Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10

роорганизм; отсутствие раздражающего токсического влияния на тка- ни при местном применении; сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровью, экссудатом, гноем) и воздухом (они не должны быть летучими); кроме того, их производство должно быть дешёвым.

ИСТОЧНИКИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.

Основные источники экзогенной инфекции — больные с гнойно-вос- палительными заболеваниями, бациллоносители, реже — животные (схема 1). От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями: контактным — при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным — из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся; имплантацыонным —

Схема 1. Экзогенное инфицирование.

Асептика и антисептика • 29

инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов и других имплантатов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.

Животные как источник хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землёй, обрывками одежды и другими предметами и вызвать специфическое воспаление.

Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции — контактный, гематогенный, лимфогенный (схема 2).

Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности. Из очага

Схема 2. Эндогенное инфицирование.

воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).

Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики — с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции — пути инфицирования — организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.

Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции — больного с гнойно-воспалительным заболеванием — необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: приём больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.

Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.

Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на две группы — химиотерапевтические средства (см. Антисептика) и химические средства для дезинфекции и стерилизации.

Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях её передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации (например, хлоргексидин, водорода пероксид и др.).

Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля.

Асептика и антисептика • 31

Йод+калия йодид содержит около 4,5% свободного йода, перед употреблением его разводят дистиллированной водой в соотношении 1:4,5. Препарат применяют для обработки операционного поля.

Повидон-йод — соединение йода с поливинилпирролидоном, содержит 0,1-1% йода. Используют для обработки рук, операционного поля.

Хлорамин Б (Chloraminum) используют в виде (1-3%) раствора для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов, помещений.

Надмуравьиная кислота в комплексе с пероксидом водорода (первомур, препарат С-4) предназначена для обработки рук перед операцией. Готовят специальный раствор (см. Подготовка рук к операции). Препарат применяют также для обработки хирургических инструментов и резиновых перчаток.

Этанол (Spiritus aethylicus) используют в виде 70% или 96% раствора для обработки рук, операционного поля, оптических инструментов, шовного материала.

Формалин (Formalinum) — раствор, содержащий 36,5—37,5% формальдегида. Применяют в виде 0,5—5% раствора для дезинфекции перчаток, инструментов, катетеров, дренажей.

Дегмицид (Degmicidum) содержит 30% дегмина (четвертичное аммониевое соединение). Применяют 1% раствор (т.е. в разведении 1:30) для обработки операционного поля и рук хирурга.

Бензалкония хлорид в виде 1% или 10% раствора применяют для стерилизации инструментов (в разведении 1:1000; экспозиция — 30 мин), резиновых перчаток, дрёнажей (в разведении 1:4000; экспозиция — 24 ч). С целью предупреждения коррозии инструментов добавляют натрия карбонат из расчёта 2 г на 1 л рабочего раствора.

Хлоргексидин выпускается в виде биглюконата (Chlorhexidini bigluconas).

Синоним — гибитан. Выпускается в виде 20% раствора. Для обработки операционного поля и дезинфекции инструментов раствор разводят 70% раствором этанола в отношении 1:40. Полученным 0,5% водно-спирто- вым раствором обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. Инструменты стерилизуют путём погружения их в раствор на 2 мин.

Из современных средств для дезинфекции и предстерилизационной подготовки используют «Аламинол» (Россия). Действующее начало составляют 5% раствор алкилдиметилбензиламоний хлорид и 8% раствор глиоксала, а также поверхностно-активное вещество, рН 3,5. Обладает широким бактерицидным действием по отношению к неспецифической гноеродной флоре, возбудителям туберкулёза, грибам, вирусам, а также моющими свойствами.

тов обстановки, санитарно-технического оборудования, белья, хирургических инструментов, эндоскопов. Концентрация средства по препарату 1—10%, препарат растворяют в воде.

Применение — протирание поверхностей или погружение предметов в дезинфицирующий раствор. Раствор применяют многократно. Контроль качества предстерилизационной подготовки проводят с использованием пробы на остаточную кровь (бензидиновой, амидопириновой пробы). Время обработки (погружение) изделий из металла, пластмасс — 60 мин при концентрации 5%, загрязнённого белья (замачивание) — 120 мин при концентрации 5%.

Дезинфицирующее средство «Кеми-сайд» (Россия). Действующие начала 1,1-бифенид — 3-3,5%, 5-хлор-2-гидроксидифенилметан — 2,6-3,2%. Спектр бактерицидного действия широкий: включает палочку туберкулёза, вирусы, грибы. Препарат разводят водой, готовят 0,5%, 1%, 2% раствор.

Применяют для дезинфекции аппаратов, приборов, санитарно-тех- нического оборудования, поверхностей стен, столов, пола. Способ обеззараживания — одноили двукратное протирание.

Дезинфицирующее средство «Лизафин-специаль» (Россия). Действующие начала: алкилдиметилбензиламмоний хлорид, глютаровый альдегид, гликосоль, спирт денатурированный.

Антимикробный спектр — бактерии, включая палочку туберкулёза, вирусы, грибы. Обладает моющим свойством.

Примененяют в концентрациях 1-5% по препарату. Используют для дезинфекции поверхностей (пола, стен), хирургических столов, мебели, предметов ухода за больными. Применяют для предстерилизационной обработки предметов из стекла, металла, пластмасс — эндоскопов, инструментов. Дезинфекцию проводят путём замачивания, протирания, погружения. Время обработки инструментов, эндоскопов при использовании 1% раствора — 60 мин, 1,5% — 30 мин, 2% — 15 мин при погружении в раствор препарата.

Борьба с микрофлорой на путях воздушного инфицирования

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты хирургического отделения, перевязочные, процедурные и др.

Успех профилактики экзогенного инфицирования у хирургических больных возможен при условии комплексного подхода на всех этапах

Асептика и антисептика • 33

пребывания больного в стационаре: приёмное отделение — хирургическое отделение — диагностические кабинеты — перевязочная — операционная.

Вся работа хирургического стационара по профилактике экзогенной инфекции начинается с разделения больных на «чистых» и «гнойных». Больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями госпитализируют в гнойные (инфекционные) хирургические отделения, которые полностью изолированы от чистых отделений. В них работает свой персонал, имеются свои перевязочные, операционные, процедурные помещения (для выполнения вливаний, инфузий, взятия крови для лабораторных исследований и т.д.). Это отделение должно находиться в отдельном помещении. При наличии лишь одного хирургического отделения в нём выделяют специальные палаты для инфицированных больных, палаты располагаются в одной его части (отсеке) с отдельной перевязочной в том же отсеке.

Вприёмном отделении, где проводятся первичный осмотр и обследование поступивших, сразу же разделяют потоки больных на «чистых» и «гнойных». В приёмном отделении выполняют санитарно-гигиеничес- кую обработку, которая предусматривает мытьё больных (гигиеническую ванну или душ) и их переодевание. При определённых условиях (педикулёз, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и дезинсекцию белья.

Вхирургическом отделении для поддержания санитарного режима проводят ежедневную влажную уборку с применением антисептических средств и 1 раз в 3 дня — влажную уборку стен (протирание влажной щёткой, тряпкой). Влажной обработке подвергают мебель отделения. Регулярное проветривание, использование кондиционеров позволяют снизить степень бактериальной обсеменённости помещений отделения. Важное значение имеет санитарный режим для персонала: душ перед началом работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Важное средство профилактики — обследование персонала на бациллоносительство (мазки из носа, глотки) и изоляция сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.

Основной путь инфицирования ран в операционной — контактный (около 90% случаев), лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путём. Каждый член хирургической бригады, несмотря на специальную подготовку к операции, стерильное операционное бельё, соблюдение режима работы, выделяет в окружающий воздух до 1500 микроорганизмов в минуту. За 1—1,5 ч работы одной хирургической бригады бактериальная загрязнённость воздуха в операционной увеличи-

34 Общая хирургия Ф Глава 2

вается на 100%. Допустимое количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха операционной перед началом работы не должно превышать 500, во время операции — 1000 при условии отсутствия в воздухе патогенных микроорганизмов. Поддерживать такой уровень удаётся с помощью специальных устройств системы вентиляции, режима работы и уборки операционной, дезинфекции воздуха и предметов.

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, хирургические отделения, перевязочные, процедурные.

Операционный блок — набор специальных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания, соединённом коридором с хирургическими отделениями, или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. Чаще имеются разделённые между собой операционные для выполнения вмешательств у «чистых» и «гнойных» больных, хотя более целесообразно предусмотреть отдельный, изолированный операционный блок при гнойных хирургических отделениях.

Операционный блок отделён от хирургических отделений специальным тамбуром — чаще это часть коридора, в которую выходят помещения операционного блока общего режима. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные зоны (схема 3).

1. Зона стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят следующие действия: в операционной — непосредственно операции; в предоперационной — подготовку рук хирурга к операции; в стерилизационной — стерилизацию инструментов, которые понадобятся в ходе операции или используются повторно.

2. В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды. Эти помещения располагаются последовательно, и персонал выходит из кабины для одевания прямо или через коридор в предоперационную. В эту же зону входят помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры, санитарный узел для персонала операционного блока.

3. Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного бло-

36 О Общая хирургия <0- Глава 1

4. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др.

Режим работы операционного блока предусматривает ограничение его посещений. В зоне стерильного режима должны находиться только участвующие в операции хирурги и их ассистенты, операционные сестры, анестезиологи и анестезисты, санитарка для текущей уборки операционной. В зону стерильного режима допускаются студенты и стажирующиеся врачи. Работники операционного блока носят специальную одежду: халаты или куртки и брюки, отличающиеся по цвету от одежды сотрудников других отделений.

Контроль за режимом стерильности операционного блока проводят периодически путём бактериологического исследования воздуха операционной, смывов со стен, потолка, аппаратов и приборов. Материалы для посева берут 1 раз в месяц; еженедельно, кроме того, выборочно делают посев с рук работников блока для контроля стерильности.

Стерильный режим в операционной достигается за счёт предупреждения занесения сюда из других помещений микроорганизмов и их распространения. Специальное устройство операционного блока, использование стерильных шлюзов перед входом в операционную, подготовка больного к операции (мытьё, смена белья, сбривание волос в области операционного поля), подготовка к операции персонала (обязательное переодевание, использование стерильного белья, надевание бахил, шапочек, масок, обработка рук) значительно ограничивают проникновение микроорганизмов в операционную.

Микроорганизмы в воздухе, на предметах очень редко находятся в изолированном виде — в основном они фиксированы на микроскопических частицах пыли. Поэтому тщательное удаление пыли, как и предупреждение проникновения её в операционную, уменьшают степень микробного загрязнения.

В операционной предусмотрены следующие виды уборки: предварительная, текущая, послеоперационная, заключительная и генеральная.

Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предварительная уборка). В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты (текущая уборка). В промежутке между операциями, когда больной вывезен из операционной, убирают бельё, салфетки, инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол и накрывают его простынёй; пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную убор-

Асептика и антисептика • 37

ку, которая включает влажную уборку с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры, пола с использованием дезинфицирующих растворов (1-3% раствора пероксида водорода с синтетическим моющим средством, раствора бензалкония хлорида и др.) и последующим включением бактерицидных ламп.

В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной. Начинают её с дезинфекции операционной: потолок, стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирующим раствором, а затем удаляют его путём протирания. После этого проводят общую влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые (УФ) лампы. Генеральная уборка может быть и внеочередной — при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией (газовой гангреной).

Для облучения воздуха и предметов, находящихся в операционной, используют напольные (передвижные), настенные, потолочные бактерицидные УФ-лампы различной мощности (рис. 1). Бактерицидные лампы, снабжённые специальными экранами, защищающими от прямого действия УФ-лучей, могут работать при наличии людей в операционной.

Кроме бактерицидных ламп, для обеззараживания воздуха в операционной могут быть использованы аэрозоли бактерицидных веществ, распы-

Рис. 1. Бактерицидные ультрафиолетовые лампы: а — потолочная; б — напольная (передвижная) типа «Маяк».