Uchebnik_obbshchaja_khirurgija.FR10
.pdf
-О' iii
ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЁРТОМУ ИЗДАНИЮ
Со времени выхода в печать третьего издания учебника прошло пять лет. За этот период произошли определённые изменения как в хирургии, так и в её преподавании в учебных заведениях, выявлены имеющиеся недостатки в предшествующих изданиях.
В изложении основного курса учебника внесены изменения, дополнения в такие разделы, как асептика и антисептика, обезболивание, кровотечение и переливание крови, хирургическая инфекция. Эти изменения и дополнения касаются в первую очередь классификаций болезней, новых препаратов, методических подходов при выполнении тех или иных врачебных действий, новых методов лечения и др.
При подготовке четвёртого издания автор стремился устранить имеющиеся недостатки, учесть замечания и пожелания рецензентов. Кроме того, направленность преподавания и перестройка его в связи с реформой высшей школы привели уже к тому, что на каждой кафедре имеется соответствующий банк тестовых заданий, значительно превышающий объём тестовых заданий, представленных в учебнике. С другой стороны, задача учебника — дать соответствующую информацию на современном уровне науки и в должном объёме, а как преподавать, как контролировать усвоение знаний — это задачи педагогики, методики обучения.
В новом издании устранены недостатки и учтены пожелания рецензентов, если последние не носили противоречивого характера и не представляли собой отражение лишь личного опыта.
В учебнике по-прежнему достаточно подробно представлен раздел хирургической инфекции, учитывая его общехирургическую значимость. В программе по хирургии ему наибольшее место отведено именно в курсе общей хирургии.
Несмотря на исправления и дополнения, в книге могут быть недостатки, и автор будет признателен преподавателям, практическим врачам, которые укажут на них, что несомненно послужит дальнейшему совершенствованию учебника.
v ^ Обшая хирургия О- •
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Улучшение подготовки медицинских кадров обусловливает необходимость совершенствования учебного процесса, коррекции существующих программ и учебных планов и соответственно создания новых пособий, в первую очередь учебников.
Хирургическая наука находится в постоянном развитии: накапливаются всё новые и новые данные, меняются традиционные представления о таких основных положениях хирургии, как асептика и антисептика, переливание крови и кровезаменителей, хирургическая инфекция, лечение ран, основы обезболивания и реанимации, пластическая хирургия и др.
Учебник создан в соответствии с новой единой программой по хирургии, а также квалификационной характеристикой по специальности «Лечебное дело», утверждёнными Минздравом РФ и Комитетом народного образования России.
Знание основных разделов общей хирургии необходимо врачу любой специальности. Являясь по существу пропедевтической хирургической дисциплиной, общая хирургия предусматривает преподавание основ клинического обследования хирургического больного. В соответствии с этим в учебнике изложены общие принципы обследования больных с основной хирургической патологией (хирургическая инфекция, травмы, заболевания сосудов, опухоли и др.). Каждый раздел учебника включает описание основных действий врача и последовательность их выполнения, что важно с точки зрения самостоятельной подготовки студента к занятиям. Пользуясь учебником и методическими разработками для самостоятельных занятий, студенты могут овладеть необходимыми знаниями и освоить практические навыки, которые потребуются в их врачебной деятельности.
Учебник соответствует объёму, времени, предусмотренному учебным планом.
Многолетний опыт преподавания общей хирургии, общение со студентами, субординаторами, выпускниками вузов, работающими в различных регионах страны и за рубежом, обмен мнениями с преподавателями других вузов, опыт создания методического руководства и «Руководства к практическим занятиям по общей хирургии» дали возможность выявить недоработки в методике преподавания, недостаточную полноту и не всегда правильное изложение некоторых вопросов хирургии в ранее изданных учебных пособиях и позволили нам взять на себя ответственность и труд по написанию данного учебника.
В первом издании учебника, безусловно, могут быть недостатки, и автор с благодарностью примет все замечания преподавателей и студентов.
( 0 4 Ш Л Ш
Введение |
|
|
1 |
Глава 1. История хирургии и организация хирургической |
|
|
|
помощи |
4 |
||
Развитие хирургии до XIX века |
4 |
||
Развитие хирургии в XIX—XX веках |
10 |
||
Развитие хирургии в России |
12 |
||
Организация хирургической помощи |
19 |
||
Глава 2. Аспетика и антисептика |
24 |
||
Источники и пути распространения инфекции в хирургии .... 28
Асептика |
30 |
Борьба с микрофлорой на путях воздушного инфицирования .... 32
Борьба с микрофлорой на этапах контактного инфицирования |
|
раны |
40 |
Стерилизация инструментов |
40 |
Этап I — предстерилизационная подготовка |
40 |
Этап II — укладка и подготовка к стерилизации |
42 |
Этап III — стерилизация |
43 |
Этап IV — хранение стерильного материала |
47 |
Стерилизация перевязочного материала, операционного белья... 47
Этап I — предстерилизационная подготовка материала |
47 |
||
Этап II — укладка и подготовка материала к стерилизации |
48 |
||
Этап III — стерилизация |
49 |
||
Этап IV — хранение стерильного материала |
50 |
||
Контроль стерильности |
50 |
||
Стерилизация аппаратов для ингаляционного наркоза |
51 |
||
Стерилизация эндоскопической аппаратуры |
52 |
||
Подготовка рук к операции |
53 |
||
Подготовка операционного поля |
55 |
||
Профилактика имплантационного инфицирования ран |
56 |
||
Госпитальная инфекция |
|
|
59 |
Проблемы ВИЧ-инфицирования в хирургии |
60 |
||
vi ^ Обшая хирургия О- •
Антисептика |
^- |
||
Механическая антисептика |
|
|
|
Физическая антисептика |
^ |
||
Химическая антисептика |
64 |
||
Способы применения химических антисептиков |
|
|
|
Биологическая антисептика |
|
|
|
Антибиотики |
|
|
|
Протеолитические ферменты |
go |
||
Ферментные препараты |
go |
||
Бактериофаги |
|
|
|
Иммунные средства |
|
|
|
Иммуностимулирующие препараты |
|
|
|
Предупреждение эндогенного инфицирования ран |
72 |
||
Глава 3. Обезболивание |
74 |
||
Основные этапы развития анестезиологии |
74 |
||
Местная анестезия |
78 |
||
Способы местной анестезии, прокаиновые блокады |
79 |
||
Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому |
79 |
||
Регионарная анестезия |
81 |
||
Проводниковая анестезия |
81 |
||
Прокаиновые блокады |
84 |
||
Внутривенная анестезия |
87 |
||
Внутрикостная анестезия |
88 |
||
Потенцирование эффекта |
89 |
||
Осложнения |
89 |
||
Спинномозговая анестезия |
90 |
||
Эпидуральная анестезия |
93 |
||
Наркоз |
94 |
||
Теории наркоза |
^ |
||
Стадии наркоза |
^ |
||
Стадия аналгезии (I) |
|
|
' |
Стадия возбуждения (И) |
96 |
||
9 ос |
|||
Хирургическая стадия (III) |
- |
||
Стадия пробуждения (IV) |
^ |
||
Подготовка больного к наркозу |
|
|
|
Внутривенный наркоз |
'-до |
||
Ингаляционный наркоз |
|
|
|
Мышечные релаксанты |
.qj |
||
Аппараты для наркоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
vii |
Ингаляционный наркоз |
|
|
|
|
|
|
|
ЮЗ |
|||||||||||||
Масочный наркоз |
|
|
|
|
|
|
|04 |
||||||||||||||
Эндотрахеальный наркоз |
|
|
|
|
|
|
|
Ю5 |
|||||||||||||
Методы контроля за проведением наркоза |
|
|
106 |
||||||||||||||||||
Критерии адекватности анестезии |
|
|
|
107 |
|||||||||||||||||
Осложнения наркоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
107 |
|||||||||||
Рвота, регургитация |
|
|
|
|
|
ЩШ |
107 |
||||||||||||||
Осложнения со стороны дыхания |
|
|
|
108 |
|||||||||||||||||
Осложнения со стороны органов кровообращения |
109 |
||||||||||||||||||||
Осложнения со стороны нервной системы |
|
|
109 |
||||||||||||||||||
Епава 4.Неотложная помощь при критических |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
состояниях организма |
|
|
|
|
|
|
111 |
||||||||||||||
Терминальные состояния |
|
|
|
|
|
|
111 |
||||||||||||||
Сердечно-лёгочная реанимация |
. |
, |
|
|
112 |
||||||||||||||||
Этап I — восстановление проходимости дыхательных путей |
112 |
||||||||||||||||||||
Этап II — ИВЛ |
|
|
|
|
|
|
115 |
||||||||||||||
Этап III — массаж сердца |
|
|
|
|
|
|
116 |
||||||||||||||
Этап IV — дифференциальная диагностика, медикаментозная |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
терапия, дефибрилляция сердца |
|
|
|
118 |
|||||||||||||||||
Шок |
|
|
|
|
|
|
|
Щ |
|
|
|
119 |
|||||||||
Факторы, предрасполагающие к развитию шока |
122 |
||||||||||||||||||||
Оценка тяжести состояния |
|
|
|
122 |
|||||||||||||||||
Травматический шок |
|
|
|
|
|
|
123 |
||||||||||||||
Геморрагический шок |
|
|
|
|
|
|
125 |
||||||||||||||
Ожоговый шок |
|
|
|
|
|
|
126 |
||||||||||||||
Анафилактический шок |
|
|
|
|
|
|
|
|
126 |
||||||||||||
Острая сосудистая недостаточность |
|
|
127 |
||||||||||||||||||
Обморок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
127 |
||||||||||
Коллапс |
|
|
|
|
|
|
128 |
||||||||||||||
Кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
128 |
||||||||||
Утопление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
128 |
|||||||||||
Электротравма, тепловой и солнечный удар |
129 |
||||||||||||||||||||
Епава 5. Кровотечение |
|
|
|
|
|
|
131 |
||||||||||||||
Классификация кровотечений |
|
|
|
131 |
|||||||||||||||||
Факторы, определяющие объём кровопотери и исход |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
кровотечений |
|
|
|
|
|
|
|
|
134 |
||||||||||||
Локализация кровотечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Острая кровопотеря |
|
|
|
|
|
|
\35 |
||||||||||||||
viii ^ Обшая хирургия О- |
• |
Восполнение кровопотери |
^ |
Наружное и внутреннее кровотечение |
j^o |
Наружное кровотечение |
|
Внутреннее кровотечение |
^ |
Кровотечение в просвет полых органов |
j ^q |
Кровотечение в замкнутые полости |
щ |
Гемоперитонеум |
щ |
Гемоторакс |
|
Гемоперикард Скопление крови в полости черепа Гемартроз
Внутритканевое кровотечение
Влияние кровопотери на организм. |
|
|
||||
Защитно-компенсаторные реакции |
144 |
|||||
Остановка кровотечения |
145 |
|||||
Методы временной остановки кровотечения |
146 |
|||||
Наложение жгута |
146 |
|||||
Пальцевое прижатие артерии |
150 |
|||||
Сгибание конечности в суставе |
151 |
|||||
Тампонада раны и наложение давящей повязки |
152 |
|||||
Прижатие сосуда в ране пальцами |
152 |
|||||
Наложение кровоостанавливающего зажима |
153 |
|||||
Временное шунтирование сосуда |
153 |
|||||
Методы окончательной остановки кровотечения |
153 |
|||||
Механические методы |
|
|
153 |
|||
Перевязка сосуда в ране |
153 |
|||||
Перевязка сосуда на протяжении |
153 |
|||||
Закручивание сосуда |
154 |
|||||
Тампонада раны |
154 |
|||||
Клипирование |
|
|
|
154 |
||
Искусственная эмболизация сосудов |
155 |
|||||
Сосудистый шов |
^55 |
|||||
Заплаты из биологического материала |
|
|
||||
Трансплантаты |
|
|
||||
Физические методы |
|
|
||||
Диатермокоагуляция |
|
|
^ |
|||
Лазер |
|
|
||||
Криохирургия |
|
|
||||
Химические и биологические методы |
|
|
||||
Вещества общего резорбтивного действия |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ix |
Вещества местного действия |
|
|
* |
|
|
|
|
|||
Комбинированные методы |
159 |
|||||||||
Вторичные кровотечения |
159 |
|||||||||
Остановка вторичного кровотечения |
160 |
|||||||||
Глава 6. Переливание крови |
163 |
|||||||||
Источники крови |
165 |
|||||||||
Механизм действия перелитой крови |
166 |
|||||||||
Основные гемотрансфузионные среды |
|
|
167 |
|||||||
Консервированная кровь |
167 |
|||||||||
Свежецитратная кровь |
|
|
|
168 |
||||||
Гепаринизированная кровь |
168 |
|||||||||
Компоненты крови |
168 |
|||||||||
Эритроцитарная масса |
168 |
|||||||||
Эритроцитарная взвесь |
169 |
|||||||||
Замороженные эритроциты |
|
|
169 |
|||||||
Тромбоцитарная масса |
169 |
|||||||||
Лейкоцитарная масса |
170 |
|||||||||
Плазма крови |
170 |
|||||||||
Сухая плазма |
171 |
|||||||||
Препараты крови |
171 |
|||||||||
Альбумин |
171 |
|||||||||
Протеин |
|
|
172 |
|||||||
Криопреципитат |
172 |
|||||||||
Протромбиновый комплекс |
172 |
|||||||||
Фибриноген |
172 |
|||||||||
Тромбин |
173 |
|||||||||
Препараты иммунологического действия |
173 |
|||||||||
Ангигенные системы крови и их роль в трансфузиологии ..173
Определение группы крови и резус-фактора |
176 |
Определение групп крови по стандартным |
|
изогемагглютинирующим сывороткам |
176 |
Определение группы крови по системе АВО с помощью |
|
моноклональных антител анти-А и анти-В |
|
(цоликлоны анти-А и анти-В) |
179 |
Определение группы крови системы АВО |
|
по стандартным отмытым эритроцитам с известной |
|
групповой принадлежностью |
180 |
Определение Rh-фактора |
181 |
х Общая хирургия Ф
Методы переливания крови |
|
182 |
||||||||||||
Прямое переливание крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Обменное переливание крови |
. |
|
|
|
j ^ |
|||||||||
Аутогемотрансфузия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Реинфузия крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Аутотрансфузия предварительно заготовленной крови |
|
|
|
igj |
||||||||||
Гемодилюция |
|
|
|
|
|
|
|
jgg |
||||||
Аутоплазмотрансфузия |
! |
187 |
||||||||||||
Основные способы переливания крови |
187 |
|||||||||||||
Внутривенное переливание крови |
|
|
|
|
|
187 |
||||||||
Внутриартериальное переливание крови |
. |
188 |
||||||||||||
Внутриаортальное переливание крови |
|
189 |
||||||||||||
Внутрикостное введение трансфузионных сред |
189 |
|||||||||||||
Основные действия врача и последовательность их |
|
|
|
|
||||||||||
выполнения при переливании крови |
|
|
|
190 |
||||||||||
Определение показаний к переливанию крови |
191 |
|||||||||||||
Определение противопоказаний для переливания крови |
191 |
|||||||||||||
Подготовка больного к переливанию крови |
192 |
|||||||||||||
Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии |
192 |
|||||||||||||
Оценка пригодности консервированной крови |
|
|
|
|
||||||||||
и её компонентов для переливания |
|
193 |
||||||||||||
Контрольное определение группы крови реципиента и донора.... 195
Проведение проб на совместимость |
195 |
||
Приготовление системы и начало трансфузии |
197 |
||
Проведение пробы на биологическую совместимость |
198 |
||
Наблюдение за переливанием крови |
200 |
||
Регистрация переливания крови |
|
|
200 |
Наблюдение за больным после гемотрансфузии |
200 |
||
Осложнения при переливании крови |
201 |
||
Глава 7. Кровезамещающие жидкости |
^08 |
||
Классификация кровезамещающих жидкостей (в зависи- |
|
|
|
мости от направленности действия) |
209 |
||
Кровезамещающие жидкости гемодинамического |
|
|
|
(противошокового) действия |
2 |
||
Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного |
^ |
||
действия |
|
|
|
Препараты для парентерального питания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^ xi |
||||
Белковые гидролизаты |
|
|
|
212 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Аминокислотные смеси |
|
|
|
213 |
|||||||||
Жировые эмульсии |
|
|
|
214 |
|||||||||
Сахара, многоатомные спирты |
|
|
|
214 |
|||||||||
Электролитные растворы |
|
|
|
215 |
|||||||||
Принципы парентерального питания |
.. |
|
216 |
||||||||||
Основные этапы и последовательность действия врача |
|
|
|
|
|
||||||||
при трансфузии кровезамещающихжидкостей |
218 |
||||||||||||
Определение показаний к переливанию |
|
|
|
218 |
|||||||||
Выявление противопоказаний для переливания |
218 |
||||||||||||
Выбор пути введения кровезаменителей |
|
|
|
218 |
|||||||||
Определение комбинаций кровезаменителей |
219 |
||||||||||||
Определение пригодности кровезамешдющих жидкостей |
219 |
||||||||||||
Техника переливания |
|
|
|
219 |
|||||||||
Проведение биологической пробы |
|
|
|
219 |
|||||||||
Определение скорости введения препарата |
|
|
|
220 |
|||||||||
Наблюдение за состоянием больного |
|
|
|
220 |
|||||||||
Регистрация переливания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
220 |
||
Побочные реакции |
|
|
|
221 |
|||||||||
Еиава 8. Хирургическая операция |
|
|
|
|
222 |
||||||||
Основные виды хирургических операций |
|
|
|
222 |
|||||||||
Классификация хирургических операций |
|
|
|
222 |
|||||||||
Этапы хирургической операции |
. |
226 |
|||||||||||
Хирургический доступ |
|
|
|
226 |
|||||||||
Хирургический приём |
|
|
|
226 |
|||||||||
Ушивание раны |
|
|
|
226 |
|||||||||
Предоперационные период |
|
|
|
|
. |
228 |
|||||||
Определение срочности операции |
|
|
|
|
|
229 |
|||||||
Оценка операционно-анестезиологического риска |
231 |
||||||||||||
Дополнительные исследования |
, |
|
232 |
||||||||||
Подготовка к операции |
|
|
|
.234 |
|||||||||
Предварительная подготовка операционного поля |
239 |
||||||||||||
Доставка больного в операционную |
|
|
|
240 |
|||||||||
Профилактика послеоперационных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
инфекционных осложнений |
|
|
|
|
|
240 |
|||||||
Послеоперационные период |
|
|
|
248 |
|||||||||
Стадии |
|
|
|
249 |
|||||||||
Катаболическая фаза |
|
|
|
249 |
|||||||||