Ответы на экзамен ОЗиЗ

в) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц:

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

2) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

5) 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

6) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Для оценки качества медицинской услуги имеются целый ряд критериев. Прежде всего - это стандарты: медицинские (ПК № 600 (краевой), 1986, 1988, 2000) и медико-экономические.

Стандарт – это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.

Медицинские стандарты различаются:

- по административно территориальному делению (международные, национальные, территориальные, локальные);

-по объектам стандартизации (структурно-организационные, профессиональные, технологические);

-по механизму использования (простые, групповые).

Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания медицинской помощи, действий врача, оказывающего медицинскую помощь, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть.

Для контроля качества медицинской помощи разработана и утверждена система экспертизы качества медицинской помощи, закрепленная ПК МЗ и ФОМС № 363/77 от 1996 г. “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в РФ”.

В приказе имеется несколько основных блоков:

1-Разделение экспертизы качества на: ведомственную и вневедомственную (страховые компании и др.).

2-Закреплены функциональные права и обязанности каждой ветви.

3-Утверждены уровни экспертизы качества и объем работы каждого уровня.

Система контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

• оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения; - расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных - коррегирующих воздействий; - контроль за реализацией управленческих решений.

Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

Виды контроля качества медицинской помощи:

Ведомственный

Вневедомственный

Субъекты ведомственного контроля качества:

• должностные лица лечебно-профилактических учреждений;

• должностные лица органов управления здравоохранением;

• врачебные комиссии;

• главные штатные и внештатные специалистами всех уровней здравоохранения.

Уровни экспертизы

Первый уровень – заведующий отделением в стационаре анализирует ежемесячно 100% «Историй болезни» выбывших больных; в поликлинике – 50% законченных случаев.

Второй уровень – заместитель главного врача по экспертизе качества медицинской помощи (председатель КЭК) проводит не менее 30-50 экспертиз ежеквартально.

Третий уровень – врачебная комиссия ЛПУ (назначается приказом главного врача в составе: главный врач, председатель ВК, экономист, врач-эксперт по специальности для анализа работы не только работников, но отделений, подразделений, кабинетов).

Четвертый уровень – врачебная комиссия при администрации города. Пятый уровень – врачебная комиссия при Администрации края (области).

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Экспертные случаи

- жалоба клиента,

- необоснованное отступление от стандарта,

- смерть клиента:

а) от острых терапевтических и хирургических заболеваний;

б) от приоритетных заболеваний в трудоспособном возрасте,

в) при неустановлении клинического диагноза, г) при расхождении клинического и патологоанатомического диагноза, д) все случаи материнской смертности, е) все случаи младенческой смертности, ж) смерть от осложнений, возникших в результате халатных и ошибочных действий медицинских работников;

- не достигнут клинический результат лечения, - коэффициент качества ниже, чем планировался, - превышение стоимости медицинской услуги, - все случаи осложнений,

- все случаи внутрибольничной инфекции, - все случаи выхода на первичную инвалидность, - повторного поступления в стационар, - нарушение медицинской этики и деонтологии, т.е. моральный ущерб, нанесенный пациенту или его родственникам.

По результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи заполняется учетная форма «Карта оценки качества медицинской помощи»

Субъекты вневедомственного контроля качества:

• Бюро лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

• - страховые медицинские организации ;

• территориальные фонды обязательного медицинского страхования ;

• страхователи

• Фонда социального страхования

• профессиональные медицинские ассоциации

• общества (ассоциации) защиты прав потребителей

Бюро лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

Внештатным экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности

Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются на уровне субъекта Российской Федерации в установленном порядке.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике медицинской деонтологии. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.

При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.

Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

Эксперт имеет право:

- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа; - участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;

- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы; - вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции; - регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов; - обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

- отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

Виды вневедомственного контроля

• предупредительный контроль

• контроль результата

• целевой контроль

- плановый контроль

Предупредительный контроль

Предупредительный контроль осуществляется Бюро лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица.

Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

Контроль результата

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

- медицинская эффективность услуги;

- экономическая ее эффективность;

- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

Целевой контроль направлен на экспертизу качества медицинской помощи оказанной в отдельном подразделении лечебно-профилактического учреждения

Плановый контроль осуществляет в обязательном порядке 1 раз в год во всех медицинских организациях независимо от территориальной, ведомственной принадлежности и формы собственности

По результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи заполняется учетная форма «Акт экспертного контроля»

Показатель качества и эффективности медицинской помощи

УКЛ=ОНДМ+ОД+ОНЛМ+ОСП УКЛ

ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий

ОД - оценка диагноза

ОНЛМ - оценка набора лечебных мероприятий

ОСП - оценка состояния пациента

Шкала оценки набора диагностических мероприятий

• Диагностическое обследование не проведено - 0

• Выполнены отдельные малоэффективные исследования - 20%

• Обследование не полное, имеются упущения влияющие на правильность и своевременность диагноза - 50%

• Обследование почти полное, имеются упущения существенно не влияющие на правильность выставленного клинического диагноза - 90%

• Обследование проведено полностью по медицинским стандартам - 100%

Шкала оценки диагноза

• Несоответствие диагноза

клинико-диагностическим данным - 0

• Диагноз поставлен, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием стадии, нарушенных функций, осложнений, что повлияло на состояние пациента - 50%

• Диагноз поставлен, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием нарушенных функций, осложнений, что не повлияло на состояние пациента - 90%

• Диагноз поставлен несвоевременно, что повлияло на состояние пациента - 50%

• Диагноз поставлен несвоевременно, но это не повлияло на состояние пациента - 90%

• Клинический диагноз поставлен своевременно, по МКБ, развернут - 100%

Шкала оценки набора лечебных мероприятий

• Лечебно - оздоровительные мероприятия не проведены - 0

• Выполнены отдельные, малоэффективные процедуры, манипуляции - 20%

• Лечебные мероприятия выполнены не полностью, несвоевременно, что повлияло на состояние пациента - 50%

• Лечебные мероприятия выполнены, имеются упущения, существенно не повлиявшие на качество лечения - 90%

• Набор лечебных мероприятий выполнен полностью - 100%

Шкала оценки состояния пациента при выписке из больницы

• Стандарт качества не достигнут, не определена тактика медицинской помощи на следующем этапе - 0

• Стандарт качества не достигнут, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации - 20%

• Стандарт качества достигнут не полностью, не определена тактика медицинской помощи на следующем этапе - 50%

• Стандарт качества достигнут не полностью, определена тактика лечения на следующий медицинский этап, даны рекомендации - 75%

• Стандарт качества достигнут, отсутствуют рекомендации по дальнейшему наблюдению - 90%

• Стандарт качества достигнут, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению - 100%.

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ И АККРЕДИТАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Нормативные документы по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности

Федеральный закон от 8 августа 2001 г. №123-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”

Настоящий закон регулирует отношения, возникающие между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности.

Основные понятия:

лицензия – специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю;

лицензиат – юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию на осуществление конкретного вида деятельности; соискатель лицензии - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление конкретного вида деятельности;

лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории РФ требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом;

лицензирование - мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, формированием документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением и возобновлением действия лицензий, аннулированием лицензий и контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий;

лицензионные требования и условия – совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности;

реестр лицензий – совокупность данных о предоставлении лицензий, переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлении и возобновлении действия лицензий, об аннулировании лицензий.

Основные принципы проведения лицензирования:

- обеспечение единства экономического пространства на территории РФ;

- установление единого перечня лицензируемых видов деятельности;

- установление единого порядка лицензирования на территории Российской Федерации;

- установление лицензионных требований и условий положениями о лицензировании конкретных видов деятельности; - гласность и открытость лицензирования; - соблюдение законности при осуществлении лицензирования.

Критерии определения лицензируемых видов деятельности

К лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой:

- нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан;

- обороне и безопасности государства;

- культурному наследию народов Российской Федерации и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием.

Действие лицензии

На каждый вид деятельности предоставляется лицензия.

Вид деятельности, на осуществление которого предоставлена лицензия, может выполняться только получившим лицензию юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.

Деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена федеральным органом исполнительной власти или органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, может осуществляться на всей территории России.

Если лицензия выдана лицензирующим органом субъекта Российской Федерации, то лицензируемая деятельность на территориях иных субъектов Российской Федерации может осуществляться при условии уведомления лицензиатом лицензирующих органов соответствующих субъектов Российской Федерации.

Срок действия лицензии

Срок действия лицензии не может быть менее чем пять лет. Срок действия лицензии по его окончании может быть продлен по заявлению лицензиата. Положениями о лицензировании конкретных видов деятельности может быть предусмотрено бессрочное действие лицензии.

Приостановление действия лицензии и аннулирование лицензии

Лицензирующие органы вправе приостанавливать действие лицензии в случае выявления неоднократных нарушений или грубого нарушения лицензиатом лицензионных требований и условий. Лицензирующий орган обязан установить срок устранения лицензиатом нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Указанный срок не может превышать 6 месяцев.

Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензирующий орган об устранении им нарушений, повлекших приостановление действия лицензии. После этого лицензирующий орган принимает решение о возобновлении действия лицензии и сообщает об этом в письменной форме лицензиату в течение трех дней после получения уведомления и проверки устранения лицензиатом нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Плата за возобновление действия лицензии не взимается. Срок действия лицензии на время приостановления её действия не продляется.

Лицензия теряет юридическую силу в случае ликвидации юридического лица или прекращения его деятельности в результате реорганизации либо прекращения действия свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя.

Кроме того, лицензия может быть аннулирована в случае неуплаты лицензиатом в течение трех месяцев лицензионного сбора. Или по решению суда на основании заявления лицензирующего органа в случае, когда нарушение лицензиатом лицензионных требований и условий повлекло за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровья граждан, обороне и безопасности государства, культурному наследию народов России.

Лицензионные сборы

За рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии взимается лицензионный сбор в размере 300 рублей.

За предоставление лицензии взимается лицензионный сбор в размере 1000 рублей. Данные суммы зачисляются в соответствующие бюджеты.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ правительства Российской Федерации от 4 июля 2002 г. №499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»

Настоящее положение определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.

Медицинская деятельность включает выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) медицинской помощи по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях.

Лицензионные требования и условия

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений;

б) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения, включая оборудование инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению МЗ РФ;

в) наличие и содержание в трудоспособном состоянии средств противопожарной защиты, противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара;

г) наличие в штате работников (врачей, среднего медперсонала и т.д.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 5 лет – для юридического лица;

д) наличие высшего или среднего медицинского образования, дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и услуг; и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет – для индивидуального предпринимателя;

е) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.

Для получения лицензии соискатель лицензии представляет соответствующие документы. За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Срок действия лицензии на осуществление медицинской деятельности – 5 лет. В случае утраты лицензии лицензиат имеет право на получение её дубликата.

В настоящее время все разрешенные к применению новые методы лечения диагностики и профилактики, а также организационные формы работы вошли в Государственный реестр медицинских технологий, который является официальным документом МЗ РФ и представляет собой перечень методик с указанием названия, краткого содержания, организации-разработчика и регистрационного номера.

АККРЕДИТАЦИЯ

Аккредитация – процедура, по результатам которой аккредитующий орган выдает аттестат аккредитации, удостоверяющий, что субъект является компетентным выполнять конкретные работы по оценке соответствия установленным требованиям качества и безопасности продукции, производственных процессов, услуг и других объектов.

Цели аккредитации:

- обеспечение доверия потребителей к деятельности по подтверждению соответствия продукции, услуг и других объектов установленным требованиям;

- создание условия для взаимного признания результатов деятельности аккредитованных субъектов на национальном и международном уровне

Принципы аккредитации

- добровольность, т.е. аккредитация осуществляется в отношении субъектов добровольно изъявивших желание получить оценку своей компетентности в определенной области, подавших в установленном порядке письменную заявку об этом в аккредитующий орган и добровольно пожелавших следовать установленным правилам.

Компетентность. Компетентность при проведении аккредитации обеспечивается соответствующим подбором кадров, системой подготовки экспертов, участвующих в этом процессе и привлечением, при необходимости, специалистов по отдельным областям знаний.

Независимость. Независимость обеспечивается участием в работах по аккредитации организаций и экспертов по аккредитации, свободных от любого коммерческого, финансового или другого воздействия, которое может оказать влияние на принимаемые решения.