55) Болезни шейки матки.

Цервикальная эктопия. Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и церви-кальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпителием. В результате смещения (эктопии) границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием книзу в области эктоцервикса вокруг наружного зева обнаруживается участок ярко красного цвета, окруженный бледно-розовой слизистой. Участок легко кровоточит.Такие изменения называют цервикальной эктопией (эрозия, псевдоэрозия, эндоцервикоз). В пределах Алтайского края среди морфологов «прижился» термин эндоцервикоз. Цервикальная эктопия чаще наблюдается у женщин детородного возраста.

М и к р о с к о п и ч е с к а я картина. Поверхность эндоцервикоза может быть покрыта ровным пластом однорядного цилиндрического эпителия или сосочковыми выростами. Железы, расположенные в пределах эндоцервикоза, имеют такую же выстилку. Межуточная ткань рыхлая, богата сосудами и клетками (лимфоциты, лейкоциты). В процессе заживления эндоцервикоза происходит замена однослойного эпителия на многослойный. Область замены называют зоной трансформации. В этой зоне могут возникать предраковые изменения и рак.

Воспалительные заболевания шейки матки (цервициты) вызываются разнообразными возбудителями: хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.

Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шей­ки, наличием гнойных выделений. Микроскопически - инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек и полнокровие, дистрофия и некроз эпителиоцитов с формированием истинных эрозий. Эрозии заживают, развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани с примесью плазма­тических клеток. Инфильтрат распространяется на эпителиальный слой. В эпителии - признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма.

Полип эндоцервикса образуется вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса. Микроскопически представлен рыхлой миксоматозной стромой и эндоцервикальными железами. Поверхность полипа покрыта однорядным цилиндрическим эпителием. В строме полипа – нередко воспалительная инфильтрация.

Рак шейки матки - частая локализация. Ему предшествуют диспластические изменения.

Дисплазия эпителия характеризуется появлением клеток с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексности. В зависимости от распространенности поражения выделяют три степени дисплазии. При слабой дисплазии поражение затрагивает нижнюю треть толщи эпителия, при умеренной дисплазии поражены нижние 2/3 эпителия, при тяжелой дисплазии поражение распространяется на верхнюю треть эпителия. При поражении всей толщи эпителия диагностируется карцинома in situ. В настоящее время их обозначают термином цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN).

CIN1 и CIN2 соответствуют слабой и умеренной дисплазии, в понятие CIN3 включены тяжелая дисплазия и карцинома in situ. Эти два процесса объединены потому, что тактика лечения больных одинакова.

В развитии дисплазии и рака большое значение придается инфекционным заболеваниям, главным образом, папилломавирусной инфекции.

Выделяют эндо-, экзофитную, смешанную и язвенно-инфильтративную формы роста опухоли. Опухоль быстро прорастает окружающую клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые приводят к развитию сеп­тических осложнений.

Микроскопически чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака, может развиться аденокарцинома и другие виды рака.

Метастазирует лимфогенно и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Болезни тела матки (железистая гиперплазия и полипы эндометрия, эндометриоз, рак тела матки, доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия). Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы. В нем выделяют два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой располагается на миометрии, мало изменяется. Функциональный слой ежедневно подвергается изменениям.

Гиперплазия эндометрия. возникает в условиях преобладания эстрогенов. Основным методом определения является морфологический - исследование соскобов эндометрия.

Различают простую и атипическую гиперплазию эндометрия.

Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием в слизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы и величины, неравномерно распределенных в строме. Наблюдается кистозное расширение желез. Эпителий желез с признаками пролиферации. Строма плотная или отечная.

Аатипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием ветвящихся желез, выстланных многорядным эпителием, образующим сосочковые выросты. Железы расположены близко друг к другу ("спинка к спинке"). Ядра разной величины и формы, с неравномерным распределением хроматина. Видны многочисленные митозы, в том числе патологические. Строма скудная.

Полип тела матки – локальное, экзофитно растущее, доброкачественное железистое образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Наиболее частая локализация полипов – дно тела матки иустье маточных труб. В большинстве случаев полипы имеют размеры до 1 см и являются одиночными. Форма полипов – шаровидная, грушевидная, цилиндрическая. Полипы имеют ножку. Ножка образована толстостенными сосудами базального слоя, пучками фиброзной и гладкомышечной ткани. Микроскопически железы полипа различной формы и величины, располагаются беспорядочно. Эпителий желез - пролиферирующий, нефункционирующий или атрофичный. Строма полипа может быть клеточной, с малым количеством коллагеновых волокон (железистый полип), или грубой, плотной, богатой коллагеновыми волокнами (железисто – фиброзный полип).

Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия.

По локализации выделяют два основных вари­анта эндометриоза: внутренний эндометриоз (аденомиоз) и наруж­ный.

Аденомиоз. В нормальной матке эндометрий четко отграничен от миометрия. При аденомиозе фрагменты эндометрия обнаруживаются в толще миометрия.

Поражение может быть диффузным и очаговым.

Макроскопически стенка матки имеет ячеистое строение с образованием синюшных "глазков" или ходов, из которых выделя­ется кровь.

Микроскопически в миометрии обнаруживаются эндометриаль­ные железы, окруженные стромой. Очаги аденоми­оза могут подвергаться циклическим превращениям, развиваться гиперпластические изменения.

Внематочный эндометриоз характеризуется наличием фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. Наиболее частой локализацией являются яичники. Очаги эндометриоза имеют вид мелких красных пятен на поверхности и в толще яичников или кистозных образований (эндометриоидные кисты). Эндометриоидные кисты имеют геморрагическое содержимое, внутренняя поверхность их коричневого цвета из-за накопления гемосидерина("шоколадные" кисты). Кроме яичников эндометриоз бывает в брюшине, кишечнике, мочевыводящих путях, легких, в пупке, в рубцах после лапаротомий.

Рак тела матки. Заболеваемость возрастает в пременопаузе, ему предшествуют гиперпластические процессы в эндометрии.

Обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже - диффузно поражает весь эндомет­рий и прорастает толщу миометрия. Частая гистологичес­кая форма - аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Метастазы вначале лимфогенные, затем гематогенные и имплантационные.

Лейомиома матки. Лейомиома матки - это доброкачест­венная опухоль из гладкомышечной ткани. Обычно встречается у женщин старше 35 лет.

Макроскопически - определяются единичные или множественные узлы округлой формы, четко отграниченные от остальной ткани миометрия, на разрезе серовато-белые, волокнистого строения, разного размера. В зависимости от отношения к слоям матки выделяют субмукозные, субсерозные и интрамуральные лейомиомы.

Субмукозные лейомиомы являются источником маточных кровотечений. Узлы в области внутреннего зева вызывают сокращения матки, что может привести к выходу опухоли во влагалище. Такие опухоли называют рождающимися. Они быстро подвергаются некрозу и инфицированию.

Субсерозные лейомиомы связаны с телом матки широким основанием, могут иметь тонкую ножку, тогда они подвижны. Ножка часто подвергается перекруту, что приводит к некротическим изменениям.

Микроскопически лейомиома представлена пучками гладкомышечных клеток, между которыми расположены соединительнотканные прослойки. Опухоли с преобладанием фиброзной ткани называют фибромиомой.

В лейомиомах часто развиваются вторичные изменения: гиалиноз, кальциноз, некроз и кровоизлияния, кистозные изменения.

Лейомиосаркома - злокачественная опу­холь из гладкомышечных клеток. Растет интрамурального или экзофитно в полость матки. Узел одиночный, мягкой консистенции, с нечеткими границами, очагами некроза и кровоизлияниями.

Микроскопически представлена пучками гладкомышечных клеток с гиперхромными ядрами разной величины и формы. Характерна повышенная митотическая активность. Опухоль дает гематогенные

метастазы, часто рецидивирует.