Отличительные признаки I и II тонов

Признаки тонов	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	верхушка сердца	основание
Отношение к паузам в работе сердца	следует после большой паузы	после малой паузы
Продолжительность	0.09 – 0.12 сек (более продолжительный и низкий)	0.05 – 0.07 сек
Взаимосвязь с верхушечным толчком	совпадает с пульсацией на лучевой сонной артерии	не совпадает

Тоны могут меняться в отношении силы, тембра, ритма и частоты

• По силе:

• усиление обоих тонов;

• ослабление обоих тонов.

Сила Iтона зависит от:

• способности клапанов к колебательным движениям;

• скорости сокращения желудочков;

• наполнения желудочков.

По силе Iтон может быть:

• усилен;

• ослаблен.

Факторами, изменяющими звучность IIтона являются:

• давление в большом и малом кругах кровообращения;

• изменение структуры полулунных клапанов.

Может наблюдаться усиление и ослабление IIтона.

Усиление (акцент) IIтона может быть над:

• аортой;

• легочной артерией.

Ослабление IIтона может выслушиваться над:

• аортой;

• легочной артерией.

• По тембру тонов - приобретение одним или обоими тонами какого-либо музыкального оттенка.

По тембру выделяют:

• бархатный тон Дмитренко;

• хлопающий I тон;

• низкие тоны;

• пушечный тон Стражеско;

• металлический I тон;

• металлический IIтон;

• металлический IиIIтоны.

• Частота тонов:

По частоте различают:

• нормокардию;

• тахикардию;

• брадикардию.

• Ритм тонов:

Определяется правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, а также правильным чередованием самих сердечных циклов.

При нарушении чередования может возникать:

• маятникообразный ритм (эмбриокардия);

• кроличий ритм (киниклокардия).

Тоны могут быть аритмичны:

• мерцательная аритмия;

• экстрасистолия.

• Изменение числа тонов сердца:

Может выслушиваться трех- или четырехчленный ритм. Это обусловлено либо раздвоением, расщеплением тонов, либо появлением новых, дополнительных звуков.

Раздвоение и расщепление отличается друг от друга промежутком времени.

Причины раздвоения тонов:

• запаздывание возбуждения одного из желудочков при нарушении

проведения импульса;

• в результате повышенной гемодинамической нагрузки одного из

желудочков.

Раздвоение Iтона может быть:

• физиологическим;

• патологическим;

• парадоксальным.

Физиологическое раздвоение:

• нестабильно, чаще на вдох;

• выслушивается на локальном участке;

• отчетливее в положении стоя;

• усиливается после физиологической нагрузки.

Патологическое раздвоение характеризуется:

• стабильностью;

• не зависит от фазы дыхания;

• выслушивается на большей плоскости, максимально на верхушке.

Раздвоение IIтона (на основании сердца) может быть:

• физиологическим;

• патологическим;

• парадоксальным.

Физиологическое раздвоение характеризуется:

• нестабильностью;

• лучше выслушивается на вдохе;

• исчезает на выдохе.

Патологическое раздвоение характеризуется:

• стабильностью;

• не зависит от фазы дыхания.

Парадоксальное раздвоение IIтона встречается при удлинении систолы левого

желудочка. Это приводит к тому, что пульмональный компонент предшествует аортальному.

Увеличение числа тонов может быть обусловлено появлением новых дополнительныхтонов.

В зависимости от периода их возникновения дополнительные тоны делят на:

• систолические;

• диастолические.

К дополнительным тонам в систоле относятся:

• систолический щелчок (интратон). Связан с выворачиванием створок

митрального клапана в полость предсердия при дефектах сухожильных нитей, створок, дисфункциями папиллярных мышц;

• систолический экстратон – при плеврокардиальных сращениях;

• тон растяжения аорты или легочной артерии.

К дополнительным тонам в диастоле относятся:

• тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе

выслушивается «ритм перепела»;

• патологический IIIтон.IIIтон считается патологическим, если он

регистрируется у лиц старше 35-40 лет. Причины возникновения: снижение сократительной способности миокарда, потери им тонуса, при увеличении притока крови к желудочкам.

От этого трехчленного ритма следует отличать ритм галопа.

Ритм галопа– трехчленный ритм, состоящий из 3-х отдельных тонов, одинаковой интенсивности и продолжительности звука и через одинаковые промежутки времени с частотой сердечных сокращений от 95 до 120 в минуту. Это протодиастолический ритм галопа. Он может быть: левожелудочковый, правожелудочковый.

Патологический IV тон

Причины:

- удлинение предсердно-желудочковой проводимости;

- наличие гипертрофии предсердия;

- снижение тонуса сердечной мышцы.

Этот трехчленный ритм с патологическим IVтоном - пресистолический ритм галопа.

Протодиастолический экстратон (перикардиальный тон)

Причины:

- вибрация сращений в перикарде при поступлении крови из предсердий.

Тема: Методика и техника аускультации сердца. Понятие о шумах сердца и сосудов. Диагностическое значение выявленных изменений. Измерение артериального давления.

При аускультации сердца, кроме тонов можно выслушать шумы.

Все шумы делятся на 3 группы:

1. внутрисердечные;

2. внесердечные;

3. сосудистые.

Внутрисердечные шумы делятся на:

• органические (вследствие органических изменений клапанов и подклапанных структур);

• функциональные – обусловлены ускорением движения крови через анатомически неизменённые отверстия или снижением вязкости крови.

Механизм возникновения сердечных шумов:

• Прохождение крови через более узкий просвет, чем в норме.

Это может наблюдаться:

• при поражении клапанов, приводящих к сужению отверстий или неполному смыканию клапанов;

• при появлении дополнительных отверстий;

• аномалии развития клапанов и подклапанных структур.

Эти патологические процессы приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики в систоле или диастоле, поэтому шум может быть:

• систолический;

• диастолический.

Выделяют 3 вида диастолического шума:

• протодиастолический;

• мезодиастолический;

• пресистолический.

По механизму нарушений гемодинамики выделяют шумы:

• стенотические;

• регургитационные.

Механизм стенотического шума:

• Прохождение крови из широкого отдела сердца через суженное отверстие в другой широкий отдел приводит к образованию высокого градиента давления, завихрению струи крови у выхода из узкого отверстия.

Возникший шум может быть:

• систолическим (шум изгнания);

• диастолическим (шум наполнения).

Регургитационные шумывозникают при недостаточности клапанов. Кровь просачивается в обратном направлении.

Механизм возникновения:

• прохождение крови через узкое отверстие из одного отдела сердца в другой или из крупного сосуда в сердце.

В зависимости от фазы сердечной деятельности регургитационные шумы делят на:

• систолические;

• диастолические.

При аускультации необходимо определить:

1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности:

- систолический;

- диастолический.

2. Сила или громкость шума – это субъективное ощущение их интенсивности. Могут быть:

- тихие;

- громкие.

По характеру изменения громкости шумы могут быть:

- убывающие;

- нарастающие.

Причина убывающих шумов – изменение градиента давления (падение его в

результате тока крови).

Нарастающий шум – только пресистолический шум при митральном стенозе -

систола предсердий повышает скорость тока крови.

3. Тембр шума.

Различают:

- мягкий;

- дующий;

- свистящий;

- пилящий;

- шум паровоза;

- грубый, скребущий.

4. Место наилучшего выслушивания шума.

Лучше выслушиваются в условных точках, выслушивание тех клапанов, в области которых они образовались.

5. Точки проведения шума определяются рядом факторов:

- лучше проводятся по току крови;

- систолические шумы лучше проводятся, чем диастолические.

6. Положение больного при выслушивании шумов.

Лучше выслушиваются в том положении, в котором больше скорости кровотока.

Неорганические функциональные шумы:

Основные причины и механизмы появления функциональных шумов:

• онтогенетические – обусловлены диссоциацией в темпе роста различных отделов сердца;

• нейроэндокринные расстройства (дисфункция ВНС);

• реологические – снижение вязкости крови, ускорение кровотока;

• миокардиальные – нарушение тонуса и структуры миокарда.

Отличия функциональных шумов от органических:

• функциональные шумы чаще систолические;

• чаще определяются над легочной артерией, реже над верхушкой;

• лабильны при физической нагрузке, перемене положения тела; при глубоком выдохе – усиливаются, при глубоком вдохе – либо ослабевают, либо вовсе исчезают;

• нет зоны проведения;

• не сопровождаются другими признаками поражения клапанов;

• мягкие, дующие, короткие;

• после физической нагрузки возрастают, при введении атропина или адреналина уменьшаются или исчезают;

• не связаны с первым тоном и не замещают его.

Внесердечные шумы:

Шум трения перикарда – возникает, когда поверхность листков перикарда

становится шероховатой.

Отличия от внутрисердечных шумов:

• может не совпадать с систолой и диастолой;

• не постоянный;

• не совпадает с местами наилучшего выслушивания клапанов, а лучше в области абсолютной тупости сердца;

• не проводится;

• изменчив;

• усиливается при наклоне вперёд и при надавливании стетоскопом.

Плевроперикардиальный шум – возникает при воспалении плевры,

прилегающей к сердцу.

Отличия от шума трения перикарда:

• усиливается на вдохе;

• локализован.

Кардиопульмональный шум:

В связи с уменьшением объёма сердца во время систолы воздух проникает

в лёгкие, которые примыкают к сердцу, и образуется шум.

Отличия от внутрисердечных шумов:

• не имеет фиксированных точек аускультации;

• при надавливании стетоскопом исчезает;

• при задержке дыхания на высоте вдоха и выдоха исчезает;

• слышен в систолу и в диастолу;

• усиливается при физических нагрузках.

Сосудистые шумы:

Различают шумы:

• органические;

• функциональные.

Причины органических - сужение или расширение артерий на ограниченном

участке.

Причины функциональных шумов:

• ускорение тока крови;

• нарушение реологических свойств крови.

К ним относятся шумы:

• родничковый;

• маточный или плацентарный;

• шум волчка.

Артериальное давление (АД):

Давление в артериальной системе ритмически колеблется, достигая наиболее

высокого уровня в период систолы, и снижаясь в момент диастолы.

Величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (ударному объёму) и периферическому сопротивлению.

Различают систолическое и диастолическое АД. Разница между систолическим и диастолическим называется пульсовым АД.

При определении нормы АД, различают:

• обычное или случайное АД – давление, которое устанавливается у человека в течение дня в реальных условиях жизни;

• базальное АД – давление в условиях основного обмена, т.е. после ночного сна до приёма пищи и лекарств.

Величина базального АД ниже обычного.

Выделяют АД:

• оптимальное – ниже 120/80 мм. рт. ст.

• нормальное – ниже 130/85 мм. рт. ст.

• высокое нормальное систолическое АД – 130-139, диастолическое АД – 85-89 мм. рт.ст.

АД измеряют прямым и непрямым способом.

Основным методом является аускультативный метод определения АД с помощью

тонометра, разработанный Н.С. Коротковым.

При измерении АД необходимо соблюдать определенные правила.

Тема: Методы инструментального исследования органов кровообращения.

Электрокардиография (ЭКГ), понятие о суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Функциональные нагрузочные тесты. Общие представления об эхокардиографии (ЭхоКГ), стресс – ЭхоКГ, рентгенологических методах диагностики заболеваний сердечно–сосудистой системы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиография – один из ведущих методов инструментального исследования сердечно – сосудистой системы.

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическую запись биопотенциалов миокарда.

Методика регистрации ЭКГ:

Запись ЭКГ осуществляется с помощью электрокардиографа. Электрические потенциалы, возникающие в сердце, воспринимаются электродами, усиливаются и приводят в действие гальванометр. Изменения магнитного поля передаются на регистрирующее устройство и фиксируются на электрокардиографическую ленту, которая движется со скоростью 25 или 50 мм/с.

Биоэлектрические потенциалы сердца снимаются металлическими электродами, накладываемыми на различные участки тела исследуемого человека с использованием 12 отведений:

• стандартные отведения(или отведения Эйнтховена):

Iотведение: левое предплечье (+) – правое предплечье (-);

IIотведение: левая голень (+) – правое предплечье (-);

IIIотведение: левая голень (+) – левое предплечье (-);

• однополюсные отведения от конечностей:

aVR– активный электрод на правой руке;

aVL– активный электрод на левой руке;

aVF– активный электрод на левой ноге.

Однополюсные отведения от конечностей находятся в определённом соотношении со стандартными:

aVR– перевёрнутоеIIотведение

aVL–Iотведение

aVF–IIIотведение

• однополюсные грудные отведения (V1–V6) :

Электрод от (+) полюса устанавливают на следующие точки:

V1– вIVм/р, у правого края грудины;

V2– вIVм/р, у левого края грудины;

V3– посередине, между точкамиV2иV4;

V4– вVм/р, по левой срединноключичной линии;

V5– вVм/р, по левой передне – подмышечной линии;

V6– вVм/р, по левой средне – подмышечной линии.

К отрицательному полюсу аппарата подводится объединённый электрод Вильсона, объединяющий потенциалы от правого и левого предплечий и левой голени. В некоторых случаях целесообразно регистрировать V7,V8,V9, когда активный электрод расположен на уровне отведенияV4соответственно по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям.

Элементы и параметры ЭКГ:

На нормальной ЭКГ имеется ряд зубцов и интервалов между ними. Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ) (1 мВ = 1 см). Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах (при скорости движения ленты 50 мм в 1 мин – 1 мм соответствует 0,02 с). ЭКГ оценивают по тому отведению, где параметры зубцов и интервалов имеют наибольшую величину (чаще IIотведение). На ЭКГ выделяют интервалPQ(от начала зубцаPдо начала зубцаQ) и желудочковый комплекс (от начала зубцаQдо конца зубцаT).

Зубцы Q,R,S– отражают фазу деполяризации (возбуждение) желудочков, зубец Т – фазу реполяризации желудочков.

Зубец P– отражает возбуждение предсердий. Первая его половина – возбуждение правого предсердия, вторая – левого. Амплитуда зубцаP= 1,5 – 2,5 мм, а продолжительность = 0,10 с. В норме зубецPчаще положителен, кромеaVR, иногда двухфазный или отрицательный в отведенияхIII,aVL,V1.

Зубец Q– отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. В норме зубецQможет быть глубоким вaVR, может отсутствовать во всех 3-х отведениях, его амплитуда составляет не более 1/4 зубцаR, а продолжительность не более 0,03 с. При отклонении электрической оси сердца влево зубецQможет быть глубоким.

Зубец R– характеризует возбуждение основной массы миокарда желудочков, высота его от 5 до 25 мм.

Зубец S– характеризует возбуждение задне - верхних отделов желудочков и перегородки. Его амплитуда, как и амплитуда зубцаR, зависит от положения электрической оси сердца. Наибольшая его величина не должна превышать 25 мм.

Зубец T– отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. В норме он положителен во всех отведениях, кромеaVR, где он всегда отрицателен. Амплитуда зубцаTв норме составляет 1/8 – 2/3 амплитуды зубцаR, ширина – от 0,10 до 0,25 с.

Зубец U– выявляется не всегда. В норме он следует спустя 0,02 – 0,04 с после зубцаT. Происхождение его до конца не выяснено, но считают, что он отражает последовую реполяризацию волокон проводящей системы сердца. Его амплитуда не превышает 25 мм, а ширина – 0,25 с.

Интервал PQ– от начала зубцаPдо начала зубцаQ, отражает время проведения импульса через предсердия, атривентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ветви, зависит от частоты сердечного ритма. В норме его длительность 0,12 – 0,20 с.

Интервал QT– от начала зубцаQдо конца зубцаT. Соответствует электрической систоле желудочков. Продолжительность зависит от ЧСС.

Сегмент ST– это отрезок от концаQRSдо началаT. Он соответствует периоду угасания возбуждения желудочков и началу медленной деполяризации. В нормеSTрасположен на изолинии, но иногда может смещаться вверх не более 2 мм в правых грудных отведениях. В левых грудных отведениях сегментSTможет смещаться вниз не более чем на 1 мм.

Интервал TP– от конца зубцаTдо начала зубцаP. Соответствует состоянию покоя миокарда. Совпадает с изоэлектрической линией.

ЭКГ диагностика гипертрофии отделов сердца:

• Гипертрофия левого предсердия ( P. Mitrale )

Характерными признаками являются: расширение зубца Pболее 0,11 с, его расщепление и

увеличение амплитуды в отведениях I,II,aVR,aVL.

В этих отведениях он имеет двугорбую форму. В правых грудных отведениях отмечается

широкая и глубокая вторая отрицательная фаза зубца P.

• Гипертрофия правого предсердия ( P. Pulmonale )

Основным признаком является увеличение амплитуды зубца Pболее 2,5 мм в отведениях

II,IIIиaVF, его остроконечная форма. В правых грудных отведениях зубецP

заострённый, положительный.

• Гипертрофия левого желудочка

Электрическая ось отклонена влево R1>R2>R3.

Амплитуда зубца Rв отведенииaVLболее 11 мм.

Высота зубца Rв отведенияхV5илиV6более 26 мм.

Суммарная амплитуда зубца Rв отведенияхV5илиV6и зубцаRв отведенияхV1илиV2более 35мм.

Часто нарушается процесс реполяризации желудочков, что характеризуется смещением STвниз от изоэлектрической линии, или отрицательным зубцомTвV5,V6.

• Гипертрофия правого желудочка

Электрическая ось отклонена вправо R3>R2>R1. высокие зубцыRв отведенииV1> 7мм, зубцыSв отведенииV1> 2 мм. ЗубецSвV5илиV6 > 2 мм.

Порядок оформления и схема расшифровки ЭКГ:

1. Ф. И. О.

2. Возраст.

3. Дата исследования.

4. Наименование аппарата.

5. Записана в условиях: покоя, после физической нагрузки и т.д.

6. Клинический диагноз.

7. Контрольный милливольт.

Определяется подсчётом его высоты в мм (1 мВ = 10 мм).

8. Число предсердных зубцов в минуту.

Измеряют расстояние (в мм) от зубца Р до Р (х) и умножают на 0,02 (скорость движения ленты 50 мм/с; в 1 мм – 0,02 с), затем 60 секунд (1 минута) разделить на расстояние Р–Р(х) в секундах. [ 60 с : (0,02 * Р–Р(х) мм)] = число предсердных комплексов в минуту.

9. Число сердечных сокращений (ЧСС) определяется по формуле: [60 с : (0,02* R–Rмм)], где 60 – число секунд в минуту;R–R– длительность интервала, выраженная в секундах; 0,02 – скорость движения ленты 50 мм/с;1 мм = 0,02 с. В норме ЧСС – от 60 до 90, более 90 в минуту – тахикардия, менее 60 – брадикардия.

10. Ритм. В норме ритм – синусовый. На ЭКГ он характеризуется тем, что зубцы Р имеют одинаковую форму, располагаются на одинаковом расстоянии перед каждым комплексом QRS;I,II,aVL,V1-V6 отведениях Р – положительный, а в aVR– отрицательный, вIIIиV1 - двухфазный.

11. Продолжительность в секундах PQ,QRS,QT.

12. Характеристика зубцов и интервалов P,QRS,ST,T.

13. Положение электрической оси (ЭОС):

• При нормальном положении ЭОС – RII>RI>RIII.

• При отклонении ЭОС влево – RI>RII>RIII.

• При отклонении ЭОС вправо – RIII>RII>RI.

ХОЛТЕРОВСКОЕ (СУТОЧНОЕ) МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ

Это метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных.

Показания:

• при жалобах, позволяющих предположить стенокардию или её эквиваленты;

• жалобы на перебои в работе сердца или сердцебиения, не выявляющиеся при обычной регистрации ЭКГ;

• больным со стенокардией (оценка состояния, особенности течения, контроль терапии);

• у больных с ИБС для выявления бессимптомно протекающих аритмий;

• при наличии приступов резкой слабости, обмороков, головокружений неясного генеза (для подтверждения их аритмической природы);

• у больных с нарушениями ритма, таких как экстрасистолия, дисфункция синусового узла (для уточнения характера аритмий, их количества, оценки эффективности лечения);

• у больных с искусственным водителем ритма (с целью контроля за его функционированием);

• для оценки адекватности антиаритмической и антиангинальной терапии уровню естественной физической активности пациента;

• у лиц, работа которых связана с пребыванием в экстремальных условиях или с возникновением стрессов.

Противопоказания:

1. абсолютных противопоказаний нет;

2. относительные противопоказания:

• резко выраженные аллергические реакции и кожные заболевания, препятствующие наложению электродов или фиксации их полосками лейкопластыря;

• низкая амплитуда комплекса QRS(менее 0,3 мВ) и высокий зубецT, превышающий амплитуду зубцаRв “мониторных” отведениях;

• постоянная форма мерцательной аритмии (у больных без ИБС).

Для проведения суточного мониторирования необходимо записывающее устройство. В настоящее время известны три типа холтеровских кардиорегистраторов:

1. на магнитной ленте;

2. микропроцессорный;

3. с электронной памятью на флеш – карте.

Также необходим комплект электродов, элементы питания и анализирующее устройство – стационарный прибор, воспроизводящий ЭКГ и обеспечивающий её просмотр и анализ врачом.

Больные ведут дневник мониторного наблюдения.

В большинстве отечественных и зарубежных систем производится анализ и запись двух модифицированных грудных отведений ЭКГ (на грудную клетку накладывают 5 электродов), имитирующих стандартные грудные отведения.

Анализ результатов:

1. Частота сердечных сокращений (ЧСС).

Учитывается динамика ЧСС в течении суток.

2. Динамика сегмента ST.

Сегмент начинается в точке пересечения восходящего колена зубца Sс сегментомST. Эта точка называетсяточкой сочленения – j ( junction ).Величина смещенияSTизмеряется относительно изоэлектрической линии. Речь о возможной патологической динамике сегмента ведут в том случае, если точкаjсместилась от исходного состояния не меньше чем на 0,1mV(1 мм).

Направление смещения сегмента ST может быть:

• горизонтальным;

• косонисходящим;

• косовосходящим.

Важное значение имеет точка ишемии – J ( ischemia )– на сегментеSTотстаёт отjна 0,08с. Именно диагностические сдвиги точкиJотносительно изолинии в процессе функциональных и нагрузочных проб позволяют судить об ишемическом или другом характере смещенияST. Расстояние от изолинии до точкиJ– главный результирующий показатель функциональной пробы. При его значениях 1 мм и более вероятность

ишемии миокарда является наибольшей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Нагрузочные пробы применяются в следующих целях:

• для раннего выявления сердечно – сосудистой патологии, в первую очередь ИБС при массовых обследованиях населения;

• для дифференциальной диагностики ИБС;

• для выявления индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и определения ФК при стенокардии напряжения;

• для выявления и идентификации нарушений ритма сердца;

• для выявления лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

• для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы.

В зависимости от цели исследования применяют постоянную, быстровозрастающую и ступенеобразно возрастающую нагрузку. Для этого используют: велоэргометры, тредмилы и специальные ступеньки.

Чрезпищеводная ЭКС

Проба основана на выявлении электрокардиографических признаков ишемии миокарда, возникающей в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений, что может привести к несоответствию между потребностью в кислороде и его доставкой. В этом случае при проведении чрезпищеводной ЭКС, в отличии от проб с физической нагрузкой, АД, как правило, существенно не меняется.

Проба считается положительной при возникновении девиации сегмента STна 0,1 мВ и более горизонтального и косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точкиJв первом постстимуляционном (и последующих) желудочковом комплексе. Появление во время стимуляции снижения сегментаSTисчезающего уже в первом постстимуляционном желудочковом комплексе ЭКГ, не следует рассматривать как положительный ответ на пробу, поскольку при этом значительно снижается её специфичность без существенного увеличения чувствительности.

Велоэргометрическая проба (ВЭП)

Электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике на фоне ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. ВЭП – это разновидность пробы с физической нагрузкой. Под её влиянием постепенно увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде.

Показания:

• при неясном характере болевого синдрома в грудной клетке;

• при нечёткой электрокардиографической картине;

• при неспецифических электрокардиографических изменениях на фоне атипичных

болей или отсутствия болей вообще;

• для уточнения функционального класса стенокардии;

• для определения толерантности к физической нагрузке;

• при выявлении нарушений липидного обмена или наличии других факторов.

Противопоказания:

• острый период инфаркта миокарда или его тяжёлое, затяжное течение;

• все виды нестабильной стенокардии;

• острый тромбофлебит;

• выраженная сердечная и дыхательная недостаточность;

• артериальная гипертензия с систолическим АД более 200 мм.рт.ст. или диастолическим АД более 120 мм.рт.ст;

• аневризма сердца и сосудов;

• тахикардия с ЧСС более 100 в минуту;

• ранние, а также групповые желудочковые экстрасистолы;

• атривентрикулярная блокада IIиIIIстепени;

• пароксизмальная и тахисистолическая форма мерцательной аритмии с пароксизмом в течение последнего месяца;

• воспалительные заболевания миокарда;

• острые инфекционные заболевания.

ВЭП рекомендуется проводить натощак или спустя не менее 2 часов после еды. В день проведения пробы больной не должен курить, а также принимать лекарства, влияющие на состояние коронарного кровоснабжения, особенно коронаролитики, в – адреноблокаторы, в – адреностимуляторы и т. п., если не ставится задача исследовать состояние кровообращения на фоне приёма этих препаратов. При проведении ВЭП могут использоваться все классические электрокардиографические отведения. Причём до 80 – 90 % всей информации может дать отведение V5. Однако для уменьшения количества ложноотрицательных результатов и повышения диагностической ценности пробы целесообразно использовать также отведенияII,III,aVF,V3-6 или ещё лучше все 12 стандартных отведений.

Клинические критерии прекращения ВЭП:

• явный приступ стенокардии;

• выраженная одышка или удушье;

• появление головной боли, обморочные состояния, тошнота, боли в мышцах рук, ног, других частях тела, повышение АД до 220/120 мм. рт. ст. и более;

• снижение АД или отсутствие его повышения при существенном увеличении мощности нагрузки;

• выраженная общая слабость или другие проявления общего недомогания;

• отказ больного от дальнейшего проведения пробы из-за каких-либо неприятных ощущений, появления чувства тревоги или страха и по другим причинам;

• достигнута возрастная субмаксимальная ЧСС.

Электрокардиографические критерии прекращения ВЭП:

• снижение на 1 мм и более сегмента STгоризонтальное, косонисходящее, корытообразное;

• косовосходящее снижение сегмента STсо смещением точкиJна 2 мм и более;

• подъём сегмента STна 1 мм и более;

• учащение имевшейся экстрасистолии, появление частых, ранних экстрасистол, политопной желудочковой экстрасистолии и других проявлений нарушений возбудимости (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

• ухудшение атривентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ, изменение комплекса QRS, снижение зубцаR, углубление или уширение ранее имевшихся зубцовQилиQS, трансформация зубцаQвQS.

Критериями оценки ВЭП могут быть:

• клинические признаки

явный приступ стенокардии;

• электрокардиографические признаки

снижение сегмента STот изоэлектрической линии по “ишемическому” типу:

- строго горизонтальное на 1 мм и более;

- косонисходящее со смещением точки Jна 1 мм и более;

- куполообразное “провисание” сегмента ST, когда его нижняя точка (точка

“купола”) опущена на 1 мм и более;

- подъём сегмента STна 1 мм и более.