6. 7. Закон “о медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. Добровольное медицинское страхование.

Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.

- В разделе “Общие положения” отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

- Во втором разделе “Система медицинского страхования” представлены объекты медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.

- Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.

- Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на обеспечение рентабельности их деятельности.

- В пятом разделе “Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования”координируются ответственность сторон, право страховой медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием. Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование, лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и лечения.

Медицинское страхование граждан РФ.

Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение мед. помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий. Мед. страхование (МС) граждан России осуществляется в 2 видах: в виде обязательного (социального) и добровольного (частного) МС.

Мотивы для частного страхования:

1. дополнительный источник финансирования

2. за счет финансовых средств поощрить наиболее квалифицированных врачей

3. за счет привлечения доп. финансов, а также за счет инвестиций частных страховых компаний идет развитие мед. промышленности

4. за счет потока доп. финансов идет подготовка семейного врача

Обязательное мед. страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению разные возможности в получении мед. и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами обязательного мед. страхования (ОМС). Эти программы распространяются на все основные виды помощи. В системе ОМС есть следующие субъекты: гражданин, страхователь, страховая мед. организация, мед. учреждение.

Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели.

Гражданин

В системе ОМС определены права:

1. как на обязательное, так и на добровольное мед. страхование

2. при добровольном имеют право на выбор ЛПУ и врача

3. получить мед. помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания

4. гарантируется качество. Если не качественно – можно предъявить иск ЛПУ, страховой компании и страхователю

5. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре

Страхователь

Тот, который вносит средства на оказание мед. помощи.

При обязательном все население делится на 2 группы: неработающие (дети, инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, временно безработные, лица, которые работают на бюджетных предприятиях); работающие (на не бюджетных предприятиях и организациях). Страхователь неработающего населения – местная администрация; страхователь работающего – предприятие, где работает.

При добровольном - сами граждане или предприятие.

За счет средств страхователей формируется «фонд медицинского страхования граждан» и «финансовые средства государственных и муниципальных систем здравоохранения». Эти фонды существуют для реализации гос. политики в области охраны населения. Этими средствами распоряжаются органы управления здравоохранения территории:

1. средства расходуются на финансирование целевых программ по охране здоровья населения. Каждая территория разрабатывает свои программы «охрана материнства и детства», «профилактика СС – заболеваний», «профилактика онкологических заболеваний», «кариес у детей», «эндемический зоб».

2. подготовка кадров

3. финансирование научных исследований

4. для оплаты особо дорогостоящих методов (пересадка сердца)

5. финансирование деятельности ряда ЛПУ (некоторые диспансеры – противотуберкулезный, кожно-венерический; центры санэпид надзора, станции переливания крови, центры по профилактике СПИДа, частично «Скорая помощь»; родовспоможение)

6. при массовых инфекционных заболеваниях, при массовых стихийных бедствиях и катастрофах – оказание помощи.

Есть фонд мед. страхования – для основной массы мед. учреждений. 2 уровня: территориальный (областной, краевой, республиканский); федеральный – есть для выравнивания экономических возможностей территорий. Фонды формируются в основном за счёт предприятий, учреждений и организаций. По закону о мед. страховании предприятия отчисляют 3,4% от фонда зарплаты, в федеральный фонд 0,2% (всего 3,6%). Территориальные фонды могут дробится на городские и районные, а могут не дробится. В системе ОМС получение услуг – бесплатно, платно – в системе ДМС.

Страховая компания

Фонды МС граждан отдают денежные средства в страховые компании; обязательным страхованием занимаются государственные некоммерческие организации; добровольным – коммерческие страховые организации, не находящиеся на гос. собственности. Страховые компании должны иметь учредителей – любые предприятия, организации и отдельные граждане. Не имеют право быть учредителями органы здравоохранения и мед. учреждения. Если страховая компания является акционерной, то ЛПУ и органам управления здравоохранения можно приобретать акции, но не более 10%. Таким образом, страховая компания – автономное учреждение, не подчинённое органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с гос. ЛПУ, частными ЛПУ, и частнопрактикующими врачами, но страховые организации могут иметь и собственные ЛПУ, которые не подчинены органам управления здравоохранения. Страховые компании, которые занимаются ОМС, финансируются за счёт средств территориального фонда МС. Страховые компании, которые работают в системе ОМС, а особенно в системе частного МС, должны иметь лицензию. Её выдают финансовые организации местной администрации. Страховые компании должны иметь резервный фонд, чтобы у граждан были гарантии финансирования. Фонд этот не может разделить между учредителями средства и использовать в коммерческой деятельности. Коммерческие структуры полностью используют прибыль в любом направлении. Некоммерческие – используют прибыль только по тем направлениям, которые предусмотрены в уставе этой компании (как правило, в развитии ЛПУ этой территории). Страховые компании имеют 2 отдела в своей структуре: 1 – отдел финансово – расчётной деятельности (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости мед. помощи), 2 – отдел экспертизы оказания мед. услуг застрахованным – работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем качества оказания мед. помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для участия в ОМС).