- •Структурно-функциональные особенности
- •Произносительных органов и характер нарушения
- •Речи у лиц с врожденной расщелиной
- •Верхней губы и неба
- •Разборчивость речи
- •Метод томографии в изучении речеобразования
- •Акустический анализ речи
- •Дидактический материал для тренинга основных параметров диафрагмального речевого дыхания
- •Работа над звуком ф
- •Работа над звуком в
- •Работа над звуком т
- •Работа над звуком д
- •Работа над звуком п
- •Работа над звуком б
- •Повторение
- •Работа над звуком X
- •Работа над звуком с
- •Повторение
- •Работа над звуком ш
- •Работа над звуком ж
- •Повторение
- •Работа над звуком щ
- •Работа над звуком ч
- •Работа над звуком ц
- •Работа над звуками к и г
- •Работа над звуком г
- •Работа над звуками р и р'
- •Повторение
- •Заключение
ПРЕДИСЛОВИЕ
Расщелины верхней губы и неба являются врожденными аномалиями. Их наличие тяжело отражается на здоровье, общем развитии и особенно на формировании речи ребенка. Такой ребенок с самого рождения овладевает речью в патологических условиях, и у него оказываются дефектными практически все звуки: согласные и гласные. Всегда имеются нарушения голоса: тембра, силы и высоты, а также грубые расстройства функции дыхания и аэродинамических условий звукообразования. Постепенно формируется своеобразное гортанно-глоточное артикулирование смычных и щелевых звуков. Оно переходит п стойкий навык, способствуя искажению слуховою внимания и восприятия собственной речи, которая самим творящим оценивается как нормальная.
При расщелине неба повреждается процесс очистки и согревания вдыхаемого воздуха, провоцирующий заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха. Даже небольшое понижение слуха в этих условиях значительно отражается на речи. Слаборазборчивая речь сопровождается сокращением мимических мышц, чаще крыльев носа, лба и щек. Такой сложный симптомокомплекс нарушения речи, называемый открытой ринолалией, создаст большие трудности в общении и обучении. Профилактика вредных компенсаций и формирование правильной речи у детей с открытой ринолалией является одним из важных условий процесса их социальной адаптации.
Считается, что каждый 600-й ребенок рождается с повреждением лицевого скелета. Обычно такие пороки развития неблагоприятно действуют не только на детей, но и на родителей. Они страдают как в психологическом, так и в социальном плане. Родителей, особенно мать, охватывают страх и растерянность за будущее ребенка, порой разочарование и отчаяние. Их пугает состояние здоровья, дальнейшее развитие ребенка и отношение к нему окружающих. Родители остро нуждаются в поддержке и помощи, в своевременных квалифицированных консультациях по поводу лечения и обучения детей. На разных этапах многоуровнего процесса реабилитации дети с расщелинами неба требуют большого внимания и участия специалистов различного профиля: ортодонта, чслюстно-лице-
вого хирурга, логопеда, педиатра, оториноларинголога, психолога и социального работника. Родителей необходимо убедить в том, что физический недостаток устраним, реабилитация осуществляется комплексно и планомерно. Многолетний опыт работы показал, что ранние ортодонтическис, хирургические мероприятия, научно обоснованные методы до- и послеоперационной коррекции речи с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и подростка позволяют нормализовать речь, обеспечить полноценное общение, а в дальнейшем успешно обучаться в школе.
Для решения указанных задач впервые на материале русского языка проводилось исследование и сопоставление речи лиц с открытой ринолалией и без нарушений речи. С использованием комплекса клинико-экспериментальных и кли-нико-педагогических методик (скоростная компьютерная томография, динамическая и мгновенная спектрография, кинорентгенография, аудирование, осциллографирование, метод слоговой разборчивости по Покровскому) были изучены особенности нарушения звукопроизношения, акустические характеристики фонем и влияние назализации на разборчивость речи, выявлены специфика артикуляторных укладов, уровень звукового давления, данные внешнего дыхания и слуха. Анализировались десятки тысяч конкретных произнесений у обследуемых, томограммы, мгновенные и динамические спектрограммы.
Аномалии зубов, нарушение прикуса, деформация альвеолярного отростка верхней челюсти и переднего отдела твердого неба изучали методом ортопантомографии. Деформации зубо-челюстной системы являются серьезным препятствием для формирования правильной речи, мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов (образованию губных, губно-зубных, язычно-зубных звуков). Методом томографии артикуляторного аппарата фиксировали структурные его элементы в один какой-то определенный момент произнесения по 13 параметрам, исследовали артикуляторные уклады гласных звуков: их ряд, подъем, работа и положение губ. Применение рентгено-кинематографии во фронтальной и сагиттальной проекциях позволило создать кинорентгенофильм «Речевая артикуляция при открытой ринолалии», многократно наблюдать и изучать работу и функцию артикуляторного аппарата и гортани в потоке речи, демонстрировать их на большом экране перед участниками конференций, использовать в учебном процессе. Синтетическое восприятие кинематографического изображения давало возможность уточнять работу активных органов артикуляции и состояние велофарингеального затвора при здоровой и нарушенной речи.
В голосе, кроме грубых тембральных искажений, связанных с назализацией, преобладанием носового резонирования, име-
ются и другие отклонения. Обнаруживается повышенная
истощаемость и слабость, сдавленность и зажатое п. голоса, монотонное его звучание. Фонационный выдох — укороченный и поверхностный, с выраженной дискоординацисй голоса и дыхания. Глухой или приглушенный, тусклый и носовой, слабомодулированный голос затрудняет управление высотой тона и передачу просодических характеристик речи, естественных мелодико-интонационных звучаний, усложняет и ухудшает коммуникативные возможности детей и подростков. С возрастом указанные искажения голоса прогрессируют. Поэтому одной из сложных задач коррекции является преодоление фонастении, специфических нарушений голоса при открытой ринолалии. К тому же в силу продолжительности нарушения голоса происходят изменения и перестройки речевого слуха, привыкание к назализованной фонации, к имитации искажений, в результате чего формируются патологические афферентные кинестетические установки от органов речи, дети не дифференцируют и не контролируют слухом назализованное и правильное звучание. У детей с сочетанием нарушения произношения и восприятия фонем обнаруживается незаконченность процессов формирования артикулирования и восприятия звуков, которые отличаются тонкими акустико-артикуляторными признаками. Кроме того, при анатомофизиологических аномалиях, последствиями которых является нарушение речевых кинестезии, происходит и вторичное недоразвитие фонетико-фонематической системы родного языка, тогда как для полноценного усвоения звуковой стороны речи, грамоты, профилактики нарушений письменной речи (дисграфии и дислексии) важное значение приобретает развитие фонематического анализа и синтеза, фонематических представлений, в становлении которых большую роль играют внимание и память.
Исследования показали полную корреляцию результатов, полученных при помощи разных методик. Установлено, что для возникновения специфических нарушений звукопроизно-шения и назализации (гнусавости) речи важную роль играют типичные отклонения в строении и функционировании речевого аппарата. В частности, у большинства лиц с расщелиной неба, помимо небно-глоточной недостаточности, выявлено выраженное смещение в глубь полости рта всего аргикуляторного базиса, еще больше увеличивающее нарушение тембра, силы и высоты голоса. Была отмечена и другая особенность речи. Она выражалась в неправильном положении произносительных органов (языка, губ, нижней челюсти, мягкого неба) при произнесении не только согласных, но и гласных звуков.
Многолетние исследования (1969—1985 гг.) позволили сделать практические выводы. Например, специфика артикулятор-ных укладов тех или иных звуков диктовала определенный
порядок введения их в речевой тренинг, кроме того, по-разному оказывала стимулирующее воздействие на небно-глоточные структуры, особенно на нарушенное функционирование активных органов аппарата речи, в том числе и дыхания. На основании выявленных оптимальных компенсаторных возможностей артикуляции, дыхательной активности и отработки дифференцированного управления речевым процессом разработана система коррекционных мероприятий. Представленная методика обеспечивает нормальную речевую деятельность не только при полном послеоперационном небно-глоточном замыкании, но и при разной степени его недостаточности. Целесообразно подобран и систематизирован широкий фонетический и текстовой материал как средство коррекции для до- и послеоперационной реабилитации.
В последние годы все чаще в речи детей с открытой ринолалией проявляются дизартрические расстройства, а именно, нарушения статических и динамических компонентов артикуляторных движений. Это касается произвольных движений языка, нижней челюсти, мягкого неба, губ и воспроизведения одновременных движений. Помимо указанной артикуля-торной недостаточности, обнаруживаются расстройства моторики рук, которые проявляются в нарушении координации, ловкости, точности, быстроты, объема движений. Поэтому в системе коррекционно-логопедических воздействий необходима работа по формированию кинестетической и кинетической основ артикуляторных движений и движений верхних конечностей с участием детей в выполнении заданий на начальных этапах без зрительного контроля (с закрытыми глазами).
Некоторые нарушения речи у детей с открытой ринолалией связаны не с артикуляцией, а с недостаточностью физического (элементарного) слуха, со снижением его остроты из-за частых воспалительных процессов в верхних дыхательных путях.
В данной работе не ставилась задача всестороннего изложения проблемы открытой ринолалии, это не монография, а книга для логопедов — практическое руководство, в котором приведены методика, объективные материалы, иллюстрации, некоторые теоретические положения.
Рационально подобранный практический материал может быть использован для преодоления дизартрии при детских церебральных параличах, дислалии, задержке речевого развития, для коррекции голоса.
Книга может быть полезна студентам логопедических отделений, логопедам, дефектологам, психологам, челюстно-ли-цевым хирургам, педагогам школьных и дошкольных учреждений, родителям детей с расщелиной неба, парезом мягкого неба и с детским церебральным параличом.
Структурно-функциональные особенности
Произносительных органов и характер нарушения
Речи у лиц с врожденной расщелиной
Верхней губы и неба
Открытая ринолалия является следствием врожденных аномалий развития твердого и мягкого неба, полной или частичной неподвижности небно-глоточных замыкателей. Ведущим дефектом речи при этом всегда будет своеобразное и грубое нарушение звукопроизношения и голоса. В связи с отсутствием небно-глоточного замыкания, которое должно в норме отделять носоглотку от ротоглотки и полости рта, выдыхаемый при произнесении всех звуков воздух беспрепятственно проникает в носовую полость, вызывая чрезмерное резонирование в ней и патологическое звучание. Поэтому из-за возникновения гортанно-глоточных и носовых шумов речь носит неприятный специфичный характер.
При нормальном произнесении большинства звуков (исключение оставляют носовые согласные М и Н с их мягкими вариантами) мягкое небо обычно прилегает к задней стенке глотки и тем самым разобщает ротовую часть глотки и носоглотку. Вследствие такого разобщения речевой выдох направляется через рот, и звуки речи приобретают нормальный тембр.
Тяжесть нарушений речи у лиц с ринолалией зависит от совокупности структурных и функциональных изменений и в немалой степени — от социально-психологических условий развития ребенка. Расщелины губы, мягкого и твердого неба могут быть частичными, полными, односторонними, двусторонними и скрытыми. При этом наблюдаются, как правило, целый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи: сужение верхней челюсти, твердого неба, деформация верхнего ряда зубов, изменение соотношения базисов челюстей. Мышечные группы мягкого неба и глотки создают небно-глоточный клапан. Действие этих мышц способствует также перемещению языка, гортани, стенок глотки, обусловливая естественные тембральиые характеристики речи.
У лиц с открытой ринолалией нарушаются нормальное переплетение и тонус мышц неба, а также необходимое их физиологическое натяжение. Мышцы значительно ослабляются, питающие их сосуды суживаются, что ведет к развитию
рубцовой ткани. Слизистая оболочка задней стенки глотки становится истонченной и атрофичной, при этом глоточный рефлекс снижается. Наряду с указанными нарушениями у детей выражена вялость артикуляторного аппарата (губ, нижней челюсти и языка). Она проявляется, в частности, в слабости круговой мышцы рта, вплоть до невозможности удержать губами самые легкие предметы. При незаращении губы и неба отмечаются и другие изменения: вырабатываются целый ряд приспособительных движений губ, носа, языка и мягкого неба. С их помощью дети, артикулируя звуки, стараются помешать выходу воздуха через нос. Затворы образуются на уровне корня языка, голосовых складок, сжатием и втягиванием крыльев носа. Постепенно устанавливается патологическая связь арти-куляторных движений с работой мимических мышц. «Игра» мимических мышц особенно выражена при произнесении смычных и щелевых звуков. Речь сопровождается движениями крыльев носа, бровей, сужением ноздрей, сокращением лобных мышц и поднятием верхней губы. От этих вспомогательных движений избавляются с большим трудом и в основном по мере того, как прививаются нормальные замыкательные навыки и возможность регуляции выдоха через рот в момент фонации.
Из-за неправильных анатомических условий не развивается координированная и дифференцированная работа языка. Он практически не участвует в артикуляторном акте; необходимость приспособиться к порочным анатомическим условиям развивает такое положение языка, при котором корень его поднимается вверх, препятствуя выходу воздуха через рот и еще больше увеличивая назальный (носовой) оттенок речи и снижая ее разборчивость. При этом наблюдается значительное ограничение подвижности языка, смещение его передней части к середине ротовой полости, смазанность и вялость артикуляции.
Однако некоторые добавочные нарушения речи могут быть связаны не только с искаженной артикуляцией, но и с недостаточностью слуха. При расщелинах неба нарушается процесс очистки и согревания вдыхаемого воздуха. Это приводит к возникновению воспалительных процессов в верхних дыхательных путях, в области устьев слуховых труб и в среднем ухе, в результате которых может понижаться слуховая чувствительность. Функциональные изменения речевого и фонематического слуха особенно грубо проявляются в том, что дети с ринолалией не воспринимают и не замечают искажений собственной речи.
При данном нарушении имеется недостаточность не только фонемного, но и более высокого языкового уровня, а именно — семантико-лексического развития. Набор слов и понятий у детей не всегда соответствует их возрасту в силу того, что становление речи связано с точностью артикуляции и фонема-
тической дифференциацией, которые у них недостаточны. Hi других сопутствующих нарушений языкового уровня можно выделить аграмматизмы, недостатки письма и чтения.
У детей с расщелинами неба вырабатываются неправильные механизмы не только артикуляции, но и речевого дыхания- его типа, емкости, дыхательной активности и распределения выдоха. Речевое дыхание, как правило, характеризуется существенными недостатками: неэкономичное - верхнегрудное, или ключичное, при котором происходит движение верхних отделов грудной клетки, плечевого пояса и лопаток.
При поверхностном ключичном дыхании поднимаются вверх плечи, ключицы, лопатки и верхние семь пар ребер. В данном случае диафрагма, следуя за движением легких, подтягивается кверху. Таким образом, вся грудная клетка вытягивается вверх, хотя при этом будет все-таки очень незначительно расширена.
Такой вид дыхания — самый нерациональный и нездоровый. Грудная клетка кверху уже, чем в середине и в основании: расширение ее, следовательно, оказывается минимальным. Кроме того, вытягивание вверх плеч, ключиц и лопаток вызывает довольно большое напряжение. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, крайне неэкономно и ускоренно: длительность выдоха —около 1,5—1,8 с. Значительная часть выдыхаемого воздуха (70—80%) неуправляемо устремляется через нос.
Вдох во время речи, поверхностный и учащенный, осуществляется через рот, так как при указанном типе дыхания совершенно невозможно быстрое вдыхание через нос. Помимо утечки выдоха через нос, поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное его распределение на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает, звуки получаются слабые и смазанные. В целом дыхание в потоке речи чрезвычайно хаотическое со стертостью фаз вдоха и выдоха (рис. 1—4). Немало ухудшает состояние дыхания нарушенная осанка, выраженная сутулость, скованность либо чрезмерная вялость мускулатуры.
Наблюдается отставание в развитии общей и мелкой моторики ведущей руки. Мышцы пальцев и кисти слабые, быстро устают; движения недостаточно координированы. Речь нередко сопровождается напряжением растопыренных пальцев обеих кистей. Дети позднее начинают держать голову, сидеть и ходить.
Нервно-мышечный аппарат речи рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания и дыхания. С запаздыванием развития речи и теми перенапряжениями и усилиями, которые при этом спонтанно затрачивает ребенок на артикуляцию,
постепенно образующиеся патологические компенсации еще больше увеличиваются и закрепляются.
Отсюда у специалиста всегда возникает необходимость определения относительной роли целого ряда факторов, провоцирующих возникновение грубых расстройств речи. Наиболее характерные при расщелине неба качественные и количественные повреждения речи выявляют различными объективными методами диагностирования.