Хирургическая анатомия паховых грыж

Прямая паховая грыжа начинается в медиальной паховой ямке, проходит через паховый промежуток в наружное отверстие пахового канала. Семенной канатик обычно расположен снаружи от ГМ. Оболочкой является поперечная фасция; практически никогда не опускается в мошонку; преимущественно двусторонняя и, как правило, только приобретенная.

Косая паховая грыжа: проходит через латеральную ямку в паховый канал; проходит в толще оболочек семенного канатика; может опускаться в мошонку; чаще односторонняя; может быть как врожденной (при незаращении влагалищного отростка брюшины к моменту рождения ребенка), так и приобретенной (грыжевой мешок появляется за счет повышенного внутрибрюшного давления).

Операция при косой паховой грыже

Положение больного — на спине.

Анестезия. Местная новокаиновая, в отдельных случаях (дети, взрослые с сопутствующей патологией) — общий наркоз.

Техника грыжесечения. Разрез кожи производят параллельно и выше паховой складки, начиная его на границе наружной и средней трети lig. inquinalis и заканчивая в области лонного бугорка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее глубокую пластинку (Томпсонову); между двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота пересекают a. et v. epigastrica superficialis. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, являющийся передней стенкой пахового канала, и рассекают его параллельно паховой связке с помощью желобоватого зонда, введенного в паховый канал через наружное паховое кольцо. Края рассеченного апоневроза разводят с помощью зажимов Бильрота. Обнажают семенной канатик. В толще его оболочек находят стенку грыжевого мешка. Мешок фиксируется одним-двумя зажимами Бильрота и отделяется от оболочек семенного канатика с помощью тупфера и ножниц (при необходимости). Для того, чтобы облегчить процесс выделения ГМ, между ним и оболочками семенного канатика вводят 0,25% раствор новокаина (гидропрепаровка). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до шейки (рис. 2а).

Признак шейки — появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца. Дно грыжевого мешка рассекают, предварительно убедившись, что между листками брюшины нет ГС (рис. 2б). Для этого под дубликатуру брюшины в области дна подводят инструмент (ручку скальпеля, ножницы), который должен просматриваться через них при отсутствии в ГМ содержимого. При наличии внутренностей в мешке их аккуратно вправляют в брюшную полость с помощью тупфера (рис. 2в), после чего грыжевой мешок оттягивают кверху и, обязательно под контролем зрения, шейку его прошивают и перевязывают на две стороны для избежания соскальзывания лигатуры нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан). ГМ отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи, излишек лигатуры отсекают на 2-3 мм выше узла (рис. 2г). Первый этап операции закончен.

При косой паховой грыже наибольшее распространение получили способы пластики грыжевых ворот по Мартынову (у детей), Жирару-Спасокукоцкому, Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.

Способ Мартынова. Состоит в создании дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом внутренний (верхний) листок рассеченного апоневроза подшивается рядом отдельных узловых швов к паховой связке, а наружный (нижний) накладывается сверху и фиксируется узловыми швами (рис. 3).

Способ Жирара. После выполнения грыжесечения внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала подшивают к пупартовой связке поверх семенного канатика (рис. 4а). Вторым рядом швов к паховой связке пришивается медиальный лоскут апоневроза (рис. 4б). После этого латеральный лоскут в виде дубликатуры фиксируется к медиальному третьим рядом швов (рис. 4в).

Недостаток способа — его многорядность, приводящая к разволокнению паховой связки и к возможному прорезыванию швов с развитием рецидива.

Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара. Отличается тем, что свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) вместе с медиальным лоскутом апоневроза одним рядом швов подшиваются к пупартовой связке (рис 5а).

Достоинством данного способа следует считать меньшую травматизацию паховой связки, а недостатком — транспозицию мышц между апоневрозом и lig. inquinalis, приводящую к замедлению срастания тканей вследствие их разнородности. Для ликвидации недостатка способа Жирара-Спасокукоцкого предложен шов Кимбаровского (рис. 5б). Его накладывают таким образом, чтобы лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобка охватывал свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Для этого иглу вкалывают в апоневроз, отступая на 1,5 см кверху от края разреза, проводят ее через всю толщу прилежащих мышц и производят выкол на переднюю поверхность апоневроза у края разреза. После этого той же иглой захватывают паховую связку. Как результат впереди от семенного канатика к паховой связке подшиты края мышц, охваченные желобком апоневроза наружной косой мышцы. Сверху укладывают и фиксируют латеральный (нижний) лоскут апоневроза.