9. Обстоятельства вероятного применения фосфорорганических отравляющих веществ, пути их поступления в организм в современной войне, а также их аналоги не боевого применения

Отравляющие вещества нервно-паралитического действия относятся высокотоксичным отравляющим веществам. Применение их в современной войне наиболее вероятно по сравнению с другими токсическими агентами.

Это объясняется следующими обстоятельствами:

— OB нервно-паралитического действияобладают высокой токсичностью, превышающей, например, токсичность иприта в 1000 раз;

— они способны проникать в организм любыми путями (через кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, раневые поверхности);

—- для них характерен короткий скрытый период, быстрое нарас­тание тяжести поражения, отсутствие характерных органолептических признаков;

• физико-химические свойства этих веществ (низкая температура замерзания, относительно высокая температура кипения) позволяют применять их в широком диапазоне климатических условий;

• они способны заражать местность на продолжительные сроки (зарин — часы, ви-газы — недели);

— ОВ нервно-паралитического действия отличаются стойкостью при хранении, относительной дешевизной производства, безопасностью при хранении в виде бинарных систем.

По химическому строению все вещества данной группы относятся производным кислот пятивалентного фосфора. Поэтому их называют % также фосфорорганическими ОВ (ФОВ). Таким сокращением будем пользоваться в дальнейшем для краткости изложения.

К данной группе принадлежат зарин, зоман, вигазы. ФОБ вызывают поражение, попадая в организм различными путями — через слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, кожные покровы, через рану, желудочно-кишечный тракт. В боевой обстановке наиболее вероятны первые три пути поступления ОВ в организм, когда человек подвер­гается действию отравляющих веществ в парообразном или капельно­жидком состоянии. Отравление через рот возможно лишь при упот­реблении зараженной воды или продуктов питания. ФОВ оказывают однотипное действие на организм человека и животных и отличаются друг от друга лишь степенью токсичности.

Заслуживают внимания фосфорорганические соединения (ФОС) небоевого применения, широко используемые в целях дезинсекции слу­жебных и складских помещений, в быту, в медицинской практике. Нередко их называют фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ). Наиболее употребимы в настоящее время: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), меркаптофос (систокс), карбофос (малатион), хлорофос (диптерекс), дихлофос и др. Из лекарственных препаратов известны фосфакол, армии, пирофос, применяемые в офтальмологической прак­тике.

При нарушениях техники безопасности работы с ФОИ, при не­счастных случаях и лекарственной передозировке возникают острые отравления, которые по своему механизму и симптомам поражения во многом сходны с поражениями ФОВ.

10. Основные клинические проявления, меры профилактики и лечебные мероприятия при острой интоксикации фосфорорганическими веществами

В патогенезе интоксикации ФОВ основным звеном является перевозбуждение холинореактивных структур, с которыми, видимо, и связано мускарино-, никотиноподобное и центральное действие яда. Главным в этом действии является онтихолинэстеразный эффект, наряду с которым имеется как прямое действие яда на холинореактивные структуры, так и сенсибилизация холинореактивных систем к ацетилхолину.

Клиническая картина. Клиническая картина интоксикации определяется прежде всего количеством поступившего в организм яда, его агрегатным состоянием, путями поступления и, в меньшей степени, индивидуальными особенностями организма. Помимо общего резорбтивного действия ОБ выявляются в различной степени выраженные симптомы отравления, обусловленные местной аппликацией.

Вследствие высокой токсичности поражения возникают даже при кратковременном контакте с небольшими количествами ФОВ. Признаки отравления появляются после скрытого периода, продолжительность которого зависит от пути поступления яда в организм и степени тяжести отравления. При ингаляционном воздействии ФОВ скрытый период может быть очень коротким — несколько минут, при действии ОВ через неповрежденную кожу он может достигать 1 ч и более. Симптомы интоксикации нарастают бурно и быстро приводят к ухуд­шению состояния пораженного. Появляются судороги, нарушаются жизненно важные функции (дыхания и кровообращения), наступают расстройства зрения, функций желудочно-кишечного тракта. Развива­ются кислородное голодание тканей, глубокие нарушения гомеостаза. Тяжелая интоксикация характеризуется серьезным прогнозом, а при отсутствии или несвоевременности медицинской помощи она может закончиться летальным исходом.

По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления:

— миотическая форма (с преобладанием нарушений органа зрения);

• диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания;

• невротическая форма, проявляющаяся у пораженных умеренным астеническим или астенодепрессивным состоянием; она встречается реже, чем две вышеуказанные;

• гастритическая форма, при которой основными симптомами являются умеренные диспепсические расстройства;

— кардиалъная форма — редкая, с преобладанием жалоб на боли в ,; области сердца.

Указанные выше симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1—2 сут, а некоторые из них и более продолжительное время. Прогноз при легких поражениях благоприятен, длительность лечения в среднем не превышает 3—5 сут (при невротической форме — до 10 сут).

Поражения средней тяжести характеризуются более выраженными местными и отчетливыми резорбтивными симптомами интоксикации. На фоне признаков, характерных для легкого отравления, появляются выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функции ЦНС и др. Пострадавшие ощущают значительную нехватку воздуха, сдавление в груди, боли за грудиной и в животе, выраженную одышку, кашель. Возникает типичный для этой степени тяжести отравления приступ бронхоспазма, сопровождающийся обильным слюнотечением, усиленным потоотделением, ускоренной перистальтикой, жидким стулом, рвотой. Нередко возникают беспокойство, чувство страха, головная боль.

Течение отравлений средней степени тяжести, как правило, бла­гоприятное, однако пострадавшие нуждаются в стационарном лечении. Осложнения в острой стадии встречаются нечасто, главным из них является острая пневмония, наблюдающаяся в 10-15% случаев. После купирования острых отравлений (особенно при психоневротической форме) ведущей становится постинтоксикационная астения, разреша­ющаяся в течение 3—4 нед.

Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и (связанных с этим расстройств жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вна­чале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вско­ре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.

Смерть в этой стадии может наступать от асфиксии, вызванной бронхо- и ларингоспазмом, аспирацией рвотных масс, западением корня языка, а также в результате острой сердечно-сосудистой недо­статочности. Если пострадавшие не погибают, то постепенно парок­сизмы судорог ослабевают и наступает паралитическая стадия, которая сарактеризуется глубокой комой, арефлексией, коллапсом, остановкой дыхания.

Биохимические изменения характеризуются прежде всего резким снижением активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, которая угнетена на 80-100% от исходного уровня. Развиваются гипергликемия, изменения кислотно-основного состояния — вначале по типу дыха­тельного, а затем декомпенсированного дыхательного и метаболичес­кого ацидоза вследствие накопления в крови недоокисленных продуктов метаболизма.

При благоприятном исходе тяжелого отравления на 4-5-е сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улуч­шается. Постепенно нормализуется температура тела, восстанавлива­ются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появ­ляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели артериального давления. Однако у большинства пораженных могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения.

Для тяжелых форм интоксикаций ФОВ характерны многочисленные разнообразные осложнения которые условно можно разделить на две группы — ранние и поздние. Наиболее грозными из них являются центральный и периферический параличи дыхания. Важно подчеркнуть, что центральный паралич дыхания (вследствие прямого действия яда на дыхательный центр) — раннее и относительно кратковременное состояние, тогда как периферический паралич развивается через 1-2 сут после интоксикации, сохраняется в течение 1-2 нед и является следствием более общего процесса генерализованной токсической миопатии

Для предупреждения отравлений необхо­димо соблюдать правила поведения на зараженной местности, поль­зоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

В качестве медикаментозного средства профилактики интоксикаций ФОВ применяется профилактический антидот П-10М, фармакологи­ческое действие которого основано на предварительном обратимом связывании холинэстеразы. Образовавшийся комплекс обратимого ин­гибитора с активным центром фермента непрочен, но «закрыт» для взаимодействия с молекулой ФОВ. По мере распада этого комплекса в результате спонтанного гидролиза освобождается холинэстераза, спо­собная расщеплять ацетилхолин и тем самым восстанавливать прово­димость в нервных синапсах.

Профилактический антидот П-10М принимают внутрь за 30—40 мин до входа в очаг заражения. Лечение острой интоксикации ФОВ включает следующие основные направления:

• удаление невсосавшегося яда с кожных покровов и слизистых оболочек, из желудочно-кишечного тракта;

• антидотная терапия;

• удаление из организма всосавшегося яда;

— патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление и поддержание функций жизненно важных органов и систем; — профилактика и лечение осложнений и последствий интоксикации.

Для оказания высокоэффективной помощи при отравлениях ФОВ необходимо прибегать к применению специ­фических противоядий — антидотов. Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие блокирующее действие на постсинаптическую мембрану холинореактивных структур, и реактиваторы холинэстеразы, способные восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОВ фермента. Другие направления антидотной терапии, основанные на иных Принципах (химическая нейтрализация ФОВ, подавление синтеза аце тилхолина, ускорение гидролиза ФОВ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют.

Общепщзнанным противоядием при поражении ФОВ является атропин. Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОВ, связанные с возбуждением М-холинореактивных систем, фактически блокируя М-холинорецепторы и препятствуя дей­ствию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Под влия­нием атропина у пораженного прекращается гиперсекреция большин­ства желез (слюнных, бронхиальных, потовых и др.), расслабляется спазмированная гладкая мускулатура (расширяется зрачок, снимается бронхоспазм, исчезает вызванная ядом брадикардия и улучшается де­ятельность дыхательного и сосудодвигательного центров). Все это ведет к улучшению общего состояния больного.

Рекомендуемые ориентировочные разовые и суммарные дозы атро­пина определяются тяжестью интоксикации и составляют при пора­жениях легкой степени — 2-3 мг однократно (3-6 мг на курс лечения), -р средней степени тяжести — 3—5 мг при первом введении (10-20 мг на курс) и при тяжелой — 10 мг и более однократно (100 мг и выше на курс лечения). При отравлениях средней и тяжелой степени холи-нолитик необходимо вводить внутривенно.

Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время явля­ется дипцроксим, выпускаемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствор.

При интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в дозе по 150 мг (1 мл 15% раствора) 3 раза в течение только первых суток после отравления; средней степени тяжести — по 300 мг 3 раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении — по 450 мг 3 раза в день в течение трех суток