201409251619431

ПЕРИМЕТРИЯ

Полем зрения (ПЗ) называют то пространство, которое человек видит одномоментно при неподвижном фиксированном взоре. Для диагностики глаукомы необходимо как можно раньше выявить изменения в ПЗ. Точное определение границ ПЗ проводят инструментальными методами.

Периметрия – метод определения ПЗ на вогнутой сферической поверхности. Применяют кинетическую периметрию и автоматическую статическую периметрию.

Независимо от того, с помощью какой модели периметра исследуется ПЗ, необходимо придерживаться следующих правил:

1.поле зрения каждого глаза исследуется по очередности

2.второй глаз надежно закрывают с помощью окклюдора

3.проводится подробный инструктаж пациента

4.исследуемый глаз располагают точно напротив центральной метки, которую . пациент должен постоянно фиксировать

5.исследование следует проводить как минимум по 8 радиусам окружности

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 41

КИНЕТИЧЕСКАЯ ПЕРИМЕТРИЯ

При кинетической периметрии тестируемый объект перемещается по внутренней поверхности периметра от периферии к центру (или наоборот) по радиусам окружности до момента, когда его замечает испытуемый. Границу поля зрения определяют в момент появления объекта или его исчезновения.

Кинетическая периметрия позволяет исследовать периферические границы поля зрения, выявлять крупные участки полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютные и относительные скотомы), в частности, определять границы слепого пятна.

Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым является настольный периметр Ферстера. Это дуга в 180°, покрытая изнутри черной матовой краской, имеющая на наружной поверхности деления на градусы – от 0° в центре до 90° на периферии. Для исследования применяют белые объекты, закрепленные на концах длинных стержней. Для определения наружных границ ПЗ пользуются объектом d = 3 мм, для измерения дефектов внутри ПЗ используют объект d = 1 мм.

В проекционных периметрах (периметр Гольдмана) на внутреннюю поверхность полушарового периметра проецируется световое пятно различной величины, яркости и цвета. При регистрации световых объектов на тестовом бланке получаются изоптеры – контурные линии, включающие зону, в которой различим объект определенного размера. Изоптеры можно сравнить с контурными линиями топографической карты. Кинетическая периметрия Гольдмана не подходит для обнаружения ранней глаукоматозной потери ПЗ и малых дефектов, часто пропадающих между изоптерами. Периметр Гольдманна может быть использован при значительных дефектах поля зрения, там, где обычная статическая компьютерная периметрия дает почти черный отпечаток.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 42

АВТОМАТИЧЕСКАЯ СТАТИЧЕСКАЯ ПЕРИМЕТРИЯ

Автоматическая статическая периметрия – исследование ПЗ с помощью неподвижных тестовых объектов, появляющихся в различных участках ПЗ, величина и яркость которых меняется.

Компьютер демонстрирует световые метки различных степеней яркости на различных участках поверхности, регистрирует и обрабатывает ответы пациента и, исходя из этого, вычисляет местоположение и яркость следующей предъявляемой метки.

Момент различения светового пятна пациентом фиксируется прибором. Таким образом, определяется световая чувствительность различных отделов сетчатки (дифференциальная световая чувствительность - ДСЧ).

Метод позволяет исследовать ПЗ в определенных участках с повторным контролем, сохранять результаты в памяти прибора и по специальной программе производить статистический анализ. Существуют скрининговые и пороговые методы обследования. Программа для каждого пациента может быть выбрана индивидуально.

Техника выполнения автоматического периметрического исследования.

Вначале пациенту объясняют правила проведения процедуры исследования. Важно, чтобы больной не отвлекался.

Пациент садится перед аппаратом и фиксирует взгляд на метке в центре полусферы. Когда больной в различных участках замечает световые стимулы, которые появляются в беспорядочной последовательности, он нажимает специальную кнопку. Имеется система периодической подачи сигналов в зону слепого пятна для учета частоты ошибочно

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 43

положительных ответов, свидетельствующих о нарушении фиксации взора у пациента.

Интерпретация результатов. Статические периметры автоматически проводят статистическую оценку результатов, определяют среднее отклонение порога световой чувствительности данного пациента суммарно по всему ПЗ в сравнении с возрастной нормой.

Для регистрации и демонстрации результатов разработана серая карта. Применяют либо штриховую, либо цифровую маркировку. Области, имеющие более высокую чувствительность, обозначаются светлым полем, а темные поля соответствуют областям со сниженной светочувствительностью. Зона слепого пятна специально обозначена на схеме, как физиологически невидимая. Ключ к схеме представляют в нижней части рисунка в виде таблицы, где указана цена каждой штриховки (в апостильбах и децибелах): чем темнее штриховка, тем ниже светочувствительность.

Результаты того же исследования автоматически выдаются также в цифровом выражении в децибелах на двух других схемах. Цифры соответствуют разнице между фактически полученными данными и ожидаемыми нормальными значениями. По ним можно определить как глубину дефицита, так и пороговые показатели световой чувствительности в каждой исследуемой точке.

Для исследования диффузных компонентов дефектов полей зрения используется кривая Бебье. При ее составлении компьютер рассчитывает разницу между измеренными и ожидаемыми порогами и представляет данные в виде графика. Точки исследования с самыми большими положительными отклонениями от ожидаемых значений находятся слева, а с самыми большими отрицательными отклонениями - справа. Когда у конкретного пациента определяются нормальные поля зрения, показатели его кривой Бебье находятся в пределах нормального диапазона. Однако, если у пациента выявляется локальный дефект ПЗ, с правой стороны кривая спускается круто вниз. При диффузном нарушении кривая Бебье будет проходить параллельно нормальной кривой. Часто может наблюдаться комбинация обеих форм нарушений ПЗ. Кривая Бебье особенно полезна в диагностике глаукомы, потому что при некоторых ее формах определяются диффузные дефекты ПЗ, при этом скотомы могут и отсутствовать.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 44

По характеру ограничения ПЗ можно установить локализацию поражения, стадию глаукомы и проследить динамику процесса.

Результат порогового тестирования методом автоматической статической компьютерной периметрии по программе Central 30-2

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 45

Таблица 10 - Интерпретации наиболее часто используемых параметров АСКП

Таблица 11 - Ориентировочные показатели АКСП при различных стадиях

глаукомы по классификации Hodapp:

ДРУГИЕ ВИДЫ ПЕРИМЕТРИИ.

Может применяться коротковолновая периметрия с использованием синих меток на желтом фоне, а также периметрия двойной частоты. Однако они не получили широкого распространения, так как не продемонстрировали преимущества в раннем выявлении глаукомы.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

Возможность воспроизведения и сохранения результатов периметрии важна для динамического наблюдения за пациентами и выявления усугубления дефектов в поле зрения.

Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах, содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше – 5-6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»).

Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. Повторные определения полей зрения целесообразно проводить 2 раза в год.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 48

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЗН И СЕТЧАТКИ

При глаукоме наблюдается изменение площади и формы экскавации ДЗН, происходит изменение цвета ДЗН. Выявление глаукоматозной экскавации является важным критерием в диагностике ПОУГ. Утрата зрительных функций при глаукоме происходит вследствие повреждения РГК и их аксонов, которые и являются первичными локусами развития ГОНП.

Считается, что повышенное ВГД искривляет решетчатую пластинку, сдавливая аксоны РГК и блокируя ретроградный ток нейротрофических веществ к телу клетки.

Сосудистая недостаточность может напрямую повреждать РГК за счет развивающейся гипоксии, а также опосредованно за счет активации астроцитов. Происходит постепенное разрушение волокон ЗН, сосудистой и глиальной ткани. Состояние ДЗН отражает длительность течения и стадию глаукомы.

Методы определения изменений структуры ДЗН:

Стереоскопическое исследование с помощью щелевой лампы с применением специальных линз (контактной и бесконтактных): с линзами 60 Д или 90 Д, линзой Гольдмана

прямая офтальмоскопия

непрямая офтальмоскопия

В норме анатомия ДЗН значительно варьирует. Физиологическая экскавация ДЗН имеет округлую форму и этим отличается от глаукоматозной экскавации, которая имеет форму овала. У здоровых лиц экскавация на обоих глазах симметричная и соотношение Э/Д находится в пределах 0,2-0,3 ДД. При длительном повышении ВГД экскавация расширяется, что можно выявить офтальмоскопически.

Для того, чтобы врач мог определить, имеется ли у пациента глаукома или нет, рекомендуется учитывать следующие качественные и количественные признаки ДЗН:

ОЦЕНКА ОБЛАСТИ ДЗН

Нормальный вид ДЗН определяется размером, формой и углом, под которым он отходит от глазного яблока (наклон диска). Обычно принимают во внимание форму, глубину, характер височного края экскавации и относительный ее размер. Более крупный диск будет иметь большую физиологическую экскавацию. Это должно приниматься в расчет, когда врач решает, является ли экскавация нормальной или патологической.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 50