201409251619431

* достижение целевого давления

NB! следует стремиться к:

30% снижению ВГД от исходного уровня или к ВГД0 ≤ 18 мм рт.ст.

минимальным суточным колебаниям ВГД

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 111

Лечение каждого пациента проводится индивидуально с учетом степени прогрессирования заболевания.

Пациенты со значительными нарушениями зрительных функций, больные с быстро прогрессирующей глаукомой должны получать более «агрессивное» лечение и чаще наблюдаться офтальмологом, чем пациенты со средней потерей зрительных функций и нормальным уровнем ВГД.

При выборе лечения необходимо учитывать:

Комплайенс Эффективность

Данное руководство не включает все лекарственные средства для лечения глаукомы, все показания, противопоказания к применению и побочные эффекты препаратов. Перед назначением лечения следует внимательно прочитать инструкции к применению.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 112

ГИПОТЕНЗИВНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

При выборе тактики медикаментозной гипотензивной терапии врач должен руководствоваться:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕСТНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1.Снижение уровня ВГД до «целевого» давления, при котором не происходит нарушение зрительных функций.

Уровни «целевого» давления при различных стадиях глаукомы:

2.Медикаментозное лечение при хорошей переносимости продолжается до тех пор, пока оно эффективно снижает ВГД и обеспечивает стабилизацию заболевания. При выявлении признаков субкомпенсации ВГД необходима коррекция проводимой терапии.

3.Необходимо помнить об эффекте тахифилаксии (привыкании к лекарственным препаратам) при длительном применении одного и того же ЛС. Требуется периодическая коррекция медикаментозной терапии.

4.Для достижения положительного результата лечения необходимо обязательное соблюдение пациентом режима закапывания глазных капель (комплайенс). У больных с глаукомой могут быть снижены когнитивные и двигательные функции, которые нарушают их способность к закапыванию капель.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 113

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1.Определяют предполагаемое «целевое» давление у каждого пациента

2.Начинают с монотерапии ЛС первого выбора

3.При недостаточной эффективности, при непереносимости или появлении противопоказаний к применению препарат заменяют на ЛС из другой фармакологической группы

4.Если и в этом случае не удается достичь снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии

5.При назначении комбинированной терапии не следует одновременно использовать более двух ЛС. Показано применение комбинированных препаратов.

6.Регулярно для оценки адекватности снижения ВГД проверяют зрительные функции и состояние ДЗН.

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 114

НАИМЕНОВАНИЯ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ВЫБОРА ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ЛИНИЙ МОНОТЕРАПИИ

По результатам проведения международных мультицентровых исследований лечения глаукомы определены схемы терапии заболеваний:

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОГО ВЫБОРА:

Препарат первого выбора - это ЛС, которое предпочтительно использовать в начале гипотензивной терапии заболевания.

Тафлупрост 0,0015% (Тафлотан) - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод 1 раз в сутки (вечером)

Тимолол 0,25%; 0,5% (Тимолол, Арутимол) – по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод 1-2 раза в сутки

Бетаксолол 0,5% (Бетоптик) и 0,25% (Бетоптик С) – по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод 1-2 раза в сутки

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОГО ВЫБОРА:

Бринзоламид 1% (Азопт) – по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод 2 раза в сутки

Пилокарпин 1%; 2%; 4% – по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод до 4 раз в сутки

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 115

КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛС:

Траватан+тимолол (Дуотрав) – по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод 1 раз в сутки

Азопт+тимолол (Азарга) – по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод 2 раза в сутки

Пилокарпин + тимолол (Фотил, Фотил-форте) – по 1 капле в

нижний конъюнктивальный свод 2 раза в сутки

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 116

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЙ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ «ЦЕЛИ»

ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО ВЫБОРА

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 117

ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Данное руководство имеет рекомендательный характер. Выбирая лекарство для лечения глаукомы, важно понимать не только цель терапии, но также механизм действия, побочные эффекты и противопоказания к применению каждого отдельного препарата.

ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ОТТОК ВГЖ

Клекарственным средствам, улучшающим отток ВГЖ относятся:

1.М-холиномиметики

2.аналоги простагландина F-2α

АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНА F2Α

Синтетические аналоги простагландина F-2α: травопрост 0,004% (Траватан)

латанопрост 0,005% (Ксалатан, Глаумакс) тафлупрост 0,0015% (Тафлотан)

Преимущества:

Меньшее количество инстилляций ( 1 раз в день) Отсутствие системных побочных эффектов

Эти ЛС обладают самым выраженным гипотензивным эффектом среди препаратов, применяемых для монотерапии ПОУГ.

Аналоги простагландина F2α

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Стимулируя F2α-рецепторы, снижают ВГД за счет улучшения оттока ВГЖ по увеосклеральному пути. Понижают ВГД на 20-35%.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

ПОКАЗАНИЯ: применяются в качестве препаратов первого выбора, или при наличии противопоказаний к терапии β-адреноблокаторами

МЕСТНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Гиперемия слизистой оболочки глаза, чувство жжения, обратимое усиление роста ресниц, пигментация кожи век. При лечении

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 119

препаратами более 3 месяцев наблюдается усиление пигментации радужки, крайне редко – отек макулы, обострение герпетического кератита.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакия, псевдоафакия, повреждение задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При совместном применении аналогов простагландина F-2α с β- адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы усиливается гипотензивный эффект. Назначение аналогов простагландина F-2α с пилокарпином неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта.

ПЕРИОД «ВЫМЫВАНИЯ» 4-6 недель

Руководство по диагностике и лечению глаукомы в РБ | 120