Болезни ВНЧС

в боковой окклюзии на рабочей стороне контакт клыков или наряду с клыками в контакте щечные бугры премоляров и/или моляров, остальные зубы разобщены;

совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или чаще расположение центральной окклюзии кпереди на 1-2 мм от срединно-сагитальной линии;

двусторонний (на скатах бугорков) первоначальный контакт жевательных зубов в положении центрального соотношения челюстей и последующее «скольжение по центру» без бокового смещения нижней челюсти;

при физиологическом покое нижней челюсти расстояние между зубами

2-4 мм;

двусторонний тип жевания, симметричные контакты в боковых окклюзиях;

смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных сдвигов;

амплитуда открывания рта — 40-50 мм, боковые движения — 7мм;

ощущение «отсутствия окклюзии».

Одновременно все признаки такой окклюзии у взрослых встречаются редко. Обычно имеются те или иные морфологические отклонения со стороны вида смыкания зубных рядов, старения зубных рядов, положения отдельных зубов в зубной дуге. Однако, отсутствие жалоб на патологические состояния органов зубочелюстной системы, функцию жевания свидетельствует об адаптации к этим отклонениям и коррекцию окклюзии можно не проводить.

ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При этом определяется конфигурация суставных головок, болезненность, синхронность и объем движений. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте.

Пальпация жевательных мышц проводится через кожу и со стороны полости рта. При этом определяется эластичность, напряжение и болезненные точки. Боль в области жевательных мышц при отсутствии боли в области ВНЧС более характерна болевой дисфункции, неврологическим состояниям, заболеваниям шейного отдела позвоночника.

23

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ

Нарушения движений нижней челюсти может проявляться в ограниченном или чрезмерном открывании рта, смещениях нижней челюсти в трансверзальном, сагитальном и вертикальном направлениях. Объем движений определяется на основании смещения контактной точки между нижними резцами относительно контактной точки между верхними резцами. Максимальное открывание рта в норме соответствует 40-50 мм. Необходимо отметить, что эти данные сугубо индивидуальны и должны контролироваться рентгенологическими методами. Так у женщин со средними размерами лицевого скелета суставная головка при максимальном открывании рта устанавливается на вершине суставного бугорка при межрезцовом расстоянии равном 35 мм. При увеличении этого размера до 45 мм рентгенологически может определяться подвывих в суставе. Боковые движения нижней челюсти должны быть одинаковыми и соответствовать 7 мм. Смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии должно быть без зигзагообразных сдвигов.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СУСТАВА

Исследование суставного шума можно проводить с помощью фонендоскопа или специальных аппаратов. Необходимо проводить сравнительную аускультацию обоих суставов. Здоровые суставы издают одинаковые, нежные звуки перемещающейся суставной головки вместе с диском по заднему скату суставного бугорка. Крепитация, хруст, щелканье относятся к разновидностям суставного шума больного сустава. Как было отмечено ранее, крепитация характерна начальным стадиям суставной патологии, при которой изменяется количественный и качественный состав суставной жидкости, деформации суставного хряща. Хруст различной интенсивности прослушивается в суставах имеющих неровные (деформированные) поверхности при заболеваниях суставов воспалительного или дистрофического характера. Щелкающие суставы — симптом внутренних нарушений в суставе, когда суставной диск является препятствием для плавного скольжения суставной головки. Регистрацию звуков сустава можно осуществить на электро- и фонокардиографе. В данном случае звуки передаются на осциллограф и одновременно записываются с помощью струйного пера на миллиметровую бумагу. На артрофонограммах хруст и щелканье имеют различное графическое изображение. Хруст соответствует низкоамплитудным колебаниям с большой длительностью, щелканье — отдельным высокоамплитудным острым волнам (Т.Ф. Дзанагова, 1980).

24

ДОПОЛНИТЕЛЬН ЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС имеют рентгенологические методы исследования. Особое значение среди них имеют следующие методики: рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по Шюллеру; томография, зонография, ортопантомография. В последнее время для изучения ВНЧС внедряются такие высокоэффективные технологии как контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, ядерномагнит- но-резонансная компьютерная томография, артроскопия.

Необходимо проводить исследования обоих суставов в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте.

Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе в виде проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа. Однако с помощью этих исследований можно обнаружить вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Томография имеет значительные преимущества так как позволяет выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. При проведении профильных снимков глубина

среза составляет 2–2,5 см, при фронтальных проекциях — 11–13 см.

В настоящее время в различных разделах рентгенологии все более широко используется послойная рентгенография с малым углом качания трубки — зонография. В отличие от томографии, она позволяет выделить толстый слой объекта, то есть зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то средним между рентгено- и томографией. Наряду с избавлением от мешающих теневых наслоений, преимуществом зонографии является уменьшение числа срезов, нагрузки на трубку и облучения пациентов. Благодаря толщине среза методика хорошо передает состояние различных по плотности тканей. На панорамных зонограммах получается одновременное изображение суставов обоих сторон в иситнной боковой проекции. Соотношение элементов сочленения, форма и размеры костных суставных отделов и рентгеновской суставной щели соответствуют истинным.

Характерные рентгенологические показатели нормального сустава

(Н.А.Рабухина, 1994):

 четкость и непрерывность замыкающей суставные фрагменты костей кортикальной пластинки;

25

суставные головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают верхневнутренний угол: при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах либо более узок в переднем участке;

при открывании рта с суставной площадкой головки контактирует суставная поверхность впадины в области верхушки суставного бугорка или начальных отделов его передней поверхности на уровне средней или задней трети суставной головки;

При более переднем смещении суставной головки по отношению к суставному бугорку, но сохранении какого-либо контакта следует думать о подвывихе. Полное отсутствие контакта между суставными поверхностями соответствует вывиху суставной головки.

С помощью зонографии ВНЧС в центральной окклюзии и при функциональной пробе можно предположить о положении суставного диска (поскольку сам диск остается невидимым). Более узкий задний или верхний отдел суставной щели при сомкнутых челюстях может свидетельствовать об избыточном смещении внутрисуставного диска кпереди, а при не вправляемом переднем вывихе диска он может блокировать движения суставной головки при функциональной пробе (она не доходит до вершины суставного бугорка, оставаясь на переднем скате).

Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и различаться по степени выраженности.

В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества: триомбраст, верографин, иодамид и др. При проведении контрастной артрографии рекомендует придерживаться следующих правил (П.М. Егоров, 1986):

артрографию ВНЧС выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл контрастного вещества;

артрографический метод исследования может дать дополнительные диагностические сведения при введении в верхний отдел сустава небольшого количества (до 1 мл) контрастного вещества;

26

при одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую – не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества;

контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, обычно не распространяется в другой отдел.

Успешному проведению контрастной артрографии способствует достаточный клинический опыт врача, знание анатомии сустава.

АРТРОСКОПИЯ ВНЧС

Артроскопия включает в себя прямое визуальное исследование внутренних структур сустава и является важным дополнением к таким методам исследования как томография, артрография, ядерномагнитная томорафия. Риск осложнений предельно низок, а точность диагностической процедуры высока. Артроскопия показана при внутренних нарушениях связанных с вправляемым или невправляемым вывихом диска, при остеоартрозе, артрите, при наличии посттравматических жалоб в ВНЧС. Противопоказания — инфекционные процессы в области сустава и анкилоз ВНЧС. В набор для артроскопии входят инструменты, позволяющие осмотреть полости сустава, провести хирургические манипуляции и документировать состояние ВНЧС на видеокамере и мониторе.

Артроскопии ВНЧС должно предшествовать рентгенологическое исследование для определения формы, размеров и положения суставных элементов. Пункция сустава должна проводиться с учетом анатомических структур окружающих сустав. Безопасной считается зона между височными сосудами, расположенными сзади и выше ветвей лицевого нерва, расположенных кпереди. Диагностическая пункция проводится под местной анестезией латеральной области сустава, при которой блокируется ушновисочный нерв. Вводят 3 мл лидо-

27

каина содержащего адреналин (10 мг/мл). Затем определяют на коже точки для пункции (рис. 7), растягивают верхний этаж сустава введением изотонического раствора или раствора Рингера (рис. 8).

Трокар вводят в верхний этаж (рис. 9), после перемещения его в нижнелатеральное положение — в заднюю половину нижнего этажа (рис. 10). При необходимости проводят ирригацию сустава большим шприцем (рис. 11), минилезвиями выравнивают поверхность хряща, крючками репонируют диск (рис. 12), проводят забор тканей для биопсии, лизис спаек.

28

дагры — кристалы уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости. При остеоартрозах синовиальная жидкость невоспалительного характера: прозрачная или слабо мутная, хорошей вязкости, муциновый сгусток плотный, небольшое количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, причем нейтрофилы составляют менее 50 %. В отдельных случаях обнаруживаются фрагменты хрящевой ткани.

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Какие самостоятельные заболевания развиваются в ВНЧС?

2.При каких системных заболеваниях страдает ВНЧС?

3.Перечислите неартикулярные заболевания ВНЧС?

4.Что подразумевается под термином «внутренние нарушения в суставе»?

5.Перечислите клинические формы внутренних нарушений в суставе с учетом классификации заболеваний ВНЧС В. М. Безрукова.

6.Перечислите клинические формы внутренних нарушений в суставе с учетом классификации заболеваний ВНЧС В.А. Хватовой.

7.Какие объективные методы исследования используются при изучении патологии в ВНЧС?

8.Какова амплитуда открывания рта в норме?

9.Каким показателям соответствуют боковые движений нижней челюсти в норме?

10.Какие аускультативные признаки соответствуют больному суставу?

11.Чем может быть вызвано щелканье в ВНЧС?

12.При каких заболеваниях ВНЧС возникает щелканье в суставе?

13.Чем может быть вызван хруст в ВНЧС?

14.При каких заболеваниях появляется хруст в ВНЧС?

15.Перечислите рентгенологические признаки здорового сустава?

16.Какие рентгенологические признаки соответствуют переднему вывиху суставного диска?

17.Какие рентгенологические признаки свидетельствуют о переднем невправляемом вывихе суставного диска?

18.С помощью каких методов исследования можно получить информацию

осостоянии и расположении суставного диска?

30

19.Перечислите препараты, которые используются для контрастной артрографии.

20.Какое количество контрастного препарата вводится в верхний и нижний отделы суставной полости при проведении контрастной артрографии?

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1.Внутренние нарушения в суставе, артрит, остеоартроз, опухоли и опухолеподобные образования, хондроматоз.

2.При ревматическом артрите, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, системной красной волчанке и др. диффузных заболеваниях соединительной ткани.

3.Бруксизм, контрактуры, болезни связок, капсулы, и других околосуставных тканей.

4.Нарушение взаимоотношения мягкотканных компонентов сустава (мышцы, связки),суставной головки и суставного диска без структурных нарушений, характерных заболеваниям воспалительного и дегенеративного характера.

5.– Хронический вывих головки нижней челюсти;

подвывих суставного диска;

хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска;

хронический вывих ВНЧС;

привычный вывих ВНЧС;

рецидивирующий вывих суставного диска;

хронический вывих суставного диска;

хронический вывих суставного диска с явлениями остеоартроза;

хронический задний вывих суставного диска.

6.– Неправильное положение головки и диска;

гипермобильность суставной головки;

подвывих суставной головки;

вывих суставной головки;

подвывих суставного диска;

вывих суставного диска с редукцией;

пролапс суставного диска;

истончение и перфорация суставного диска.

31

7.Антропометрическое исследование лица, оценка прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, пальпация суставной головки и жевательных мышц, определение объема движений нижней челюсти, аускультация сустава.

8.40–50 мм.

9.7 мм.

10.Крепитация, хруст, щелканье.

11.Внутренними нарушениями в суставе (дисфункция суставного диска, суставной головки).

12.Полный вывих суставной головки, неполный и полный вывих суставного диска с редукцией и без редукции, хронический вывих ВНЧС.

13.Наличием неровных, деформированных суставных поверхностей.

14.При артритах, остеоартрозах и других заболеваниях, разрушающих суставные поверхности.

15.Четкость и непрерывность замыкательных пластинок; суставные головки располагаются во впадинах центрально, либо несколько кпереди; при открывании рта суставная головка располагается на вершине суставного бугорка.

16.При сомкнутых челюстях суставная головка смещена в задний отдел суставной впадины.

17.При сомкнутых челюстях суставная головка смещена в задний отдел суставной впадины, а при максимальном открывании рта подвижность ее резко ограничена.

18.Контрастная артрография, артроскопия, ядерно-магнитная компьютерная томография.

19.Водорастворимые контрастные вещества (верографин, иодамид, триомбраст и др. ).

20.До 1 мл в верхний отдел и до 0,5 мл — в нижний.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 3-ое изд., перераб. и доп. – Витебск: Белмедкнига, 1998. – 416с.

Хирургическая стоматология: Учебник для стом. факульт. мед. ин-тов /Под ред.

Т.Г. Робустовой, М. , 2000. – С. 495-508.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

32