- •Паспортная часть
- •Анамнез заболевания
- •Анамнез жизни
- •Данные объективного исследования
- •Нервная система
- •Двигательная система
- •Исследование рефлексов
- •Патологические рефлексы
- •Исследование функции мозжечка
- •Исследование экстрапирамидной системы
- •Чувствительная система
- •Постановка топического диагноза Постановка нозологического диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Прогноз течения болезни
- •Дневники курации
- •Эпикриз
- •Литература
Эпикриз
Ф.И.О.: N
Возраст: 32 года
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: экономист
Домашний адрес: г.Минск
Дата поступления: 03.03.2014г.
Клинический диагноз: рассеянный склероз, рецидивно-ремитирующая форма.
На момент поступления предъявлял жалобы на пошатывание при ходьбе, на слабость в правой ноге, на чувство «ползания мурашек» в нижних конечностях.
03.03.2014 по направлению УЗ “20 городская поликлиника” г.Минска, госпитализирована в УЗ”9ГКБ” в неврологическое отделение.
Проведенные исследования:
ОАК от 09.03.14 г.
WBC 6,7(10 л)
NEU 6,3(10 л)
LYM 2,3(10 л)
MON 1,1 (10 л)
EOS 0,1
BASO 0
NEU% 62,3%
LYM% 24%
MON% 9,5%
EOS% 0,8%
BASO% 0,4%
RBC 4,85 (10 л)
HGB 134 г/л
HCT 35%
MCV 95,9фл
MCH 31 пг
MCHC 323 г/дл
RDW 12,3%
PLT 224 (10 л)
PCT 0,2%
MPV 9
PDW 17,1%
ОАМ от 09.03.14 г.
Удельный вес 1,017
Реакция 6.2
Глюкоза –
Билирубин –
Белок –
Кетоновые тела –
Нитриты –
Уробилиноген 0,2
Лейкоциты –
Эритроциты –
Биохимический анализ крови от 09.03.2014
АлАт 35,9 Ед/л
Глюкоза 5,3 ммоль/л
Мочевина 6,9 ммоль/л
Холестерин 5,8 ммоль/л
АсАт 29,6 Ед/л
Общ.белок 68,1 г/л
Общий билирубин 11 ммоль/л
К 5,1 ммоль/л
Na 143 ммоль/л
Ca 1,22ммоль/л
Cl 110,1ммоль/л
ЭКГ от 12.03.2014
Ритм синусовый , ЧСС – 95, умеренная тахикардия; диффузные изменения передней заднебоковой области ЛЖ.
Проводимое лечение:
Режим I
Стол Б
Sol. Tiotriazolini 2.0 N6
Tab. Fenibuti 0.25 07.03.2014
По 1 таб. 3 раза в день
Рекомендовано:
Наблюдение у невролога, терапевта.
Стационарное лечение каждый год.
Прохождение медицинской реабилитации на базе поликлиники.
Занятия ЛФК.
Соблюдение диеты.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Избегать поднятия тяжёлых предметов.
Избегать переохлаждений.
Литература
Семак А. Е., Федулов А. С., Логинов В. Г. “Схема написания истории болезни с методикой обследования неврологического больного”. Минск 2011.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. .Неврология и нейрохирургия.- М: Медицина, 2000 .
Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.
Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, - М.:Медицина, 1996.- 544 с.