- •История болезни
- •201_/201_ Учебный год паспортная часть
- •Жалобы больного
- •Анамнез заболевания
- •Анамнез жизни
- •Объективное обследование
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Мочевыделительная система
- •Органы кроветворения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Оценка физического развития
- •Центильный метод
- •Предварительный диагноз
- •Результаты обследования
- •Обоснование клинического диагноза
- •Этиология и патогенез заболевания
- •Прогноз заболевания
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Рекомендации по профилактике и реабилитации
- •Список литературы
- •Оценка «зубного возраста»
- •Оценка развития вторичных половых признаков у мальчиков (Мазурин а.В., Воронцов и.М., 1985)
- •Стадии полового развития у мальчиков (Marshal, Tanner)
- •Оценка развития вторичных половых признаков у девочек (Мазурин а.В., Воронцов и.М., 1985)
- •Стадии полового развития у девочек (Marshal, Tanner)
- •Частота сердечных сокращений у детей различного возраста
- •Методика измерения ад аускультативным методом
- •Алгоритм оценки ад
- •Возрастные нормы длительности интервалов pq, зубцов р и комплекса qrs
- •Определение долженствующего интервала qt по величине сердечного цикла
- •Стандартные диеты, применяемые в лпу
- •Приложение 8 Критерии оценки истории болезни
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного на догоспитальном этапе.
Он включает в себя:
- обоснование предварительного диагноза,
- перечень заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику,
- план обследования.
Результаты обследования
Гемограмма
Аббре-виатура |
Показатель |
Норма |
Показатели больного | ||
Эритроциты | |||||
RBC |
Количество эритроцитов |
4,0 – 5,0 х1012/л |
| ||
HGB |
Гемоглобин |
120 – 140 г/л |
| ||
HCT |
Гематокрит |
35 – 40% |
| ||
MCH |
Среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin) |
27 – 31 пг |
| ||
MCHC |
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration) |
32 – 36 г/дл |
| ||
MCV |
Средний объем эритроцита (mean corpuscular volume) |
80 – 94 мкм3 |
| ||
RDW |
Показатель анизоцитоза (red cell distribution width) |
11,5 – 14,5% |
| ||
RET |
Ретикулоциты |
0,5 – 1,0% |
| ||
Тромбоциты | |||||
PLT |
Количество тромбоцитов |
180-400х109/л (200 – 400 •109/л)
|
| ||
MPV |
Средний объем тромбоцитов (mean platelet volume) |
7,4 – 10,4 мкм3 |
| ||
PDW |
Ширина распределения тромбоцитов по объему (platelet distribution width) |
10 – 20% |
| ||
PCT |
Тромбокрит (platelet crit) |
0,15 – 0,4% |
| ||
Лейкоциты | |||||
WBC |
Количество лейкоцитов |
5,0 – 10,0 х109/л |
| ||
BA |
Базофилы* |
% |
| ||
EO |
Эозинофилы* |
% |
| ||
MON |
Моноциты* |
% |
| ||
LYM |
Лимфоциты* |
% |
| ||
NEU |
Нейтрофилы (палочкоядерные + сегментоядерные)* |
% |
| ||
СОЭ |
Скорость оседания эритроцитов |
2-10 мм/час |
|
* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»).
Заключение:
(Напр.: гиперрегенераторная гипохромная анемия средней тяжести, лейкоцитоз, нейтрофилез и т.д.).
Коагулограмма
Показатель |
Норма |
Показатели больного |
Показатели тромбоцитарного гемостаза | ||
Время кровотечения по Шитиковой |
70 – 200 сек. |
|
Время кровотечения по Дюке |
2 – 5 мин. |
|
Ретракция кровяного сгустка |
50 – 70% |
|
Агрегация тромбоцитов с ристомицином, АДФ, тромбином |
10 – 60 сек. |
|
Показатели коагуляционного гемостаза | ||
«Внутренний» механизм свертывания | ||
Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту |
5 – 8 мин. |
|
Время свертывания капиллярной крови по Сухареву |
3 – 5 мин. |
|
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) |
35 – 46 сек. |
|
Время рекальцификации |
60 – 120 сек. |
|
Определение уровня VIII и IX факторов свертывания |
50 – 200% |
|
Фактор Виллебранда |
80 – 120 % |
|
«Внешний» механизм свертывания | ||
Протромбиновый индекс (ПТИ) |
80 – 100% |
|
Протромбиновое время |
15 – 18 сек. |
|
Фибриноген |
2 – 4 г/л |
|
Антикоагулянтная система | ||
Толерантность плазмы к гепарину |
6 – 8 мин. |
|
Уровень антитромбина III |
85 – 115% |
|
Фибринолитическая система | ||
Растворимые фибрин-мономерные комплекс (РФМК) |
Отр. |
|
Этаноловый тест |
Отр. |
|
Протамин-сульфатный тест |
Отр. |
|
Продукты деградации фибриногена (ПДФ) |
< 2 мкг/мл |
|
D-димер |
< 0,5 мг/л |
|
Заключение:
(Напр.: гипокоагуляция по внутреннему механизму свертывания, угнетение фибринолиза и т.д.).
Биохимический анализ крови
Аббреви-атура |
Показатель |
Возраст, лет |
Норма |
Показатели больного |
TPROT |
Общий белок, г/л |
< 1 года 1-2 года
>14 лет |
44 – 75 56 – 75 60 – 80 64 - 84 |
|
ALB |
Альбумин, г/л |
<14 лет >14 лет |
38 – 54 г/л 35 – 50 г/л |
|
|
Глобулины, г/л: α1 α2 β γ |
|
1 – 3 6 – 10 7 – 11 8 – 16 |
|
TBIL |
Общий билирубин, мкмоль/л |
|
3,4 – 20,5 |
|
DBIL |
Связанный (прямой) билирубин, мкмоль/л |
|
0 – 5,1 |
|
NDBIL |
Свободный (непрямой) билирубин, мкмоль/л |
|
0 – 16,5 |
|
ALT |
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л |
<6 месяцев 6-12 месяцев 1-3 года 3-6 лет 6-12 лет >12 лет |
<56 <54 <33 <29 <39 <25 |
|
AST |
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л |
<6 месяцев 6-12 месяцев 1-3 года 3-6 лет 6-12 лет >12 лет |
<77 <82 <48 <36 <47 <25 |
|
UREA |
Мочевина, ммоль/л |
<14 лет >14 лет |
1,8 – 6,4 2,5 – 6,4 |
|
CREAT |
Креатинин, мкмоль/л |
< 1 года 1 – 14 лет Жен. >14 лет Муж. >14 лет |
18 – 35 27 – 62 53 – 97 62 - 115 |
|
URIC |
Мочевая кислота, ммоль/л |
<14 лет Жен. >14 лет Муж. >14 лет |
120 – 320 150 – 350 210 - 420 |
|
GLU |
Глюкоза, ммоль/л |
|
3,33 – 5,55 |
|
K |
Калий, ммоль/л |
<1 года 1-14 лет >14 лет |
4,1 – 5,3 3,4 – 4,7 3,5 – 5,5 |
|
NA |
Натрий, ммоль/л |
<1 года 1-14 лет >14 лет |
139 – 146 138 – 145 136 - 145 |
|
Ca |
Кальций общий, ммоль/л |
<2 лет 2-12 лет >12 лет |
2,25 – 2,75 2,2 – 2,7 2,2 – 2,5 |
|
Ca++ |
Кальций ионизированный, ммоль/л |
|
1,05 – 1,3 |
|
P |
Фосфор, ммоль/л |
<2 лет 2-12 лет >12 лет |
1,45 – 2,16 1,45 – 1,78 0,87 – 1,45 |
|
Cl |
Хлор, ммоль/л |
|
98 - 107 |
|
Fe |
Железо, мкмоль/л |
<1 года 1-14 лет Жен. >14 лет Муж. >14 лет |
7,16 – 17,9 8,95 – 21,5 7,2 – 25,2 10,2 – 28,6 |
|
ОЖСС |
Общая железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л |
|
< 60 мкмоль/л |
|
ЛЖСС |
Латентная железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л |
|
20 - 62 |
|
КНТ |
Коэффициент насыщения трансферрина, % |
<14 лет >14 лет |
10 – 50 15 - 50 |
|
CHOL |
Общий холестерин, ммоль/л |
|
2,9 – 5,25 |
|
HDL |
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л |
|
0,9 – 1,9 |
|
LDH |
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л |
|
1,7 – 3,5 |
|
TG |
Триглицериды, ммоль/л |
<10 лет 10-15 лет >15 лет |
0,3 – 1,1 0,4 – 1,4 0,5 – 1,7 |
|
KA |
Коэффициент атерогенности |
|
|
|
Заключение: ________________________________________________________
(Напр., гипопротеинемия, гипокалиемия, гипернатриемия и т.д.)
Общий анализ мочи
Аббревиатура |
Показатель |
Норма |
Показатели больного |
PRO |
Белок, г/л |
<0,14 |
|
GLU |
Глюкоза, ммоль/л |
Отр. |
|
BIL |
Билирубин, мкмоль/л |
Отр. |
|
URO |
Уробилиноген, мкмоль/л |
< 17 |
|
pH |
Кислотность мочи |
5 - 7 |
|
S.G. |
Удельный вес (относительная плотность) |
1008 - 1025 |
|
BLD |
Гемоглобин, мг/л |
Отр. |
|
KET |
Кетоны, ммоль/л |
Отр. |
|
NIT |
Нитриты |
Отр. |
|
LEU |
Лейкоциты, в мкл |
Отр. |
|
COLOR |
Цвет |
|
|
Заключение: ________________________________________________________
(Напр., глюкозурия, лейкоцитурия, протеинурия и т.д.)
Электрокардиограмма.
Интервал RR (мин., макс., средний). ЧСС (мин., макс., сред.). Ритм. ЭОС.
Показатели ЭКГ |
Норма* |
У пациента |
Интервал PQ |
|
|
Продолжительность зубца Р |
|
|
Комплекс QRS |
|
|
Интервал QT |
|
|
* - нормальные показатели ЭКГ зависят от возраста ребенка, а нормальные значения интервала QT - от интервала RR (приложение 6).
Рентгенологические методы исследования: ...
Ультразвуковые методы исследования: ...
Другие методы исследования: ...