- •История болезни
- •201_/201_ Учебный год паспортная часть
- •Жалобы больного
- •Анамнез заболевания
- •Анамнез жизни
- •Объективное обследование
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Мочевыделительная система
- •Органы кроветворения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Оценка физического развития
- •Центильный метод
- •Предварительный диагноз
- •Результаты обследования
- •Обоснование клинического диагноза
- •Этиология и патогенез заболевания
- •Прогноз заболевания
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Рекомендации по профилактике и реабилитации
- •Список литературы
- •Оценка «зубного возраста»
- •Оценка развития вторичных половых признаков у мальчиков (Мазурин а.В., Воронцов и.М., 1985)
- •Стадии полового развития у мальчиков (Marshal, Tanner)
- •Оценка развития вторичных половых признаков у девочек (Мазурин а.В., Воронцов и.М., 1985)
- •Стадии полового развития у девочек (Marshal, Tanner)
- •Частота сердечных сокращений у детей различного возраста
- •Методика измерения ад аускультативным методом
- •Алгоритм оценки ад
- •Возрастные нормы длительности интервалов pq, зубцов р и комплекса qrs
- •Определение долженствующего интервала qt по величине сердечного цикла
- •Стандартные диеты, применяемые в лпу
- •Приложение 8 Критерии оценки истории болезни
Объективное обследование
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Самочувствие. Сознание: ясное, нарушенное: сопор, ступор, кома (указать степень). Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное. Настроение. Сон. Аппетит.
Кожные покровы
Осмотр кожи. Цвет кожи. Наличие первичных (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия) элементов.
Пальпация кожи: толщина, эластичность, влажность и температура. Симптомы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), щипка, молоточка. Дермографизм (белый или красный, разлитой или неразлитой).
Подкожный жировой слой
Толщина подкожной жировой клетчатки (на уровне пупка, у края грудины, под лопатками, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча. Отложение жира: нормальное, избыточное или недостаточное; равномерное или неравномерное. Консистенция подкожной клетчатки: эластичная склерема, склередема. Наличие отеков. Тургор мягких тканей: нормальный, снижен.
Мышечная система
Мышечный тонус: нормальный, гипотония, гипертония. Степень развития: симметричное, асимметричное. Активные и пассивные движения. Мышечная сила (0-5 баллов).
Костная система
Форма головы: округлая, квадратная, ягодицеобразная, седловидная, башенная. Состояние швов и родничков.
Наличие перипневмонической борозды Филатова-Гаррисона, рахитических «четок», сердечного горба, западения грудины. Эпигастральный угол.
Наличие нарушений осанки или сколиоза. Укорочение конечностей, наличие Х- или О-образной деформации нижних конечностей, плоскостопия, рахитических «браслеток». Провести плантографию (используйте краску для рисования пальцами).
Форма суставов, наличие их деформации или сглаженности контуров, болезненности, ограничения подвижности или гипермобильности. Пальпация суставов: температура, толщина, отечность кожи. Симптом плавающего надколенника. Зубы.
Органы дыхания
Осмотр. Частота дыхания (укажите норму согласно приложения ). Дыхание: носовое, ротовое. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Осмотр носовых ходов, зева и миндалин. Форма грудной клетки. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Втяжения межреберных промежутков. Экскурсия грудной клетки. Наличие одышки.
Пальпация грудной клетки. Резистентность. Болезненность. Голосовое дрожание: ослаблено, усилено (указать область).
Перкуссия. Перкуторный звук. Поля Кренига. Экскурсия нижнего края легких. Симптом Филатова. Симптом чаши Философова.
Высота стояния верхушек легких:
Граница |
Норма |
У пациента | |
справа |
слева | ||
Спереди |
2-4 см вверх над ключицей |
|
|
Сзади |
Остистый отросток VII шейного позвонка |
|
|
Нижняя граница легких.
Линия |
Справа |
Слева | ||
Норма |
У ребенка |
Норма |
У ребенка | |
Средняя ключичная |
VI ребро |
|
IV ребро |
|
Средняя подмышечная |
VII ребро |
|
IX ребро |
|
Лопаточная |
IX-X ребро |
|
X ребро |
|
Параверте-бральная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
|
Остистый отросток XI грудного позвонка |
|
Аускультация. Дыхание: везикулярное, пуэрильное. Патологическое изменение дыхания: ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное. Хрипы: сухие, влажные, крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Симптом д`Эспина. Симптом де ла Кампа.