Ошибки в выборе метода и проведении лечения
Эти ошибки встречаются в несколько раз реже, чем диагностические. В ряде случаев они вызваны неправильной или запоздалой диагностикой. Но и при правильном и своевременно поставленном диагнозе могут встречаться ошибки в лечении /например неправильный выбор метода лечения при наличии нескольких возможных или неправильный выбор метода и объема оперативного вмешательства /. Может случиться так, что при своевременном начале лечения и правильном выборе метода его допускаются ошибки в технике. Это относится, прежде всего, к хирургическим операциям. Рассмотрим пример ошибок в назначении и осуществлении лечения:
- Мужчина 63 лет поступил в урологический стационар по поводу острой задержки мочи на протяжении 8 часов и появившейся в этот период макрогематурии. Состояние в момент поступления удовлетворительное. АД 130 и 80 мм.рт. ст. При произведенной в срочном порядке цистоскопии, на задней стенке пузыря
обнаружена кровоточащая опухоль размерами 3 х 4 см. Через неделю, на цистограмме выявлен дефект наполнения и новообразование размерами 1х1 см. На основании этих данных установлен диагноз рака задней стенки мочевого пузыря, осложненного кровотечением. Однако при операции - новообразование не обнаружено.
Послеоперационный период осложнился пиелонефритом с генерализацией инфекции, что привело больного к смерти.
По материалам проверки жалобы родственников на неправильное лечение, проведена судебно-медицинская экспертиза. В заключении экспертная комиссия указала, что ошибочный диагноз рака мочевого пузыря был обусловлен неполным обследованием пациента. Однократные цистоскопия и цистография при наличии некоторых расхождений данных, для диагностики такого заболевания, как рак мочевого пузыря, недостаточно. За опухоль, видимо, были приняты сгустки крови, прилипшие к слизистой пузыря. Неправильный диагноз в данном случае повлек за собой и неправильный выбор метода лечения, в частности, оперативное вмешательство, в котором больной не нуждался.
В другом случае у женщины 24 лет во время медицинского аборта произошло прободение стенки матки, осложнившееся гематомой параметрия с последующим нагноением. В связи с этим произведена операция - надвлагалищная ампутация матки, с удалением воспаленной правой фаллопиевой трубы и дренированием брюшной полости. Женщина погибла через 1 месяц в результате развившегося сепсиса. При анализе данного случая экспертной комиссией отмечено, что операция женщине произведена не в полном объеме. Наличие нагноившейся параметральной гематомы требовало более радикальной операции:- экстирпации матки с последующим дренированием не только брюшной полости, но и параметрия. Это способствовала бы оттоку гноя из параметрия, и возможно предотвратило бы генерализацию инфекции.
Ошибки в организации медицинской помощи
Само обозначение этих ошибок указывает на то, что их возникновение связано с неправильной или недостаточно продуманной организацией медицинской помощи. Причиной таких ошибок является либо недостаточно высокий профессиональный уровень руководителей отдельных звеньев здравоохранения, либо создавшиеся неблагоприятные условия для работы какого то определенного лечебно-профилактического учреждения. В результате ошибок в организации лечебно-профилактической помощи страдают и само дело в оказании медицинской помощи и пациенты, несмотря на то, что врачи лечебных учреждений, по вине руководителей которых возникают ошибки, могут вполне добросовестно выполнять свои обязанности.
Можно указать на некоторые условия, при которых возможно возникновение ошибок в организации медицинской помощи. Если театр, как говорят, начинается с вешалки, то работа лечебного учреждения начинается с приемного отделения. От состояния этой работы во многом зависит своевременность оказания мед. помощи особенно в ургентных случаях, при заболеваниях, травмах и отравлениях, требующих неотложных действий. Поэтому работа приемного отделения должна быть тщательно продумана и организована. Она требует пристального внимания к себе со стороны руководителя учреждения. В деятельности персонала приемного отделения не допустимы грубость и равнодушие, которые крайне отрицательно действуют на больного, вызывая негативное отношение к лечебному учреждению и его персоналу. Это, в конечном счете, отрицательно сказывается и на результатах лечения.
ПРИМЕР. Гражданка К. 65 лет, после приема в пищу грибов и консервов, почувствовала боли в животе слева. Боли связала с приемом пищи и обратилась в ЦРБ. Фельдшер ее не осмотрел и отправил в поликлинику. Время было позднее, и поликлиника уже не работала. Женщина опять возвратилась в приемный покой больницы, но фельдшер опять ее не осмотрел, а на просьбу вызвать дежурного врача ответил, что тот занят с тяжелобольным и посоветовал обратиться в поликлинику утром. Утром женщина была доставлена скорой помощью в тот же приемный покой. После осмотра дежурного врача был выставлен диагноз - ущемленная паховая грыжа. Больная взята на операцию. В ходе операции выяснилось, что у больной развился перитонит. Через 8 суток больная погибла от разлитого гнойного перитонита.
В данном примере хорошо видны организационные ошибки медицинского персонала, которые в конечном итоге, привели к запоздалой диагностике и к позднему лечению, что и сказалось на исходе заболевания.
В другом случае гражданин С. был доставлен машиной скорой помощи с огнестрельным ранением груди через 45 минут после травмы. Врач скорой помощи диагностировал проникающее в грудную полость огнестрельное ранение, осложнившееся гемотораксом. Однако дежурный хирург был занят на операции и поэтому смог выйти к раненому только через 4 часа. За это время состояние больного прогрессивно ухудшалось. И когда раненный был взят на операцию, то пришлось проводить реанимационные мероприятия, в ходе которых гр-н С. погиб. При разборе данного случая было установлено, что дежурный фельдшер, в нарушение внутреннего распорядка, не известил главного врача о том, что в приемном покое находится тяжелый больной, которому необходима срочная операция. И как следствие смерть больного.
Оба примера наглядно демонстрируют бездушное отношение медицинского дежурного персонала приемного отделения. Отсутствие необходимой воспитательной работы в этих отделениях, нечеткую организацию их работы.
Одним из источников ошибок является непродуманная работа отделений в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время. От этого могут пострадать как уже лечащиеся больные, так и вновь поступившие, особенно те, кому необходима неотложная помощь.
Так в одном из стационаров проходила лечение девочка 14 лет. Она была прооперирована по поводу аппендицита. Но в течение 4-х дней после операции сутки у девочки отмечалась температура 37,3 -37,7 град.С. На 5-е сутки был выходной день. Девочку осмотрел дежурный врач /осмотр был поверхностным/, который по настоянию матери их выписал домой. Уже утром девочка вновь поступает в больницу в тяжелом состоянии с температурой около 39 град. После осмотра взята на повторную операцию. Выявлено, что у девочки развился послеоперационный инфильтрат культи кишки. В послеоперационном периоде развился гнойный перитонит и на 6-е сутки девочка погибла. При разборе данного случая установлено, что в данной больнице нет разработанных правил внутреннего распорядка и нет положения о правах и обязанностях дежурного персонала. В данном случае дежурный врач не имел права выписывать в выходной день больного, тем более, не согласовав этот вопрос ни с лечащим врачом, ни с зав. отделением.
Ошибки в организации медицинской помощи могут быть обусловлены и неправильным распределением коечного фонда. Так, одни отделения могут работать с недогрузкой, а другие с перегрузкой, что приводит к значительному ухудшению качества лечения. Подобное положение может создаться и при вынужденном разворачивании сверхнормативных коек.
Недостаточно продуманная организация работы по снабжению лечебных учреждений приборами, реактивами, медикаментами, перевязочным материалом и.т.д. также может обусловить дефекты диагностики и лечения.