275

ПЫТЕЛЬ

ОГЛАВЛЕНИЕ стр 3 Краткий исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии   стр 7 Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика Уродинамика мочевых путей стр. 20 Рентгенологические методы исследования и их техника стр. 28 Общие сведения о рентгенологических методах исследования урологических больных Оборудование рентгеновского кабинета для урологических исследований стр.28 Подготовка больного к урорентгенологическим методам исследования стр.29 Положение больного при урорентгенологическом исследовании и техника рентгенографии стр. 31 Рентгеноконтрастные вещества и их сравнительная характеристика стр.32 Методы исследования: стр. 34 Обзорный снимок стр.34 Ретроградная (восходящая) пиелоуретерография стр.43 Экскреторная урография стр.53 Уростереорентгенография стр.62 Антеградная пиелография стр.62 Уротомография стр.66 Пиелоскония (урорентгеноскопия) стр.70 Урокимография стр.71 Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография стр.76 Почечная ангиография стр.82 Венокавография и почечная флебография стр.89 Тазовая флебография и артериография стр.92 Цистография стр.97 Простатография стр.101 Уретрография стр.102 Везикулография стр.104 Эпидидимография стр.108 Пневмография мошонки стр.108 Урокинематография стр.109 Лимфография таза и забрюшинного пространства стр.112 Операционная рентгенография почки стр.116 Ошибки и опасности при рентгенологических методах исследования урологических больных стр. 117 Рентгенодиагностика заболеваний почек, надпочечников и верхних мочевых путей стр. 129 Аномалии почек и мочеточников стр.129 Камни почек и мочеточников стр. Гидронефроз и дилятация верхних мочевых путей стр.146 Нефроптоз стр.164 Неспецифические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей стр.168 Специфические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей стр.185 Опухоли почки, лоханки и мочеточника стр.198 Кистозные заболевания почек стр.215 Травмы почек стр.226 Лоханочно-почечные рефлюксы стр.230 Сосудистые заболевания почек стр.239 Некоторые генерализованные поражения почечной паренхимы Заболевания мочеточника стр.249 Заболевания надпочечников стр.254 Рентгенодиагностика заболеваний мочевого пузыря стр. 259 Аномалии мочевого пузыря стр.260 Дивертикулы мочевого пузыря стр.262 Травмы мочевого пузыря стр.265 Камни мочевого пузыря стр.270 Инородные тела мочевого пузыря стр.271 Неспецифические воспалительные заболевания стр.272 Специфические воспалительные заболевания стр.273 Опухоли мочевого пузыря стр.277 Эндометриоз мочевого пузыря стр.285 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс стр.286 Вторичные изменения мочевого пузыря стр.287 Недержание мочи как следствие родовой травмы стр.291 Ночное недержание мочи стр.292 Нейрогенный мочевой пузырь стр.293 Рентгенодиагностика заболеваний предстательной железыстр. 293 Камни простаты стр.294 Простатит стр.296 Опухоли простаты стр.298 Рентгенодиагностика заболеваний уретры стр. 301 Аномалии уретры стр.302 Травма уретры стр.303 Воспалительные заболевания уретры стр.305 Изменения в положении уретры стр.306 Стриктуры уретры стр.306 Камни и инородные тела уретры стр.307 Опухоли уретры стр.309 Рентгенодиагностика заболеваний семенных пузырьков, яичек и их придатков, полового члена стр. 312 Болезнь Пейрони стр.318 Особенности урологической рентгенодиагностики у детей стр. 318

Глава 1 краткий исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии

Достойно изумления, что в такой короткий период — всего немногим более полувека — в урологии достигнуты столь выдающиеся достижения, свидетелями которых мы являемся. Исключительно большую роль в этом сыграло широкое внедрение в урологическую практику рентгенологических методов исследования. Можно себе представить тот огромный восторг и то изумление, которые выразили наши предшественники, впервые увидев на фотопластинке тень почечного конкремента после 12-минутного облучения рентгеновыми лучами поясничной области больного. Это было всего только 69 лет назад, год спустя после открытия В. К. Рентгеном Х-лучей (Guyon, 1896; Macintyre, 1897). Годом позже Tuffier (1897) удалось запечатлеть на фотопластинке тень мочеточника, в который был введен катетер с проволокой. В это время клиническая рентгенология делала свои первые шаги, и на протяжении ближайших лет в урологической практике применялся единственный тогда рентгенодиагностический метод: обзорный снимок. В отечественной литературе первые сообщения о рентгенодиагностике почечнокаменной болезни были сделаны в 1899 г. А. Н. Гагманом и в 1905 г. Н. С. Перешивкиным.

В. К. Рентген

Огромным достижением явилось открытие Voelcker и Lichtenberg в 1906 г. ретроградной пиелографии. Благодаря ей диагностика заболеваний почек и верхних мочевых путей стала базироваться на точной научной основе. В литературе того времени появилось большое количество работ, посвященных этому методу и показавших, несмотря на ряд осложнений, большую диагностическую ценность его. В 1911 г. на XI съезде Российских хирургов в Москве Н. С. Перешивкиным на основании опыта клиники С. П. Федорова был сделан доклад о пиелографии, после чего этот метод стал шире применяться в нашей стране. Необходимо отметить, что С. П. Федоров является пионером внедрения как этого метода, так и ряда других рентгенодиагностических методов в отечественной урологии.

Ретроградная пиелография позволила впервые изучить в клинике чашечно-лоханочную систему и мочеточники с их многочисленными вариациями в норме и патологии. Поскольку контрастное вещество, вводимое в почечную лоханку, заполняло также мочеточник, представилась возможность одновременно получить тень мочеточника — уретерограмму. В 1902 г. Wittek впервые произвел снимок мочевого пузыря по заполнении его воздухом и обнаружил тень конкремента, а в 1904 г. Wulff и Schonberg удалось получить цистограмму, наполнив мочевой пузырь эмульсией висмута.

Для ретроградной пиелографии в качестве контрастной жидкости вначале применяли 5% раствор колларгола. Вскоре оказалось, что колларгол сильно раздражает мочевые пути и может привести к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. В связи с этим урологами разных стран мира были предприняты поиски менее токсичного контрастного вещества, которые в итоге увенчались успехом. Так, в 1915 г. Burns впервые показал, что соли галоидов дают тени на рентгенограмме, и в связи с этим стали пользоваться для пиелографии фтористым натрием. В 1918 г. Weld предложил для ретроградной пиелографии вводить в мочевые пути 25% раствор бромистого натрия, оказавшийся мало раздражающим мочевые пути и дающим довольно плотные тени на рентгенограмме. Благодаря этим качествам бромистый натрий стал широко применяться для пиелографии и цистографии. В том же году Cameron предложил применять для пиелографии йодистый натрий, 13,5% раствор которого обладал мало раздражающим действием и в то же время обеспечивал на рентгенограмме столь же интенсивную тень, как и 25% раствор бромистого натрия. Joseph (1921) рекомендовал пользоваться в качестве рентгеноконтрастного вещества 25% раствором йодистого лития (Umbrenal), не получившего, однако, достаточного применения в урологии. Только с того времени, когда для экскреторной (внутривенной) урографии были предложены одно-, двух-, трехатомные препараты органических соединений йода, не обладающие ни местным, ни общим токсическим действием, они нашли широкое, повсеместное применение и для ретроградной пиелографии, заменив бромистый и йодистый натрий.

Ф. Фелькер.

В 1911 г. Lichtenberg и Dietlen преложили заполнять почечную лоханку не жидким, а газообразным веществом — кислородом для выявления конкрементов, тени которых оказывались, в силу слабого поглощения лучей, невидимыми на обзорном снимке. Этот метод получил название пневмопиелографии. Он и сейчас часто применяется в урологической практике. Одновременно с пневмопиелографией возникли пневмоуретерография и пневмоцистография. В 1921 г. Rosenstein и одновременно с ним Carelli и Sordelli предложили с целью лучшего изображения на рентгенограмме контуров почек вводить в околопочечную жировую клетчатку воздух. Этот способ, получивший название радиографии почечного ложа, или пневморена, в настоящее время применяется сравнительно редко, так как на смену ему явился более совершенный метод — пресакральный невморетроперитонеум (Ruiz-Rivas, 1947).

Одновременно с усовершенствованием ретроградной пиелографии многие клиницисты и химики продолжали исследования по изысканию такого рентгеноконтрастного вещества, которое, будучи введенным в ток крови и выделяясь с мочой, давало бы достаточно интенсивную тень мочевых путей в рентгеновском изображении. В 1923 г. Volkmann удалось при внутривенном введении 150 мл 10% раствора йодистого натрия получить на рентгенограмме изображение мочевых путей, тени которых, однако, оказывались весьма слабыми, что, естественно, не могло найти применения в клинике. Rowntree с сотрудниками (1923), проводя в клинике Мэйо аналогичные испытания, показал непригодность этого метода, так как вводимые в организм неорганические соединения йода оказывали токсическое действие и не обеспечивали нужной их концентрации в моче. В 1928—1929 гг. Roseno после длительных исследований смог получить на рентгенограмме лучшее изображение теней мочевых путей после внутривенного введения пиелогноста, представляющего собой соединение йода с мочевиной. Вскоре, однако, выяснилось, что при расщеплении в организме пиелогноста освобождающийся йод оказывает весьма сильное токсическое действие. Поиски наиболее безвредного препарата для экскреторной урографии продолжались и, наконец, увенчались крупным успехом.

А. Бинц

Binz и Rath (1928), работая над получением синтетического органического препарата, обладающего бактерицидным действием на стрептококковую инфекцию, открыли соединение йода с пиридиновым кольцом, назвав этот препарат selektan-neutral. Lichtuitz (1929), используя selektan-neutral для холецистографии, неожиданно получил на рентгенограмме вместо изображения желчного пузыря картину почечных лоханок и чашечек. Так родилась экскреторная урография. Поскольку selektan-neutral все же обладал некоторым токсическим действием, Swick (1929), Binz и Rath предприняли дальнейшие исследования по изысканию нового, лучшего препарата. В итоге был синтезирован уроселектан-А, впервые в 1929 г. испытанный в клинике Лихтенберга с положительным результатом. В Советском Союзе первая экскреторная урография при помощи уроселектана-А была выполнена в том же 1929 г. в клинике С. П. Федорова. Было установлено, что уроселектан-А выделяется нормальными почками в 5% концентрации, вполне достаточной для того, чтобы выявить на рентгенограмме тени мочевых путей необходимой плотности. Дальнейшие работы Swick и Binz над усовершенствованием уроселектана-А закончились открытием нового препарата, названного в Европе уроселектаном - В, а в США — neo-iopax. Этот препарат применяется и сейчас для урографии.

Одновременно с открытием уроселектана-В Ossenbeck и Tietze произвели синтез другого органического соединения йода, названного в Европе abrodil, а в США — skiodan. В 1932 г. этот препарат был усовершенствован и назван per-abrodil, а следующее новое соединение органического йода стало именоваться neo-skiodan или diodrast.

С. П. Федоров.

В Советском Союзе экскреторная урография получила быстрое распространение благодаря выпуску в 1932 г. отечественного препарата — сергозина (соответствующего перабродилу). Уже в 1934 г. проблема экскреторной урографии всесторонне рассматривалась на основании большого опыта советских урологов на Всероссийской конференции урологов (Я. Г. Готлиб, А. Б. Топчан и В. И. Воробцов, А. П. Фрумкин, Л. И. Дунаевский и др.).

Вскоре после первых работ Lichtenberg по испытанию уроселектана-А во многих странах мира появились многочисленные сообщения об экскреторной урографии, которая с каждым годом завоевывала все большее признание как весьма ценный диагностический метод. Значительную роль в деле улучшения качества экскреторной урографии сыграло предложение Ziegler и Kohler о применении компрессии нижних отделов мочеточников (1929).

Несомненно, что экскреторная урография является одним из величайших достижений современной медицины. Правы Braasch и Emmett (1951), заявившие, что “экскреторная урография совершила революцию в диагностике урологических заболеваний”. Однако открытие экскреторной урографии стало возможным в значительной степени вследствие большого прогресса и в рентгенотехнике, изобретения новых рентгеновских аппаратов, трубок, бленды Букки-Поттер, усиливающих экранов и других технических усовершенствований. Благодаря всему этому мы сейчас в состоянии представить на рентгенограмме всю мочевую систему от почек до мочеиспускательного канала.

В 1950 г. были произведены клинические испытания нового препарата для экскреторной урографии — urokon-sodium (Nesbit, Lapides), содержащего в молекуле 3 атома йода благодаря чему тени мочевых путей на рентгенограмме выявлялись весьма отчетливо. В свою очередь фармацевтическая промышленность Советского Союза стала выпускатьдвух-и трехатомные рентгеноконтрастные препараты (кардиотраст, трийотраст), нашедшие широкое применение в современной клинической практике и содействовавшие также развитию новых ангиографических исследований.

Несомненно, что экскреторная урография внесла новый элемент в изучение нормальной и патологической физиологии почек и мочевых путей, сделала возможной своевременную диагностику многих заболеваний их. Несмотря на это, ретроградная пиелография не потеряла своей большой диагностической ценности и поныне. Экскреторная урография и ретроградная пиелография должны рассматриваться не как конкурирующие диагностические методы, а только как взаимно дополняющие друг друга.

Первое сообщение о применении рентгеноскопии в диагностике почечных заболеваний принадлежит С. Г. Григорьеву (1912). В 1918 г. Magnes представил результат своих первых наблюдений над просвечиванием за рентгеновским экраном лоханки, наполненной контрастной жидкостью. В последующем этот метод, названный пиелоскопией, был всесторонне разработан Bachrach и Hitzenberg (1921) и внедрен в практику. Благодаря пиелоскопии представилась возможность наблюдать динамику опорожнения лоханки и ее чашечек, оценивать состояние их тонуса, определять степень мочевого стаза и т. д. (С. Г. Симонсон и С. Н. Лисовская, 1929). Новейшие методы многократного увеличения ясности рентгеновского изображения на экране позволяют шире использовать пиелоскопию в урологической практике.

А. Лихтенберг

Выдающимся достижением урологической рентгенодиагностики явилось открытие в 1929 г. Dos Santos аортографии. Этот метод, не получивший вначале распространения, стал быстро внедряться в урологическую практику лишь после того, как для ангиографии были предложены двух- и особенно трехатомные рентгеноконтрастные препараты и была детально разработана техника транслюмбальной и трансфеморальной почечной ангиографии (Н. А. Лопаткин, 1961). Благодаря этому методу удалось достичь весьма больших успехов в рентгенодиагностике многих заболеваний, например раннего распознавания поражений почечных сосудов, опухолей, нефрогенной гипертонии и др.

Столь же широкое применение находит уротомография (Wilhelm, 1943; Andersen, 1948) и урокимография (Holland, Sack, Wiillenweber, 1935), особенно в распознавании заболеваний почек и верхних мочевых путей.

За последнее десятилетие много внимания было уделено урологами изучению и применению пресакрального пневморетроперитонеума (Ruiz-Rivas, 1947). Помимо детально разработанной методики исследования, изучены показания к нему; установлена большая ценность пневморетроперитонеума в распознавании заболеваний надпочечников и опухолей забрюшинного пространства.

Параллельно с развитием и усовершенствованием рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей успешно осуществлялись изучение и разработка методов распознавания заболеваний нижних мочевых путей и половых органов. И здесь много ценного и оригинального внесли советские урологи. Экскреторная урография одновременно была использована для исследования мочевого пузыря. Цистография, которая применяется с 1902 г., претерпела ряд усовершенствований и комбинированных модификаций, обеспечивающих большую точность распознавания патологических процессов в мочевом пузыре и соседних с ним органах. Так, в советской урологической практике применяются: пневмоперицистография, предложенная в 1921 г. Rosenstein, далее осадочная эндоперипневмоцистография (И. Л. Тагер и М. С. Сантоцкий, 1936; Л. М. Берман, 1951), полицистография (Tomeliesco, 1956), цистография двойным раздельно вводимым контрастным веществом (Arroyo Lopez, 1954; Gualtierotti et Tana, 1958), а также кимоцистография и пневмоперицистотомография (Camerini, 1952) и др. Можно то же сказать о цистопростатографии, уретрографии (Cunnigham, 1910), везикулографии (Picker, 1911; Belfield, 1913), эпидидимографии (Boreau, 1953). Все эти методы внесли много нового в диагностику и клинику заболеваний нижних мочевых путей и мужских половых органов. Благодаря им представилась возможность впервые изучить ряд органических и функциональных заболеваний мочеполовой системы.

Необходимо оттенить ту роль, которую сыграли как в деле изучения, так и во внедрении рентгенодиагностических методов в отечественную урологию С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, Я. Г. Готлиб и их сотрудники.

Последнее десятилетие ознаменовалось открытием таких рентгенодиагностических методов, как антеградная чрескожная пиелография (А. Я. Пытель, 1956; Ainsworth, Vest, 1951), венокавография (Farinas, 1947; O'Loughlin, 1947), тазовая флебография (Г. И. Мгалоблишвили, 1959; De la Репа, 1946; Amselem, 1950), лимфографии органов таза и забрюшинного пространства (Kinmoth, 1952). Эти методы в комплексе с общеклинической картиной болезни позволяют во многом решить вопросы лечебной тактики, выбрать наиболее показанный вид оперативного пособия.

Наконец, выдающимся исследованием в урологии является урокинематография (Hanley, 1955; Fey et al., 1958). Этот метод, сыгравший одновременно большую роль в изучении физиологии мочевых путей и акта мочеиспускания, обеспечивает с максимальной выразительностью изучение функционального состояния мочевого тракта при различных его заболеваниях. Это содействует точности распознавания многих болезненных процессов мочеполовой системы и, что особенно ценно, в ранних стадиях болезни.

Достигнутые за последние два десятилетия большие успехи в развитии техники, химии и биологии обеспечили выпуск новых легко растворимых малотоксичных рентгеноконтрастных средств и в то же время содействовали усовершенствованию рентгеновской аппаратуры, что и послужило базой для открытия новых методов рентгенодиагностики в медицине вообще и в урологии в частности. Вместе с тем это позволило совершенствовать прежние, старые методы рентгенодиагностики, повысило их ценность и расширило круг их применения.

В пропаганде новых методов рентгенодиагностики, в деле их всестороннего изучения и более широкого клинического применения весьма большую роль сыграли в нашей стране съезды и конференции Всесоюзного общества урологов и Республиканских обществ урологов, на которых вопросы урологической рентгенодиагностики многократно обсуждались. В итоге все это содействовало неуклонному прогрессивному росту повышения качества оказания урологической помощи населению Советского Союза.

Являясь свидетелями огромных достижений урологической диагностики и ее постоянного совершенствования, мы можем без преувеличения сказать, что едва ли другая область практической медицины имеет столь точные методы распознавания, как урология, и это в большой мере стало возможным благодаря рентгенодиагностике. Оглядываясь на пройденный нашими предшественниками путь многогранного изучения рентгенодиагностики урологических заболеваний, мы с благодарностью вспоминаем ученых, в том числе и наших многочисленных соотечественников, чей труд во многом содействовал разработке и внедрению в урологическую практику разнообразных рентгенологических методов исследования.