Урология4

УРОЛ№1

Больной 68 лет, поступил с жалобами на затрудненное

1.Диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (=аденома),1-2 клинич стадия

*1 ст-компенсации (учащены позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднено мочеиспускание, вялость струи мочи). 2 ст-субкомпенсация (симптом остаточной мочи - ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). 3ст-декомпенсация (парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи)

2. Диф.диагноз: 1. Рак простаты: неравномерная каменистая консистенция, бугристая поверхность, типичная рентгенологическая картина метастазов в костях, ассиметричность и неровность контуров наполнения..2. Стриктура мочеиспускательного канала – МИК не проходим для катетера, на уретрограмме его сужение.3. Опухоль шейки мочевого пузыря распознают с помощью цистоскопии 4.Склероз шейки пузыря (болезнь Мариона) – по наличию рубцовых изменений в области шейки без каких-либо признаков заболевания предстательной железы.

3. Методы: цистоскопия (при аденоме - выбухание в просвет мочевого пузыря бок долей аденомы, сходящихся под острым углом – симптом занавески, и среднюю долю, впадающуюся в мочевой пузырь сзади). При раке ассиметрия, деформация шейки мочевого пузыря, опухоль прорастает в мочевой пузырь. Трансректальная биопсия простаты, катетеризация мочевого пузыря, УЗИ простаты, анализ крови на ПСА (протеин канцер АГ), Рентгенолог и радиоизотопные методы. Экскреторная урография (изменение функции почек и состояние верхних мочевых путей) – зависят от стадии 1 – норма, 2-умеренно выраж расширение мочеточников и ЧЛС с незнач ↓ функции почек 3-позднее выделение почками рентгеноконтраст вещества и картина гидроуретеронефроза.

4.Лечение: катетеризация мочевого пузыря при невозможности эпицистостомия (открытая или троакарная).

5.Аденомэктомия 2-моментная или 1-моментная чрезпузырная. Если рак простаты-простатэктомия , ревизия органов малого таза.

УРОЛ№2

Больной 37 лет, поступил с жалобами на боли в надлобковой 1. Диагноз: Тупая травма, разрыв мочевого пузыря (это внутрибрюшинный разрыв по клинике боль в надлобковой области, отсутствие самостоятельного мочеиспускания), разрыв уретры, мочевой перитонит.

2. Методы: Выяснить механизм травмы (удар в состоянии алкогольного опьянения) 2. Попытка катетеризации (при разрыве моча по катетеру не поступает или вытекает слабой струёй, окрашенной кровью)3. Ретроградная уретроцистография (затекание рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря, в брюшную полость или в тазовую клетчатку). 4. Цистоскопия (при свежих разрывах не выполняется, чревата заносом инфекции), УЗИ, проба Земдовича (введение стерильного фурациллина).5. Экскреторная урография с нисходящей цистографией редко, т.к. не обеспечивает достат степени контрастирования.

3. Лечение: при разрыве мочевого пузыря – ревизия, санация, дренирование, ушивание раны мочевого пузыря. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства, эпицистостомия. Т.к перитонит, в брюшной полости оставляют дренажи, по которым в послеоперац периоде вводят АБ

Разрыв уретры: пластика уретры на гибком катетере.

* мочевина = 3,23-6,46 (норма); креатинин 0,088-0,176.; билирубин 8,55-20,52.

УРОЛ№3

Больная 25 лет жалуется на приступообразные боли

1. Диагноз: МКБ, камень правой почки (приступообразные боли, гематурия, пиурия, дизурия), пионефроз (почечная колика, окклюзия).

2. Диф. диагноз: 1. Гнойный пиелонефрит (боли постоянного характера, бактериурия, значительная лейкоцитурия (более 30-40 лейкоцитов в поле зрения)), активные лейкоциты мочи, клетки Штенгеймера-Мальбина, протеинурии (не менее 1г/л). Хромоцистоскопия – нормальное выделение индигокармина. Экскреторная урография: незначительное ↓ функции пораженной почки и отсутствие препятствия току мочи. 2. Гидронефроз 3 ст. (значительное ↑ и прощупывание почки, над ними звук тимпанический). Экскреторная урография - при полной атрофии паренхимы рентгеноконтрастное вещество не выделяется. Резкая атрофия паренхимы почки, превращение её в тонкостенный мешок. * 1ст –расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки. 2ст –расширение лоханки, чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки и значит нарушение её функции3. Острый аппендицит, холецистит, панкреатит, Внематочная беременность.

3. Лечебная тактика: диета (мясо, овощи и фрукты) т.к. камни оксалаты то исключить введение в организм щавелевой кислоты, салата, шпината, щавеля, ↓потребления картофеля, моркови, молока. Санаторно-курортное лечение после отхождения камня. Лечение направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. Для купирования почечной колики – спазмолитики (баралгин в/м, в/в, 0,1% р-р атропина или 1-2% промедол п/к. Дезинтоксикационная терапия. Антибиотики

4. Нефрэктомия справа

УРОЛ№9

Больной 45 лет обратился к врачу по поводу тотальной

1. Диагноз: МКБ? Туберкулёз почки? Рак почки?

За МКБ говорит (микрогематурия, ↑СОЭ, характерны боли в поясничной области приступообразного характера, лейкоцитоз –в задаче норма лейкоцитов, в анализе мочи может быть белок, соли; при цистоскопии можно увидеть камень; при экскреторной урографии –тоже.

За опухоль: (рак почки) – общие симптомы (анемия, ↑СОЭ), местные симп (тотальная безболевая гематурия с червеобразными сгустками). Необходимо сделать УЗИ почки (при опухоли – контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие резкого поглощения звука опухолью). Сделать КТ (для получения более рельефного изображения тени почки). Экскреторная урография (при опухоли функция почки в начальной стадии может быть удовлетворительная).

За туберкулёз почки: гематурия, характерно на обзорной рентгенограмме (могут быть очаги обызвествления). На экскреторной урографии (расширение полостей почек, деструктивные изменения в сосочках, полости распада при кавернозном туберкулёзе. !!! – обнаружение в моче МБТ).

2. КТ, ЯМР, УЗИ. Почечная ангиография (от туберк)

3. МКБ – Диета в зависимости от состава камней: диета (мясо, овощи и фрукты) Т.к. камни оксалаты то исключить введение в организм щавелевой кислоты, салата, шпината, щавеля, ↓потребления картофеля, моркови, молока. Санаторно-курортное лечение после отхождения камня. Лечение направлено на активизацию уродинамики при небол камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самост отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. Для купирования почечной колики – спазмолитики (баралгин в/м, в/в, 0,1% р-р атропина или 1-2% промедол п/к. Дезинт.тер АБ. Если эффекта нет, то операция 1. Экстракция конкремента 2. Люмботомия по Фёдорову. Если в средней трети, то чрезбрюшинный доступ по Пирогову. ЕСЛИ РАК нефруретерэктомия, ревизия клетчатки, удаление клетчатки, лимфат. узлов (ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ, наличия метастазов).

УРОЛ№4

Больной 27 лет, доставлен после автоаварии с переломом 1. Диагноз: Политравма, перелом костей таза, разрыв уретры (=мочеиспускательного канала). Урогематома

2. Диф. диагноз: 1. Разрыв мочевого пузыря Доказываем с помощью уретроцистографии) – Триада симптомом при разрыве уретры:1 Уретрораггия2Задержка мочеиспускания3Промежностная гематома, растянутый мочевой пузырь, При повреждении заднего отдела уретры –пальцевое исследование прямой кишки (тестоватая припухлость в области предстательной железы, при надавливании пальцем на неё→выделения крови из уретры.

3. Методы: Ретроградная уретроцистография (позволяет обнаружить целостность МИК или мочевого пузыря). При нарушении целостности МИК – затекание рентгенконтрастного вещества в парауретральные ткани. Размеры и расположение затёка позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения. УЗИ, Рентген таза

4. Дальнейшая тактика: Операция – пластика уретры. Эпицистостомия, при наличии урогематомы вскрытие её и обнажение повреждённого участка уретры с целью остановки КТ, устранение возможности мочевой инфильтрации парауретральных тканей. АБ, обезболивание, холод на промежность, пункция мочевого пузыря, стома, пластика. Иммобилизация – положение лягушки после операции)

УРОЛ№5

Больной 27 лет, поступил с жалобами на общую слабость

1. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, ХПН 3-4(ст. субкомпенсации – ХПН IIБ период). Уремия, симптом гипертензии.

IIБпериод – более тяжёлая сердечная недостаточность с нарушением КО в БКК и МКК. Артериальная гипертензия.

2. Диф. диагноз: 1. Хр. пиелонефрит (характерна ассиметрия поражения, изменения ЧЛС, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия), при гломерулонефрите в осадке мочи – лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует. Для гломерулонефрита – отсутствие ассиметричного поражения почек. 2. Амилоидоз (проводим биопсию тканей→выявление амилоида) 3. Острый гломерулонефрит. Для ХГН характерны стойкость изменений в моче и артериальной гипертензии, необратимость снижения клуб фильтрации и относительной плотности мочи.. Для ОГН - преходящее ↓ КФ с умеренно выраженной азотемией и гиперкалиемией при нормальной или повышенной относител. плотности мочи. 4. Диабетическая нефропатия

* Формы ХГН:1. Злокачественная 2. Латентная 3. Гипертоническая 4. Нефротическая 5. Смешанная

3. Обследование: Пункционная биопсия почек (для формы гломерулонефрита) * Мочевина 3,23-6,46милимоль/литр (норма).

4. Лечение: Диета (малобелковая, при ↑АД -↓поваренной соли).1. Уросептики. 2Диуретики 3АБ 4Гипотензивные (ингибиторы АПФ каптоприл, эналаприл). 5.Дезинтоксикацион.6.Гемодиализ.7.Пересадка почки

УРОЛ№6

Больной 62 лет, поступил с жалобами на общую слабость 1. Диагноз: Опухоль правой почки Т₂ N_х М_х

Обоснование: Общие симптомы – слабость, похудание, анемия, ↑СОЭ. Местные симптомы: гематурия «безболевая», боли в поясничной области, варикоцеле (↑давления в левой почечной или нижней полой вене и возникает обратный венозный отток по Яичковой вене→варикозное расширение вен семенного канатика)

2. Методы: УЗИ почки, КТ, ЯМР, Экскреторная урография, Биопсия с цитологией и гистологией.

3. План лечения: Химиотерапевтическое→операция→химио и лучевая терапия

4. Объём операции: нефруретерэктомия, ревизия клетчатки, удаление клетчатки, лимфат. узлов.

* Диф. диагноз: 1. Солитарная киста почки ( при нефротомографии :опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью; с помощью УЗ-сканирования и почечной ангиографии)2. Гидронефроз: (прощупывают опухолевидное образование в подреберье, но консистенция его тугоэластична, поверхность гладкая, гематурия встречается редко, на почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и её ветвей).

УРОЛ№8

Больной 37 лет, поступил с жалобами на боли в правой

1. Диагноз: МКБ, Камень нижней трети правого мочеточника. Гидронефроз. Гнойный пиелонефрит. Диф. диагноз: Пионефроз (характерна интенсивная пиурия→моча мутная с большим количеством хлопьев, а при её стоянии на дне сосуда образуется гнойный осадок, состоящий до ¼ мочи). На обзорной рентгенограмме (плотная тень ↑ почки, контур поясничной мышцы отсутствует.) На экскреторной урограмме – рентгенконтрастное вещество в поражённой почке не выявляется. На ретроградных пиелограммах – расширенные полости различной величины с неровными контурами (при гидронефрозе изображение чашечек и лоханки имеют чёткие ровные края). При обзорной рентгенографии при гидронефрозе (наличие в почке камней) МКБ (боли приступообразного характера в поясничной области; ОАК лейкоцитоз (10000→18000); Рентген. Гнойный пиелонефрит (высока температура 39, озноб, симптомы интоксикации, сухой язык, ОАК – лейкоцитоз 10000→18000, на рентгенограмме картина первичного заболевания→камни мочеточника).

2. Тактика и план лечения: АБ, дезинтоксикация, хир. лечение

3.Опер. вмешательство: операция уретеролитотомия нижней трети правого мочеточника. Если моча – то почку оставляем, если гной нефроуретерэктомия.

4. Прогноз – неблагоприятный.

УРОЛ№7

больной 38 лет, поступил в приёмное отделение.

1. Диагноз: Тупая травма поясничной области справа. Разрыв правой почки, проникновение в полостную систему. Гематотампонада мочевого пузыря? Острая задержка мочеиспускания. Шок 1 степени. Анемия лёгкой степени.

2. Обследование: УЗИ, КТ, ЯМР.

3 и 4. Лечение: противошоковые мероприятия, предоперационная подготовка→нефрэктомия (после мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладываем зажим Фёдорова и перевязывают её под зажимом→над зажимом ножку пересекают, почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают ещё одной кетгутовой лигатурой и снимают зажим.

* Диф. диагноз: Разрыв почки диф-т с повреждением органов брюшной полости (печени, селезёнки, сосудов брыжейки). В клинике на первый план выступают симптомы острого живота (ригидность мышц брюш стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины; в боковых отделах брюш полости-наличие свободной жидкости). При изолированных повреждениях органов брюшной полости – ОТСУТСТВУЕТ гематурия. Важную роль играет УЗИ (изменение почек при их повреждении, при повреждении органов брюшной полости→изменений со стороны почек нет). ЗА РАЗРЫВ ПОЧКИ говорит боли в поясничной области, шок, быстрая анемизация, интенсивная гематурия, ↓АД; Надо: РЕНТГЕНОСКОПИЯ ПОЧЕК (обзорный снимок), ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

УРОЛ№10

Больной 42 лет поступил с жалобами на тупые боли в правой 1. Диагноз: Острый гнойный пиелонефрит (↑температуры, значительная лейкоцитурия и белок 0,99) .Осложнение: Абсцесс правой почки (↑температуры 39,6. острые боли в поясничной области; пальпация почки болезненна, напряжение поясничных мышц справа). В моче – лейкоцитов 40-50 (прорыв абсцесса в мочевые пути) Экскрет. урография.)

Диф. диагноз: 1. Нагноение дермоидной кисты правой почки (могут содержать жир, волосы, зубы) На обзорной рентгенографии (обнаруживаются зубы, кости). На экскреторной урографии (деформация ЧЛС). Лечение-вылущивание кисты

2. Обследование: УЗИ, обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, ЯМР.

3. АБ, дезинтоксикация.

4. Оперативное вмешательство: 1. Вскрытие, дренирование абсцесса. 2. Резекция или нефрэктомия.

* мочевина = 3,23-6,46 (норма).