Ишемическая болезнь сердца, хронические формы

Термин "ишемическая болезнь сердца" был принят ВОЗ в 1965 году.

Ишемuческая болезнь сердца (ИБС) - это патологическое состоя­ние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных ар­терий сердца.

Эпидемиология

Показатели заболеваемости и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высо­кой в Европе, составляя для мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100000 человек в год. Эти цифры производят удручающее впечат­ление и демонстрируют несовершенство медицины.

Этиология

• атеросклероз (95-97%).

• нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму.

Факторы риска ИБС способны приводить к возникновению коронарного атеросклероза и влиять на его развитие.

1. ИБС - полиэтиологическое заболевание.

2. Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает ве­роятность возникновения ИБС.

3. Врачи имеют дело не с отдельно взятыми факторами риска, а с че­ловеком в целом.

Факторы риска

1. группа факторов риска (образ жизни):

• диета с высоким содержанием холестерина;

• табакокурение;

• чрезмерное употребление алкоголя;

• гиподинамия.

2. группа - физиологические характеристики:

• повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (холесте-

рин ЛПНП);

• повышенное артериальное давление;

• низкий уровень холестерина ЛПВП;

• повышенный уровень триглицеридов в плазме крови;

• гипергликемия и диабет;

• ожирение;

• факторы, способствующие тромбообразованию.

3. группа - личностные характеристики:

• возраст;

• пол;

• отягощенный семейный анамнез.

Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, ведет к на­рушению функций мио­карда.

Субэндокардиальные отделы миокарда хуже снабжаются кровью, поэтому их ишемия развивается в первую очередь.

Когда ишемия носит преходящий характер, она проявля­ется приступами стенокардии. При продолжительной ишемии возможен некроз миокарда, который иногда сопровождается клинической картиной острого инфаркта.

Возникающие вследствие ишемии локальные (очаговые) нарушения сократимости левого желудочка могут значительно снизить насосную функцию сердца.

Нарушаются электрические свойства миокарда: на ЭКГ­ инверси­я зубца Т, позже - смещение сегмента ST. Преходящая депрессия сегмен­та ST часто отражает субэндокардиальную ишемию, в то время как прехо­дящий подъем сегмента ST является следствием более тяжелой трансму­ральной ишемии. Ишемия миокарда вызывает его электриче­скую нестабильность, в результате чего развиваются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС объясняется именно тяжелыми нарушениями ритма вследствие ишемии миокарда.

Классификация

1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функ­ционального класса I-IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. субэндокардиальный (ИМ без Q).

3.2. трансмуральный (ИМ c Q).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Клиническая картина стенокардии напряжения

Стенокардия(сжатие сердца, грудная жаба) – это безнекротический эпизод локальной ишемии миокарда, возникающий вследствие спазма коронарных сосудов.

Представляет собой крат­ковременный клинический синдром ИБС, свидетельствующий о преходя­щем характере ишемии миокарда.

Около 80% больных со стенокардией составляют мужчины, большин­ство из которых моложе 50 лет.

Клиника ИБС: боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины либо в предсердной области, по ха­рактеру давящая, сжимающая или по типу "забитого ко­ла". Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей. Продолжительность 1-15 (средняя продолжительность 3-5, максимум 20-45 мин.с перерывами). Боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже - в эпигастрии. Стенокардитической боли свойственна эмоциональная окраска - тревога и страх надвигающей­ся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно­эмоциональное возбуждение, курение.

Явным признаком ангинозной боли является симптом "сжатого кулака" (больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ла­донь).

Т.о. стенокардию характеризует:

• Пароксизмальность (приступообразность)

• Кратковременность

• Четкий и быстрый эффект нитратов

Классификация стенокардии по степени тяжести коронарной недостаточности (Канадская Ассоциация кардиологов) :

1 ФК: Обычная физическая активность не вызывает приступа стено­кардии. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (про­гулка, подъем по лестнице). Приступы болей возникают только при нагрузках высокой интенсивности (бег, быстрый подъем в гору или по лестнице на высоту 3 и более этажа)

II ФК: Небольшое ограничение обычной нагрузки. Приступы стено­кардии возникают при ходьбе ускоренным шагом на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж .

III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-500 метров или при подъеме на один этаж.

IV ФК: резко выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100м и при минимальной физической активности, а также в покое.

Анамназ болезни: Начало ИБС характеризуется появлением классиче­ской стенокардии на фоне известных факторов риска. Заболевание обычно развивается постепенно, начинаясь с легких болевых приступов при значительной физической нагрузке.

Дальнейшее развитие болезни характеризуется прогрессирующим те­чением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но периоды ремиссии со временем начи­нают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточ­ности, возникают нарушения сердечного ритма.

Анамнез жизни. Основная цель при сборе анамнеза жизни - выявление факторов риска.

Объективное обследование: Данные объективного осмотра больного на ранних ста­диях болезни не всегда подтверждают диагноз У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена в виде:

• ксантом (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопления клеток, содержащих холесте­рин) в области нижних век, внутреннего угла глаза.

• ксантелазмы - отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на на­ружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.

• помутнение роговичной оболочки по всей окружности - arcus sinilis ("старческая дуга").

• косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха.

Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяют выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое пораже­ние:

• извитость и уплотненность височных и плечевых артерий;

• различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подко­ленных артерий и артерий стоп;

• грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными ар­териями шеи, верхних и нижних конечностей.

Лабораторные исследования

1. Исследование липидов сыворотки крови - дислипопротеинемия.

2. Исследование мочи и крови на наличие сахара - сахарный диабет как фактор риска атеросклероза.

3. Нарушение гемостаза, повышение активности тромбоцитов, ней­трофилов.

Инструментальное обследование

Предварительный диагноз ИБС, поставленный на основании жалоб и анамнеза, необходимо подтвердить инвазивными или неинвазивными ме­тодами.

1. ЭКГ покоя. Могут быть выявлены следующие изменения:

• патологические зубцы Q, характерные для перенесенного ин­фаркта миокарда;

• депрессия или подъем сегмента ST;

• инверсия зубцов Т.

Часто ЭКГ покоя не изменена даже у больных с выраженным поражением коронарных артерий. Однако реги­страция изменений сегмента ST или зубцов Т во время приступа боли в грудной клетке служит достаточным подтверждением диагноза ИБС и де­лает излишними другие неинвазивные исследования.

2. Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (нагрузочные пробы).

Данный метод используется для распознавания ИБС и оценки риска осложнений у больных со стенокардией. Чувствительность нагру­зочных тестов - около 70%, специфичность - около 90%. Резко по­ложительный результат нагрузочной пробы, свидетельствующий о тяжелом поражении коронарных артерий, характеризуется одним из следующих признаков:

• депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы;

• депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях;

• подъем сегмента ST;

• снижение систолического АД во время нагрузки;

• неспособность переносить нагрузку более 2 минут;

• развитие сердечной недостаточности;

• длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST

после прекращения нагрузки.

2.1. Step-тест (проба Мастера) - используют две ступеньки высотой 22,5 см каждая.

2.2. Велоэргометрия - метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией показателей ЭКГ (протокол Брюса).

2.3. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.

2.4. ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца.

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда, которые провоцируются не столько физической нагрузкой, сколько психо-эмоциональным напряжением, курением. Редко дает допол­нительную клиническую информацию к той, что выявляется при на­грузочном тесте. Холтеровское ЭКГ-мониторирование наиболее информативно для диагностики нарушений ритма сердца.

4. Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным талием и изотоп­пая вентрикулография. Проводятся совместно с нагрузочным тес­том на велоэргометре или тредмиле.

5. Доплер-эхокардиография. Ин­формативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационно­го синдрома в рамках ИБС. Доплеровское исследование трансмит­рального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердеч­ной недостаточности - нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.

6. Стресс-эхокардиография. Высокоинформативный метод выявле­ния локальных нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ вследствие коронарной болезни сердца с использованием ЭхоКГ.

6.1. Динамическая физическая нагрузка (ВЭМП).

6.2. Чреспищеводная электростимуляция сердца.

6.3. Фармакологические пробы.

Главный недостаток cтpecc-ЭхоКГ - в ее относительной субъективнос­ти, то есть в зависимости ее результатов от квалификации функциона­листов.

7. Коронарная ангиография (КАГ). КАГ проводят с це­лью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными. Исследование показано в пер­вую очередь больным с высоким риском развития ИБС. С помощью КАГ можно определить прогноз заболевания. Гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной арте­рии более чем на 70%.

Лечение стенокардии

Цели лечения:

• улучшение качества жизни пациента

• улучшение прогноза (путем предупреждения инфаркта миокарда и уменьшения риска смерти);

• уменьшение (устранение) симптомов заболевания.

1. Купирование приступа, обучение пациента

2. плановая комплексная терапия

3. реабилитационная терапия (коррекция образа жизни, предотвращение факторов риска)

4. хирургическое лечение (при наличии показаний и возможностей)

1. – Купирование приступа:

• Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)

• Принять нитроглицерин (он нестоек в тубах) в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт). Принимать в положении лежа или сидя, т.к. они снижают АД, м.б. обморок или коллапс; м.б. головная боль вследствие расширения сосудов.

Принимается максимум 3 таблетки в течение 15 мин, с интервалом в 5 мин. Таблетки растворяются в течение 1-2 мин под языком.

1 таблетка нитроглицерина равна 2 впрыскам.

При использовании аэрозоля - его не вдыхать

• Седативные (если приступ на фоне стресса):

Валериана

Пустырник

• при повышенном АД или если приступ стенокардии утром

(вазоспастический): нифедипин 10мг под язык

• при тахикардии: обзидан 1/2т.под язык

• оксигенотерапия

• Если боль не проходит, то дать разжевать 1/2т аспирина.

• Если нет эффекта, то думаем об ОИМ и вводим в/м:

При обследовании на ЭКГ следить на зубцом «Q», «S-T» и «T»

Монофазная кривая, характерная для ОИМ будет через 2-3суток.

Показания для госпитализации:

- впервые возникшая стенокардия

- прогрессирующая стенокардия

- стенокардия ФК IV

- вазоспастическая стенокардия (Принцметалла)

- некупированный приступ

2. Плановая терапия:

На ФАПе - Меры общего воздействия:

1. рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;

2. Отказ от курения - улучшает клиническое течение и прогноз заболе­вания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезап­ной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологи­ческой ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.

3. Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипер­тоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогресси­рование коронарного атеросклероза.

4. Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одно­временно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекоменду­ют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.

5. Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лече­ния ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной мас­сой тела.

6. Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением ово­щей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и со­держать достаточное количество растительных продуктов, богатых клет­чаткой.

7. Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значи­тельно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболе­ван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреати­та, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.

8. Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокисло­той, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пше­ница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апель­сины, мускусные дыни, клубника и овощи.

9. Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходи­мо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, пере­едать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психо­тренинга для снижения действия хронического стресса.

П. Медикаментозная терапия.

1. Профилактика инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

• Гиполипидемическая терапия. Если посредством диеты не удается уменьшить содержание холестерина, то должны быть назначены ле­карственные препараты (статины и другие) с целью снижения уров­ня холестерина < 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

• Аспирин - рекомендуется в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.