общ_физиотерапия

Рис. 88. Ультразвуковая тера­ пия суставов кисти.

действия ультразвука составляет 0,4-0,5 для непрерыв­ ных и 0,8 - для импульсных ультразвуковых колебаний.

Продолжительность ежедневно проводимых процедур со­ ставляет 10-15 мин, курс-8-12 процедур. При необходимости по­ вторный курс ультразвуковой терапии назначают через 2-3 мес.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ

Лекарственный ультрафонофорез - сочетанное воздей­ ствие на организм ультразвуковых колебаний и вводимых с их помощью лекарственных веществ.

Феномен колебательного смещения дисперсных частиц отно­ сительно жидкой фазы в ультразвуковом поле называется ультрафонофорезом. Если на пути лекарственного вещества на­ ходятся биологические ткани, то его частицы будут проникать вглубь них и оказывать лечебное воздействие. Вызываемое уль­ тразвуком повышение проницаемости кожи и других гистогематических барьеров создает благоприятные условия для проник­ новения через них молекул лекарственных веществ. При ис­ пользовании данного метода к перечисленным выше механиз­ мам биологического действия ультразвуковых колебаний добав­ ляются лечебные эффекты конкретного лекарственного вещест­ ва. За счет значительного радиационного давления ультразвука (достигающего 10 Па) молекулы лекарственных веществ приоб­ ретают большую подвижность и реакционную способность. Это существенно увеличивает количество лекарственного вещества, поступающего в организм, и эффективность его терапев-

тического действия, которая зависит также и от области его введения (через слизистые оболочки поступают больше, чем через кожу).

Форетическая активность частиц лекарственных веществ за­ висит как от их структуры, так и от степени дисперсности, опре­ деляемой преимущественно линейными размерами молекул и природой растворителя, С усложнением структуры лекарствен­ ного вещества его форетическая подвижность существенно уменьшается. Она максимальна при использовании 5-10% рас­ творов. Наибольшей подвижностью в ультразвуковом поле об­ ладают лекарственные вещества, растворенные в водных рас­ творах. Для веществ, плохо растворимых в воде, в качестве рас­ творителя используют 25% водный раствор диметилсульфоксида (ДМСО).

Количество вводимого в организм лекарственного вещества составляет 1-3% от нанесенного на поверхность кожи. Оно за­ висит от частоты ультразвуковых колебаний - чем она меньше, тем больше амплитуда индуцируемых колебательных смещений частиц лекарственного вещества. Поэтому на частоте 880 кГц количество форетируемого вещества больше, чем при 2640 кГц. Кроме зависимости от частоты оно возрастает с увеличением интенсивности ультразвуковых колебаний до 0,8 (а затем снижается) и продолжительности воздействия. При непрерывном режиме оно также больше, чем при импульсном, а при лабиль­ ной методике выше, чем при стабильной. Количество форети­ руемого вещества прямо пропорционально продолжительности воздействия.

Форетируемые в ультразвуковом поле лекарственные препа­ раты проникают в эпидермис и верхние слои дермы через вы­ водные протоки сальных желез. В силу выраженной липофильности они достаточно легко диффундируют в интерстиций и проходят через поры эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. В кровь они начинают поступать через 1 час после процедуры, достигают максимальной концентрации через 12 час и находятся в тканях в течение 2-3 сут. Следовательно, в от­ личие от электрофореза, при ультрафонофорезе количество ле­ карственных веществ, накапливающихся в кожном депо, мень­ ше, и действуют они в течение относительно короткого времени, что не позволяет создавать значительных концентраций в зоне поражения или патологического очага.

Количество введенного при помощи ультразвуковых волн ле­ карственного вещества не превышает 3-4% от применяемого

256 Глава 8

при проведении процедуры и значимо не увеличивается при по­ вышении их концентрации в растворе свыше 5% и интенсив­

Ультразвуковые колебания значимо влияют на фармакокинетику и фармакодинамику форетируемых лекарственных веществ. В ре­ зультате сочетанного действия потенцируются лечебные эффекты сосудорасширяющих, противовоспалительных и рассасывающих ве­ ществ, местных анестетиков, антибиотиков, иммунодепрессантов и антикоагулянтов, а также ослабляются их побочные эффекты. Вмес­ те с тем, ультразвуковые колебания кнактивируют молекулы некото­ рых лекарственных веществ (атропин, барбитураты, витамины группы В, кодеин, кофеин, морфин, новокаин, платифиллина гидротартрат, полимиксина сульфат, производные пираэолона, хинин, эфедрин и др.), что существенно снижает их фармакологическую активность. Ультразвуковое поле существенно не ускоряет диффузию аскорби­ новой кислоты и тиамина.

Лечебные эффекты: потенцированные эффекты ультра­ звуковой терапии и специфические эффекты вводимого ультразвуком лекарственного вещества.

Показания. Определяются с учетом фармакологических эффектов вводимого лекарственного вещества и показаний для ультразвуковой терапии.

Противопоказания. Помимо противопоказаний для ультра­ звуковой терапии, к ним относятся аллергические реакции на вводимые лекарственные препараты.

Параметры. Для проведения процедур применяют механические колебания, параметры которых определяются величинами, исполь­ зуемыми для ультразвуковой терапии. Сведения о применяемых ле­ карственных препаратах приведены в табл. 14.

Для проведения процедур ультрафонофареза используют аппа­ раты для ультразвуковой терапии (см. Ультразвуковая терапия). Методика. Процедуры проводят двумя основными способами: контактным и дистантным. В первом случае на зону воздей­ ствия наносят лекарственные вещества в виде растворов, сус­ пензий и мазей, а затем неподвижно устанавливают излучатель (стабильная методика) или перемещают его без отрыва от по­ верхности кожи (лабильная методика) (см. рис. 87). При ис­ пользовании растворов лекарственных веществ их наносят пи­ петкой и втирают в кожу, затем покрывают ее вазелиновым маслом и производят озвучивание. Эффективность такого спо­ соба ультрафонофореза повышается после предварительной

Т а б л и ц а 1 4

Лекарственные вещества и контактные среды применяемые для ультрафонофореза

механической или химической обработки поверхности кожи в области воздействия: дегидратация смесью эфира и спирта, на­ гревание горячей водой или диадинамотерапия (током ДВ).

Во втором случае ультрафонофорез проводят в ванночке с раствором лекарственного вещества в дегазированной воде при температуре 35-36° С (см рис. 88). Излучатель перемещают ма­ лыми круговыми движениями на расстоянии 1-2 см от поверх­ ности кожи. Такой способ предпочтительнее применять для воз­ действия на обширную неоднородную поверхность. В офтальмологии и стоматологии вместо ванночек применяют различные воронки и насадки.

Для введения лекарственных веществ в биологически ак­ тивные зоны (микроультрафонофорез) на рабочую поверх­ ность излучателя наносят лекарственный препарат на мазевой основе, а затем контактно располагают его в кожной проекции точек. Продолжительность воздействия на каждую из них не более 5 минут.

Лекарственный ультрафонофорез сочетают с электрофорезом

(улыпрафоноэлектрофорез), диадинамотерапией {ультрадиадинамофорез)

Рис. 89. Схема позвоночного двигательного сегмента.

1 - передняя щель; 2 - задние рога;

3 - передние рога; 4 - дорсальные ветви; 5 - спинномозговой нерв; 6 - спинномозговой ганглий; 7 - сое­ динительные ветви; 8 - симпа­ тический ганглий; 9 - симпа­ тический ствол; 10 - тело позвонка.

Дозирование количества вводимого лекарственного вещества осуществляют с учетом количества используемого препарата и его форетической подвижности в ульразвуковом поле. Подво­ димые к больному ультразвуковые колебания дозируют по ин­ тенсивности (см. Ультразвуковая терапия).

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Мануальная терапия - дозированное механическое воздействие на блоки­ рованные суставы при помощи специальных приемов, выполняемых врачом.

При помощи данного метода чаще всего восстанавливают подвижность от­ дельных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) - анатомического ком­ плекса двух соседних позвонков, разделяющего их межпозвоночного диска и двух дугоотросчатых суставов, а также продольной и короткой связок (рис. 89). Она нарушается вследствие изменения взаиморасположения внутрисустав­ ных соединительнотканных элементов, ущемления менискоидов (краевых от­ ростков синовиальной оболочки), повреждений фиброзного кольца и дисторсий расположенного внутри наго студенистого ядра. Наряду с ПДС, этим мето­ дом восстанавливают подвижность других крупных суставов.

За счет направленных движений, выполняемых в определенном положении больного, возникают кратковременные механические напряжения в суставах. Они приводят к восстановлению подвижности ПДС и других суставов в полном объеме. Такие дозированные механические усилия приводят к расслаблению околосуставных мышц, уменьшают или ликвидируют ущемление менискоидов. Декомпрессия афферентных ноцицептивных проводников в зоне воздействия способствует восстановлению проводимости системы спинального торможения, вызванной блокадой ПДС. Разрыв "порочного круга" рефлекторной околосу-

260 Глава 8

ставной миофиксации (см. рис. 23) приводит к восстановлению подвижности по­ звоночника как единой структурно-функциональной системы. Снижение повы­ шенного мышечного напряжения, являющегося реакцией всего организма на блок ПДС, приводит к уменьшению спазма мышц спины и ликвидирует анор­ мальную защитную позу.

Мануальная терапия усиливает сниженный объемный кровоток в тканях и ин­ тенсивность их метаболизма, восстанавливает микроокружение свободных нерв­ ных окончаний суставов и связок, играющих кардинальную роль в формирова­ нии суставной боли, и уменьшает их ноцицептивную чувствительность, что суще­ ственно уменьшает болевые ощущения пациента.

Наряду с выполняемыми врачами специальными приемами в лечебной прак­ тике используют пассивные и активные вытяжения позвоночника при помощи специальных приспособлений - блоков, колец и поясов (тракционная терапия).

Лечебные эффекты: анальгетический, вертеброкоррегирующий, спазмо­ литический, миостимулирующий, метаболический..

Показания. Заболевания и повреждения с функциональными блокадами по- яснмчно-двмгательных сегментов: мигрень, вертеброцефалгия, радикулоневрит, деформации позвоночника неврогенного характера, габитуальным сколиоз, дорсалгия, острый корешковый синдром, хроническая люмбалгия, дегенеративные изменения в задних межпозвоночных суставах и связках, сколиоз, торакалгия, цервикалгия, вторичные вертебровисцералгии (синдром позвоночной артерии, синдром Меньера, вторичная вертеброкардиалгия и др.), коксартроз.

Противопоказания. Травматические повреждения позвоночника, опухоли спинного мозга, остеомиелит, остеопороз, переломы и вывихи суставов, острая люмбалгия, гипермобильность пояснично-двигательных сегментов, радикулонев­ рит с выраженными синдромом натяжения и менингеальными симптомами, спондилолистез III степени, выраженный остеопороз, грыжа межпозвонкового диска, остеохондроз позвоночника.

Параметры. Продолжительность отдельных приемов мануальной терапии достигает 10 с перерывами 1-2 мин. Количество таких приемов определяется числом блоков ПДС и областью лечебного воздействия.

Методика. Процедуры мануальной терапии проводит специально обученный врач. При лечебном воздействии необходимо учитывать строение позвоночника и его двигательных сегментов (см рис. 89). Для выявления функциональных блокад ПДС перед процедурой проводят мануальное исследование. Оно вклю­ чает, наряду с анамнезом, осмотром и пальпацией мягких тканей, специальные приемы определения подвижности ПДС.

Исходя из данных мануального исследования переходят к мануальной тера­ пии, которую производят по определенным правилам. Основу мануальной тера­ пии составляет комплекс приемов механической .стимуляции тканей.

Мобилизация Представляет собой серию ритмически повторяющихся колеба­ тельных движений разной амплитуды, не превышающих возможной пассивной под­ вижности данного сустава. Мобилизацию производят единовременно в течение 10-20

• с. Наряду с пассивным движением применяют и другие виды мобилизации: тракцию, давление, постизометрическую релаксацию, аутомобилизацию.

Рис. 90. Тракционный толчок.

Манипуляция. Основной прием мануальной терапии. Включает в себя бы­ строе ненасильственное движение (толчок или тракционный толчок) в направ­ лении максимального напряжения сустава (рис. 90). Для его выполнения при­ меняют минимально необходимое усилие к фиксированному суставу.

Наряду с отдельными приемами мануальной терапии часто используют их комбинацию. Техника выполнения приемов изложена в специальных руко­ водствах.

Мануальную терапию сочетают с массажем, лечебной физической культу­ рой и гидротерапией (подводное вытяжение позвоночника). Ее также прово­ дят при помощи специальной установки для вытяжения позвоночника (тракционной системы). Продолжительность проводимых через два-три дня процедур мануальной терапии -15-20 мин. Курс лечения включает 1 - 3 проце­ дуры.

АКУПУНКТУРА

Акупунктура (от лат. acus - игла, punctio - колоть) - лечебное воздействие на биологически активныеточки при помощи металлических игл.

Применяемые в данном методе иглы оказывают воздействие на биоло­ гически активные точки (БАТ). По современным представлениям, такие точки являются морфофункционально обособленными участками, располо­ женными в подкожной жировой клетчатке. Они содержат рыхлую соедини­ тельную ткань и тесно связаны с подлежащими нервными проводниками. В этой области чаще встречаются крупные мастоциты (лаброциты), эпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса) и фиброциты, а также преобладают ме- хано-болевые афференты кожи. Всего описано около 1500 биологически ак­ тивных точек, но в лечебной практике чаще всего используют 150.

В силу выраженных нейро-рефлекторных связей каждой точки с опреде­ ленными органами и системами организма, при их механическом раздражении возникают многообразные местные, сегментарно-метамерные и генерализо-

262 Глава 8

ванные реакции. Конвергенция восходящих афферентных потоков на раз­ личных уровнях вышележащих отделов центральной нервной системы опреде­ ляет участие в формировании таких реакций висцерального и вегетативного отделов нервной системы, гипоталямо-гипофизарной и лимбической систем, а также эндогенной системы модуляции боли. Вследствие этого акупунктура оказывает выраженное нейроадаптивное действие на системы регуляции гомеостазиса. Стимуляция БАТ восстанавливает динамическое равновесие между процессами возбуждения и торможения в структурах головного мозга и может быть эффективно использована для коррекции функционального состояния больного.

Механизмы реализации конкретных эффектов механического раздражения БАТ нуждаются в строгом научном анализе на основе корректной экстраполя­ ции традиционных представлений китайской медицины (чжень-терапии) и со­ временных концепций нейрофизиологии. Полученные к настоящему времени экспериментальные данные свидетельствуют в пользу реализации лечебных эффектов акупункутры посредством нейрогуморальных механизмов. При этом механическая стимуляция БАТ формирует наиболее выраженную реакцию внутренних органов в пределах стимулируемого метамера, имеющего общую

афферентах кожи, а также постсмнаптическое торможение активности вста­ вочных нейронов V пластины задних рогов спинного мозга (см. рис. 22). В ре­ зультате существенно уменьшается поток афферентной импульсации из боле­ вых очагов в спиноталамическую систему и увеличивается из областей распо­ ложения БАТ. Восходящие импульсные потоки вызывают активацию преиму­ щественно опиоидергической нвйротрасмиттерной системы головного мозга, а также серотонин- и адренергическую системы ствола головного мозга, при по­ мощи которых осуществляется центральная анальгезия. При этом в ликворе нарастает содержание мет-энкефалина, а при длительном воздействии - эндорфина, вызывающего более выраженную анальгезию, и неопиоидных нейропептидов гипоталямо-гипофизарного комплекса, активирующих метаболизм различных тканей организма. В настоящее время продуктивно развиваются представления об "информационной" природе акупунктуры.

Лечебные эффекты; анальгетический, спазмолитический, вазоактивный, нейроадаптивный.

Показания. Заболевания системы кровообращения (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь ! и II стадии ишемическая болезнь сердца с умеренными нарушениями сердечного ритма, атеросклероз, болезнь Рейно, облитерирующий атеросклероз), органов дыха­ ния (хронический ринит, фарингит, синусит, ларингит, бронхиальная астма смешанной формы, хронический бронхит, аллергическая и нейровегетативная риносинусопатия), болезни органов пищеварения (функциональные рас­ стройства желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэнтерит и колит неинфекционной этиологии, хронический некалькулезмый холецистит, дискинезия желчных путей, функциональная диарея), хро­ нический цистит, вегето-сосудистые дисфункции, остеохондроз позвоночника и другие заболевания нервной системы с болевым синдромом (невралгии, иейромиозиты, радикулоневриты вне стадии обострения), тиреотоксикоз, сахар­ ный диабет, хронический панкреатит.

Рис. 9 1 . Акупунктура области предплечья.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата, острые и хронические инфекционные заболе­ вания, инфаркт миокарда, активный ревматизм, декомпенсированные пороки сердца, пневмосклероз с наклонностью к легочному кровотечению.

Параметры. Количество БАТ, подвергаемых механическому воздействию, составляет от 2-3 до 4-6, а в некоторых случаях - до 10. В настоящее время для акупунктуры применяют стальные, золотые, платиновые, серебряные и другие иглы. Длина их составляет 10-150 мм, диаметр 0,1-0,5 мм. Размеры и форма акупунктурных игл определяется их назначением. Чаще всего они за­ канчиваются закругленным конусом. Для акупунктуры ушной раковины (аурикулопунктура) используют микроиглы и микрокнопки, состоящие из кольцевидно изогнутой рукоятки и стержня длиной 1-15 мм.

Методика. Введение игл в БАТ проводит врач с использованием раз­ личных приемов (рис. 91) и методов воздействия (тормозного или возбуж­ дающего). В основе выбора и сочетания БАТ лежат принципы биоритмологии, традиционной восточной медицины и сегментарно-метамерной иннервации биологически активных точек и внутренних органов (меридианный и сегмен- тарно-метамерный). Топографию БАТ определяют при помощи специальных условных линий, соединяющих зоны их кожных проекций (меридианов), а так­ же расстояний от различных анатомически выраженных образований, опреде­ ляемых по индивидуальным пропорциональным мерным отрезкам (цуням). Па­ раметры акупунктуры врач подбирает на основании результатов диагностики состояния БАТ. Методы акупунктуры различных заболеваний существенно от­ личаются друг от друга. Они подробно изложены в специальных руководствах.

Кроме акупунктурных игл, на БАТ воздействуют постоянным и импульсным

мическими стимулами (термопунктура или цзю-терапия). На область кожной проекции точек воздействуют пучком коротких игл (многоигольчатая аку­ пунктура или мей-хуа-чжень), электрическим током (электропунктура), по­ стоянным магнитным полем (магнитопунктура), лазерным излучением