Студентам IV, V курса / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ Патологічне акушерство

Методичні вказівки для викладачів

Клінічна характеристика основних форм гемолітичної хвороби новонародженого

Гемолітична анемія без жовтяниці та водянки – найменш поширена і найбільш легка форма захворювання. Основним її симптомом є блідість шкіри в поєднанні з низькою кількістю гемоглобіну та еритроцитів, збільшення незрілих форм еритроцитів

(еритробластів, нормобластів, ретикулоцитів). Можливе невелике збільшення печінки та селезінки, петехіальні висипання.

Гемолітична анемія з жовтяницею – більш тяжка та часта форма гемолітичної хвороби. Важливішими симптомами її є анемія, жовтяниця, гепатоспленомегалія. В тяжких випадках спостерігаються симптоми враження центральної нервової системи.

При народжені дитини нерідко звертає на себе увагу жовте забарвлення навколоплідних вод, первородної змазки. Анемія носить нормохромний або

гіперхромний характер і зазвичай не досягає вираженого ступеня за рахунок високої репараційної активності кісткового мозку та вогнищ екстрамедулярного кровотворення.. Еритробластоз є показником важкості захворювання. Поява та посилення жовтяниці

обумовлені підвищенням в крові рівня непрямого білірубіну. У розвитку захворювання грає роль не тільки кількість білірубіну на момент народження, а й інтенсивність

погодинного приросту його вмісту. При гемолітичній жовтяниці його величина знаходиться в межах 8,5 – 17,1 мкмоль/л ( у здорових дітей - до 3,2 мкмоль/л). З

наростанням жовтяниці стан дитини погіршується, з’являються симптоми, які вказують на враження нервової системи. До них відносяться судомні посмикування, ністагм, гіпертонус, розвивається симптом “ядерної жовтяниці” Критичний рівень непрямого білірубіну, при якому розвивається ядерна жовтяниця, дорівнює 307,8 –342,0 мкмоль/л.

У недоношених дітей з ГХ його рівень складає 153,9 – 205,2 мкмоль/л.

Гемолітична анемія з жовтяницею та водянкою ( універсальний набряк ) –

найбільш тяжка форма гемолітичної хвороби. Найбільш вираженими симптомами захворювання є загальний набряк-анасарка, асцит, значна анемія, менш різко виражена жовтяниця, гепатоспленомегалія, гемодинамічні порушення (гіперволемія, підвищення

венозного тиску, застій в малому та великому колі кровообігу, серцево-судинна

недостатність). Часто при цій формі спостерігається геморагічний синдром.

Діагностика ГХ новонародженого

Діагноз ГХ новонародженого ставиться враховуючи клінічну картину (колір склер, шкірних покровів, розміри печінки, селезінки, набряк) та результати комплексного

обстеження, яке включає визначення групової та резус-належності дитини, рівня

гемоглобіну та непрямого білірубіну в крові пуповини, виразність еритробластозу в периферичній крові.

Тяжкість ГХ визначається по сукупності вираженості основних симптомів – набряку, жовтяниці і анемії на момент народження дитини.

41

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених проводиться лікаряминеонатологами. Основні завдання лікування: не допустити токсичної концентрації

непрямого білірубіну в крові (попередження ураження ядер головного мозку) та корекція анемії.

На теперішній час застосовують такі методи:

1.Замінне переливання крові.

2.Фототерапія лампами, спектр випромінювання яких відповідає спектру поглинання білірубіну.

3.Введення стандартних імуноглобулінів для блокади Fcрецепторів, що блокує гемоліз.

Профілактика Rh-імунізації

Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної.

Проводиться шляхом в/в введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh0(D) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:

•у термін вагітності 28-32 тижня;

•у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;

•після амніоцентезу чи біопсії хоріону;

•після видалення міхурцевого заносу;

•після позаматкової вагітності;

•після переривання вагітності ( не пізніше 48 годин після аборту);

•після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;

•після переливання тромбоцитарної маси;

•в клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в

кровоток матері (відшарування плаценти, маткова кровотеча нез’ясованої етіології, травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).

В термін вагітності до 13 тижнів доза Rh0(D)імуноглобуліну складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів – 300 мкг.

Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини.

Впродовж перших 72 годин в/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rh0(D) імуноглобуліну.

Протипоказання до введення антиRh0(D) імуноглобуліну:

Відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.

42

Методичні вказівки для викладачів

Профілактика ГХ по системі АВО під час вагітності не проводиться. Неспецифічна медикаментозна профілактика та медикаментозне лікування Rhконфлікту вагітної не проводиться.

V. Етапи проведення заняття

А. Підготовчий етап – мотивація теми, контроль базового і основного рівня знань, видача завдання для самостійної роботи.

Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача: огляд вагітних, збирання анамнезу, оцінювання факторів ризику розвитку ізоімунного

конфлікту, складання плану обстеження для діагностики ГХП, проведення аналізу результатів лабораторного дослідження, призначення додаткових методів обстеження, інтерпретація їх, складання плану лікування вагітних з ізоімунним конфліктом,

аргументація плану ведення і прогнозу вагітності, складання плану розродження.

В. Заключний етап — контроль кінцевого рівня знань, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, завдання додому.

VІ. Методичне забезпечення

Місце проведенн заняттяя- навчальна кімната, відділення патології вагітних ( або

жіноча консультація), кабінет функціональної діагностики.

Оснащення – таблиці, муляжі, лабораторні аналізи, оснащення кабінети функціональної діагностики, історії вагітності, пологів тощо.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1.Яке визначення термінів “ізоімунізація”, “гемолітична хвороба плода та новонародженого”?

2.Які причини розвитку імунологічного конфлікту?

3.Який патогенез ізоімунного конфлікту?

4.Які методи діагностики ізоімунного конфлікту в антенатальному періоді?

5.Які форми та ступінь тяжкості гемолітичної хвороби плода?

6.Яка акушерська тактика і методи лікування гемолітичної хвороби плода?

7.Які методи діагностики ізоімунного конфлікту в постнатальному періоді?

8.Які форми та ступінь тяжкості гемолітичної хвороби новонародженого?

9.Які методи лікування гемолітичної хвороби новонародженого?

10.Який алгоритм ведення вагітності у Rh-негативних не імунізованих жінок?

11.Який алгоритм ведення вагітності у Rh-негативних жінок при ізоімунізації?

12.Яка специфічна профілактика резус-сенсибілізації?

43

Патологічне акушерство

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1.Зібрати і оцінити анамнез вагітної для визначення факторів ризику розвитку імунного конфлікту.

2.Оцінити результати лабораторних досліджень при ізоімунному конфлікті.

3.Оцінити результати УЗД при імунному конфлікті.

4.Провести оцінку функціонального стану плода.

5.Визначити тактику ведення вагітності при імунному конфлікті.

6.Визначити термін і тактику розродження при імунному конфлікті.

7.Визначити терміни проведення специфічної профілактики імунного конфлікту.

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.До жіночої консультації звернулась вагітна В., 24 років. Вагітність перша, 18 тижнів. Соматично здорова, гінекологічних захворювань не мала. Перебіг вагітності до звернення в консультацію без особливостей. У вагітної А(П) група крові, Rh-негативна. У її чоловіка – В(Ш) група крові, Rh-позитивна. При

лабораторному обстеженні у вагітної виявлені анти-Rh -антитіла в титрі 1:8

Визначте тактику ведення вагітності.

Повторне визначення антитіл кожні 4 тижні.

2.У новонародженої дитина від роділлі з Rh-негативним типом крові виявлена жовтяниця, в пуповинній крові Нв – 150 г/л, білірубін – 85,5 мкмоль/л.

Який ймовірний діагноз?

Гемолітична хвороба новонароджених, анемічно-жовтянична

форма.

44

Методичні вказівки для викладачів

Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.Вагітна 26 років, знаходиться у відділенні патології вагітних з діагнозом: вагітність І, 36 тижнів, резус-ізоімунізація. Скарг не має. При УЗ-дослідженні

встановлено: плід один, положення повздовжнє, головне передлежання.

Розміри плода відповідають 36-37 тижням вагітності. На голівці плода подвійний контур, кількість амніотичної рідини збільшена, плацента завтовшки 5,5 см, з деструктивними змінами. При КТГ дослідженні – оцінка 6 балів. В крові вагітної титр анти-Rh –антитіл дорівнює 1:128.

Яка тактика ведення вагітності?

А. Консервативне ведення до 38 тижня вагітності з наступним родозбудженням.

В. Дострокове розродження оперативним шляхом* С. Амніоцентез для визначення оптичної щільності білірубіну

D.Введення анти D- імуноглобуліну

2.Вагітна 25 років, О(І) групи крові, Rh-негативна, наглядається в жіночий консультації з приводу вагітності 30 тижнів, резус-ізоімунізація, титр антитіл дорівнює 1:16. Скарг не має. При УЗ-дослідженні встановлено, що ознак

гемолітичної хвороби плода нема. Стан плода задовільний.

Як часто потрібно проводити повторне УЗ-дослідження?

А.Один раз на тиждень

В. Один раз на два тижні*

С. Один раз на три тижні D. Один раз на чотири тижні

45

Патологічне акушерство

Тема 4. БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. ПАТОЛОГІЯ НАВКОЛОПЛІДНОГО СЕРЕДОВИЩА (БАГАТОВОДДЯ, МАЛОВОДДЯ)

І. Науково-методичне обґрунтування теми

Враховуючи, що багатоплідні вагітності у 2-3 рази частіше ніж звичайні перебігають з ускладненнями, патологія навколоплідного середовища відіграє негативну роль в розвитку плода, вивчення цих тем дуже важливе для розуміння

необхідності своєчасного проведення профілактичних та лікувальних заходів для покращення перинатальних та акушерських виходів.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1.Визначення поняття «багатоплідна вагітність».

2.Причини багатопліддя.

3.Різні варіанти розвитку багатопліддя (класифікація)

4.Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідді.

5.Методи діагностики багатоплідної вагітності.

6.Особливості ведення багатоплідної вагітності.

7.Особливості ведення пологів при багатоплідді.

8.Визначення поняття «багатоводдя».

9.Етіологію багатоводдя.

10.Клініку багатоводдя.

11.Ускладнення під час вагітності і пологів при багатоводді.

12.Методи лікування багатоводдя.

13.Визначення поняття «маловоддя».

14.Етіологію маловоддя.

15.Діагностику маловоддя.

16.Можливі ускладнення при маловодді.

17.Лікування маловоддя.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1.Встановити діагноз багатоплідної вагітності.

2.Визначити положення плодів у порожнині матки.

3.Провести аускультацію плодів.

4.Скласти план ведення вагітності при багатоплідді.

5.Встановити діагноз багатоводдя і маловоддя на підставі зовнішніх методів дослідження.

6.Встановити діагноз багатоводдя і маловоддя на підставі аналізу УЗ дослідження.

7.Скласти план лікування при багатоводді і маловодді.

III.Базові знання

1.Запліднення та розвиток плідного яйця.

2.Структура плідного яйця на різних етапах розвитку.

3.Склад і функції навколоплідних вод.

4.Методи обстеження вагітних та роділь.

5.Клінічний перебіг та ведення фізіологічної вагітності та пологів;

6.Плід як об’єкт пологів.

IV. Зміст навчального матеріалу

БАГАТОПЛІДДЯ

Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами кажуть про двійню, трьома - про трійню і т.д. Кожен

46

Методичні вказівки для викладачів

з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюк. Пологи двійнею

зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двоїн, четвернею - один раз на 873 (51200) троєнь і т.д. (згідно формулі Галлина). За останні 10 років у світі відзначено прогресуюче зростання багатоплідності, не в останню чергу завдяки

поширенню допоміжних репродуктивних технологій і значному відсотку пологів у жінок віком понад 35 років.

Етіологія

Причини багатопліддя вивчені недостатньо. Певне значення має спадковість.

Багатоплідна вагітність частіше зустрічається у родинах, де мати або батько, або подружжя із двоїн. В теперішній час вивчено вплив на частоту багатопліддя

географічних, соціально-економічних, побутових та інших факторів. Частота народження близнюків може бути пов’язана з належністю подружжя до визначеної етнічної групи. Так, у Китаї вона складає 3:1000 пологів живими дітьми, у Шотландії -

12,3:1000, в Нігерії – 57,2:1000. ці відмінності пов’язані з коливаннями частоти народження двояйцевих близнюків, так як народження однояйцевих двоїн у всьому світі

тримається приблизно на однім рівні - 3,5:1000.

Різні варіанти розвитку багтопліддя (класифікація)

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві - з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення однодо двояйцевих двоїн 1:10.

Походження двояйцевих двійнят може бути в разі:

•одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів в одному

яєчнику;

•дозрівання двох та більше фолікулів та овуляції в обох яєчниках;

•запліднення двох та більше яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику.

Ці дані підтверджуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше жовтих тіл у фазі розвитку.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин - підвищена кількість

фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємно детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (застосування стимуляторів овуляції, відміна синтетичних естроген-гестагенних препаратів, екстракорпоральне запліднення).

До факторів, що впливають на частоту народження дизиготних (двояйцевих)

близнюків відносяться: вік матері, кількість пологів та час зачаття після припинення

прийому оральних контрацептивів. Доведено, що при прийомі оральних контрацептивів протягом понад 6 місяців й зачаття в межах 1 місяця вірогідність настання вагітності двома плодами збільшується майже вдвічі.

Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні.

Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення (1/3 всіх випадків) розвивається двохоріальна вагітність

(біхоріальний біамніотичний тип плацентації), якщо на 3—8 добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним біамніотичним послідом, на

9-12 добу - монохоріальна моноамніотична вагітність. Після 12-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.

У більшості випадків виникнення однояйцевих близнюків розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (монохоріальний двоамніотичний послід).

Існують теорії "надзародження" та "надзапліднення".

Надзародження - це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто

поява нової вагітності при наявності вже існуючої. Надзапліднення — запліднення двох

або кількох яйцеклітин, які виділилися під час однієї овуляції, сім’яною рідиною різних батьків.

47

Патологічне акушерство

Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідді

Загальні неприємні симптоми багатоплідної вагітності («малі» ускладнення багатоплідної вагітності):

•печія;

•біль у попереку;

•геморой;

•обмеженість рухливості;

•набряки;

•підвищене сечовиділення;

•закрепи;

•підвищена стомленість.

Можливі ускладнення багатоплідної вагітності:

•надмірна блювота вагітних

•самовільні викидні;

•передчасні пологи (у 50% випадків);

•підвищення артеріального тиску;

•прееклампсія та гестаційна гіпертензія (зустрічаються у 5 разів частіше, ніж при одноплідній вагітності);

•діабет вагітних;

•анемія вагітних;

•варикозна хвороба;

•багатоводдя;

•оперативне розродження.

Ризик для плодів:

•аномалії розвитку плодів;

•наявність монохоріального типу плацентації (обидва плоди мають одну плаценту) та пов'язаний з цим синдром фето-фетальної трансфузії;

•затримка розвитку плодів;

•дистрес плодів.

Ризик для новонародженого:

•недоношеність. Передчасні пологи виникають у 50% вагітностей двійнею,

90% вагітностей трійнею.

•підвищена перинатальна захворюваність та смертність. У порівнянні з

одноплідною вагітністю, новонароджені з двійні мають у сім разів вище ризик померти протягом першого місяця життя, а новонароджені з трійні - у 20 разів. Близько 50% всіх випадків неонатальної смерті дітей від багатоплідної вагітності пов’язані з недоношеністю, в першу чергу з РДС.

•інвалідність. Близько 25% дітей з масою тіла при народженні менш ніж 1000 г є інвалідами.

Діагностика багатоплідної вагітності

Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки

при застосуванні ультразвукового дослідження. У другій половині вагітності звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони мовчання між ними. Висота стояння

дна матки більше, ніж при одноплідній вагітності в ті ж терміни. При вимірюванні довжини плода тазоміром - велика довжина плода при невеличкій голівці.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД [A]. Слід зазначити, що без проведення УЗД приблизно 40% багатоплідних вагітностей будуть визначені лише у терміні вагітності 25-26 тижнів, а близько 20% не вдасться розпізнати

48

Методичні вказівки для викладачів

до терміну пологів. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД в 9-11 тижнів. В подальшому проводиться друге УЗД - в 16-20 тижнів, третє УЗД - в 32-36 тижні та за показаннями.

Показане своєчасне медико-генетичне консультування.

Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді:

1.Обидва плоди у поздовжньому положенні:

–обидва у головному;

–обидва у тазовому;

–один у головному, другий - у тазовому та навпаки.

2.Обидва плоди у поперечному положенні.

3.Один у поздовжньому, другий в поперечному положенні.

Особливості ведення багатоплідної вагітності

Данні рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про відсутність

зниження частоти передчасних пологів у жінок з багатоплідною вагітністю, якім було

призначено постільний режим в умовах стаціонару, у порівнянні з жінками, які залишались на амбулаторному нагляді. На сьогоднішній день практика рутинної госпіталізації та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується [A].

До того ж немає достовірних доказів щодо ефективності обмеження рухливої активності з метою профілактики передчасних пологів у жінок з багатоплідною вагітністю [C].

Існують наукові докази помірної достовірності відносно використання шва на

шийку матки та тривалого перорального прийому токолітичних препаратів у жінок з багатоплідною вагітністю з метою попередження передчасних пологів.

Згідно сучасних наукових даних, рутинний профілактичний шов на шийку матки при багатоплідній вагітності не може бути рекомендований, крім випадків, коли

виявляються ознаки істміко-цервікальної недостатності [B].

Більшість рандомізованих досліджень не підтвердили ефективність внутрішньовенного або перорального застосування токолітиків для профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності. Використання токолітиків при багатоплідній вагітності може бути обґрунтовано лише наявністю показань (клінічні

ознаки загрози переривання вагітності) [B].

Ускладнення монохоріального типу плацентації Синдром фето-фетальної трансфузії

В кожній монохоріальний плаценті присутні судинні анастомози, що поєднують

кров’яні русла обох плодів. У деяких випадках баланс в обміні кров’ю між плодами

порушається – кров від одного плода (донора) по артеріовенозним анастомозам

плаценти починає поступати в кров’яне русло іншого плода (реципієнта). Розвивається синдром фето-фетальної трансфузії, важкість якого залежить від сумарного об’єму

крові, що поступає від одного плода до іншого. Плід донор страждає від гіповолемії, гіпоксії, олігурії, розвивається затримка розвитку плода. Реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, яка приводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності з

високим серцевим викидом. Більш ніж 90% вагітностей, ускладнених синдромом фетофетальної трансфузії закінчується самовільним викиднем або передчасними пологами.

Лікування: амніоцентез кожні 1-2 тижні з аспірацією великої кількості навколоплідних вод. Більш сучасним методом лікування є введення в порожнину матки

тонкого ендоскопа та лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (70% плодів виживають).

49

Патологічне акушерство

Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності

Дані контрольованих досліджень, на підставі яких можливо було б визначити який метод розродження, кесарський розтин чи пологи через природні пологові шляхи, має перевагу для жінок при багатоплідді, відсутні.

Але необхідно пам’ятати, що ризик розвитку ускладнень пологів при багатоплідній вагітності вище, ніж при вагітності одним плодом.

Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності:

•слабкість пологової діяльності;

•відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок

- внутрішньоутробна загибель другого плода;

•передчасне вилиття навколоплідних вод;

•випадіння дрібних частин плода та пуповини;

•колізія близнюків;

•поперечне положення другого плода;

•кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому

•періоді;

•субінволюція матки в післяпологовому періоді.

При потиличному передлежанні першого плода, цілому плідному міхурі, регулярній пологовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за характером скоротливої діяльності

матки, динамікою розкриття шийки матки (партограма), за вставленням і опусканням передлеглої частини І плода. Потрібно відмітити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6-7 см і більше, паралельно з цим відмічається опускання передлеглої частини в порожнину малого тазу. Це обумовлює

труднощі в точному визначенні закінчення 1-го періоду пологів і початок ІІ-го періоду

пологів.

Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки 4

см та повільне випускання вод.

Після народження першого плода показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне розродження.

За показаннями проводять абдомінальне розродження:

•трійня, або більша кількість плодів;

•моноамніотична двійня;

•зрощені близнюки;

•поперечне положення обох або одного з плодів;

•тазове передлежання обох плодів, або першого з них;

•дистрес одного або двох плодів;

•аномалії пологової діяльності;

•випадіння пуповини або дрібних частин плода.

У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями,

профілактика та лікування субінволюції матки.

Редукція надлишкової кількості ембріонів: для покращення прогнозу вагітності

при наявності в матці чотирьох та більше ембріонів запропонована їх редукція. Вона полягає в пункції серця плода під контролем ультразвуку й введення в його порожнину хлориду калію. Протягом наступних місяців мертві плоди та їх плаценти

розсмоктуються. Технічно редукція може бути виконана з 7 тижневого терміну

вагітності, але пропонують відкласти її до 11 тижнів в надії на загибель одного з плодів,

50