Студентам IV, V курса / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ Патологічне акушерство

Методичні вказівки для викладачів

3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у

такому разі проводять одночасно.

Консервативне лікування позаматкової вагітності.

Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може

проводитися лише у закладах охорони здоров'я третього рівня, де є можливість визначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або

викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:

1.Підвищений рівень β-ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції

на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.

2.Стабілізація або підвищення рівня β-ХГЛ у сироватці крові протягом 12 - 24

годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.

3.Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см в області придатків матки у разі рівня β-ХГЛ більше 1500

МО/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.

Якщо рівень β-ХГЛ у сироватці зменшився менше ніж на 15 % на восьму добу,

метотрексат вводять повторно у тій же дозі.

Якщо рівень β-ХГЛ у сироватці збільшився понад 15 %, хвору спостерігають, щотижня визначають рівень β-ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МО/л.

Яєчникова вагітність

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5 - 1 % від усіх позаматкових вагітностей і займає друге

місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту

позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності також можлива клініка геморагічного шоку. У 75 % випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

•маткова труба на враженій стороні незмінена;

•плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

•плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;

•серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію

яєчника.

У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.

Шийкова вагітність

Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності,

коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.

181

Патологічне акушерство

Діагностика.

1.Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх

геніталій, у тому числі шийки матки.

2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація ціанотичної бочкоподібної шийки

матки.

3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді "піскового годинника".

4.Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:

-відсутність плідного яйця в порожнині матки;

-гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

-неоднорідність міометрія;

-матка у вигляді піскового годинника;

-розширення каналу шийки матки;

-плідне яйце в каналі шийки матки;

-плацентарна тканина в каналі шийки матки;

-закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика.

Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком

шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1.У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.

2.Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки).

3.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та

Rh-фактор, установлюють венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати

гідроксиетильованого крохмалю.

Абдомінальна (черевна) вагітність

Складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і

вторинну черевну вагітність.

Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.

Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7 - 8 разів

вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1.У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від

симптомів трубної вагітності.

2.У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.

182

Методичні вказівки для викладачів

3.При фізікальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів.

4.Для діагностики використовують УЗД.

5.Виконання діагностичної лапароскопії у першому триместрі вагітності.

Лікування.

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і

перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48 годин і більше.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають

Післяопераційний період.

У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня -субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже

високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед

сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

V. Етапи проведення заняття

А. Підготовчий етап- мотивація теми, контроль рівня базових і основних знань, видача завдання для самостійної роботи.

Б. Основний етап – самостійна робота студентів під контролем викладача.

Студенти збирають анамнез у хворих з підозрою на позаматкову вагітність, складають план обстеження, оцінюють дані різних методів дослідження, складають план

лікування.

В. Заключний етап – контроль засвоєння матеріалу шляхом розв’язання задач, усних виступів студентів, узагальнення; оцінка роботи кожного студента, завдання додому.

VІ. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, гінекологічне відділення (оглядова, маніпуляційна, операційний блок, кабінет УЗД).

Оснащення: тематичні таблиці, муляжі, результати лабораторних досліджень, гінекологічний інструментарій, історії хворих.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1.Яке визначення поняття « позаматкова вагітність»?

2.Які етіологія і патогенез позаматкової вагітності?

3.Яка класифікація позаматкової вагітності?

4.Яка частота різних форм позаматкової вагітності?

183

Патологічне акушерство

5.Яка клініка прогресуючої трубної вагітності ?

6.Яка клініка порушеної трубної вагітності при розриві труби?

7.Яка клініка порушеної трубної вагітності при трубному аборті?

8.Які методи діагностики прогресуючої трубної вагітності?

9.Які методи діагностики порушеної трубної вагітності?

10.Яка диференційна діагностика позаматкової вагітності?

11.Які методи лікування прогресуючої трубної вагітності?

12.Які методи лікування порушеної трубної вагітності?

13.Які методи діагностики і лікування яєчникової вагітності?

14.Які методи діагностики і лікування шийкової вагітності?

15.Які методи діагностики і лікування абдомінальної вагітності?

16.Яка невідкладна допомога при тяжкій формі позаматкової вагітності?

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1.Зібрати анамнез у хворої, що госпіталізована до стаціонару з підозрою на

позаматкову вагітність.

2.Провести загальний та спеціальний огляд хворої з підозрою на позаматкову вагітність.

3.Скласти план обстеження у хворої з підозрою на позаматкову вагітність.

5.Оцінити результати ультразвукового обстеження хворої з підозрою на позаматкову вагітність.

6.Оцінити результати інструментального обстеження хворої з підозрою на порушену трубну вагітність

7.Скласти план лікування при прогресуючий позаматковій вагітності?

8.Скласти план лікування при порушеній позаматковій вагітності (за даними історії хвороби).

9.Оцінити стан хворої, що госпіталізована в стаціонар з діагнозом «гострий живіт», провести диференційну діагностику (при відсутності хворої, за даними історії хвороби).

10.Дати рекомендації хворій, що перенесла операцію з приводу порушеної трубної

вагітності

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.Хвора 26 років доставлена в стаціонар в тяжкому стані: шкіра та слизові оболонки бліді, зіниці розширені, АТ 80/40 мм рт ст., пульс 120 уд/хв. слабкого наповнення і напруження, періодично втрачає свідомість. Перкусія і пальпація

живота болючі. Позитивний френікус-симптом. З анамнезу з’ясовано, що остання менструація була 6 тижнів тому. Пологи -1, абортів не було, від

184

Методичні вказівки для викладачів

вагітності не стереглась. Вдома раптом відчула різкий біль внизу живота, знепритомніла. Родичі викликали «швидку допомогу».

Чи проводити діагностичну пункцію черевної порожнини через заднє склепіння?

Ні, важкий стан хворої при наявності ознак внутрішньочеревної

кровотечі вимагає термінової операції без затримки часу.

2.Хвора звернулась до жіночої консультації зі скаргами на незначні кров’янисті

виділення на тлі затримки менструації на 2 тижні. В шлюбі 6 років, від вагітності не стережеться, вагітності не було. При обстежені виявлено трохи збільшену

матку, м’якої консистенції і збільшені чутливі ліві придатки матки. Тест на вагітність позитивний.

Чи можна спостерігати пацієнтку в умовах жіночої консультації?

Ні, пацієнтку для спостереження потрібно направити в гінекологічний стаціонар.

Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.Хворій 30 років, в шлюбі 4 роки, за цей час був один мимовільний аборт в 8

тижнів. Статевим життям живе з 18 років. Вагітності до шлюбу не було, від

вагітності не стереглась. Апендикс не видалений. Остання менструація запізнюється на 9 днів. Напередодні відмітила незначні кров’янисті виділення з статевих шляхів. Звернулась до жіночої консультації через появу різкого болю внизу живота, нудоту, слабкість, метеоризм, однократна діарея.

Який попередній діагноз?

А.Порушена трубна вагітність*

В. Гострий апендицит С. Харчове отруєння

D.Порушення менструального циклу.

2.Хвора 24 років прооперована з приводу порушеної трубної вагітності, виконана лівостороння тубектомія. У вагітності зацікавлена.

Які рекомендації потрібно надати жінці?

А. Протягом 6 місяців проводити контрацепцію*

В. Дозволити вагітність після першої менструації

С. Визначити рівень ß –ХГЛ через 2 місяці

D. Провести контроль УЗД через місяць.

185

Патологічне акушерство

186

Методичні вказівки для викладачів

МОДУЛЬ ІІІ. ПАТОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

Тема1. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

I. Науково-методичне обґрунтування теми

Проблема передчасних пологів має величезне медичне й соціальне значення. Ця патологія за даними ВООЗ становить 5-10%. Смертність серед недоношених дітей

складає 75% від всієї неонатальної смертності. Віддаленими наслідками недоношених дітей є: патологія нервової системи (ЦНС) (церебральний параліч), затримка нервовопсихічного розвитку, патологія респіраторного тракту (бронхопульмональна дисплазія),

сліпота та глухота.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1.Визначення поняття «невиношування вагітності».

2.Визначення поняття передчасні пологи.

3.Класифікацію передчасних пологів.

4.Етіологію передчасних пологів.

5.Фактори ризику передчасних пологів.

6.Методи прогнозування і діагностики передчасних пологів.

7.Принципи ведення передчасних пологів.

8.Особливості тактики ведення передчасних пологів.

9.Наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації.

10.Профілактику передчасних пологів.

В результаті проведеного заняття, студент повинен уміти:

1.Оцінювати фактори ризику передчасних пологів.

2.Діагностувати передчасні пологи.

3.Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення для кожної вагітної з факторами ризику передчасних пологів.

4.Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення передчасних пологів.

5.Надати допомогу при передчасних пологах (на фантомі).

6.Визначити ступінь ризику ускладнень для матері й плода при передчасних пологах..

IIІ. Базові знання

1.Методи визначення терміну вагітності.

2.Визначення передбачуваного строку пологів.

2.Збирання загального і спеціальний акушерськго анамнеза.

3.Методи спеціального акушерського обстеження.

4.Ознаки доношеного плода.

5.Оцінювання стану доношеного плода.

7.Ознаки початку пологової діяльності.

8.Перебіг періодів пологів.

III. Зміст навчального матеріалу

Залежно від терміну переривання розрізняють невиношування вагітності – мимовільне переривання в термін до 22 тижнів (за типом викидня), недоношування вагітності - переривання в термін з 22 до 37 тижнів (за типом передчасних пологів).

Передчасні пологи (рartus praematurus) – це пологи зі спонтанним початком,

прогресуванням пологової діяльності й народженням плода масою 500г та більше при

187

Патологічне акушерство

терміні вагітності від 22 повних (154 день від 1-го дня останньої менструації) до 37 повних тижнів.

Класифікація.

У зв'язку з особливостями акушерської тактики ведення пологів та виходжування дітей, які народилися в різні терміни гестації, варто виділити такі періоди:

22-27 тижнів – занадто ранні передчасні пологи; 28-33 тижні – ранні передчасні пологи; 34-37 тижнів – передчасні пологи.

Етіологія

Передчасні пологи в термінах 22-27 тижнів найчастіше зумовлені інфікуванням нижнього полюсу плідного міхура та його передчасним розривом, істміко-цервікальною недостатністю.

Передчасні пологи в термінах гестації 28-33 тижні обумовлені різноманітними причинами. Можуть відігравати роль акушерські причини (неправильне положення

плода, передлежання плаценти, багатопліддя, багатоводдя, вади розвитку матки, імунологічні конфлікти при вагітності, пізні гестози, плацентарна недостатність тощо), інфантилізм, ектрагенітальна патологія, інфекційні захворювання матері, негативний вплив наколишнього середовища, шкідливі звички, стреси тощо.

Факторами ризику передчасних пологів є:

•низький соціально-економічний рівень життя;

•психо-емоційні розлади;

•передчасні пологи в анамнезі;

•передчасне відходження навколоплідних вод;

•безсимптомна бактеріурія;

•хоріоамніоніт;

•кровотечі під час вагітності;

•істміко-цервікальна недостатність

•аномалії розвитку матки;

•вік матері молодше 18 і старше 35 років;

•низька вага тіла до вагітності;

•паління, наркоманія, стрес;

•багатоплідна вагітність;

•уроджені вади розвитку плода;

•захворювання матері;

•травми під час вагітності;

•неодноразове переривання вагітності на пізніх термінах;

•бактеріальний вагіноз у жінок з передчасними пологами в анамнезі.

Незважаючи на те, що фактори ризику розвитку передчасної пологової діяльності добре відомі, на даний момент не існує ефективної стратегії попередження

передчасних пологів. Однак доведено, що виявлення й лікування бактеріального вагінозу й безсимптомної бактеріурії у жінок, особливо у тих, які мали в анамнезі передчасні пологи, знижує ризик народження плодів з низькою масою тіла, передчасного відходження накволоплідних вод.

188

Методичні вказівки для викладачів

Прогнозування передчасних пологів

1. Наявність фетального фібронектину (fFN), який структурно відрізняється від

фібронектину тканин дорослих в секреті шийки матки та піхви у II и III триместрах вагітності, дозволяє виявити жінок з високим ризиком передчасних пологів.

Поява fFN пов’язана з відокремленням амніотичної від децидуальної оболонки матки

та виділенням компонентів позаклітинного матрикса у цервікальний канал та піхву.

Наявність фетального фібронектину в шийково-вагінальних виділеннях у терміні

до 35 тижнів асоціюється з передчасною пологовою діяльністю й передчасним народженням дитини. Відсутність фетального фібронектину вказує на низьку ймовірність пологів протягом наступних 4 тижнів навіть при наявності маткових

скорочень.

2. Вимірювання довжини шийки матки при трансвагінальному УЗД. Довжина

шийки залежить від терміну гестації. Середня довжина шийки матки у терміні 24 тижнів

становить 34-36мм. Імовірність передчасних пологів збільшується, якщо довжина шийки матки становить менш 25мм, при довжині шийки матки менше або рівною 15мм ризик

передчасних пологів складає 50%.

Діагностика передчасних пологів

1.Поява після 22 тижнів вагітності переймоподібного болю унизу живота і в

крижах зі слизово-кров’яними або водянистими (у випадку відходження навколоплідних вод) виділеннями з піхви.

2.Наявність однієї перейми за 10 хвилин, тривалістю 15-20 секунд, що

приводить до зміни форми й розташування шийки матки - прогресивного її скорочення й згладжування.

3.Поступове опускання голівки плода в малий таз.

Принципи ведення передчасних пологів

1.Оцінка ступіня прогнозованого ризику розвитку материнської й перинатальної патології з метою визначення рівня стаціонарної допомоги. На сучасному

етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення

передчасних пологів у терміні до 34 тижнів в медичних установах III рівня акредитації, в яких є умови для проведення інтенсивної терапії й реанімації недоношених немовлят. Доцільно забезпечити права породіллі в присутності близьких на родах.

2.Визначення плану ведення пологів і поінформованої згоди його з жінкою.

3.Контроль стану матері й плода з веденням партограми (А). Після 30 тижнів вагітності за наявності відповідного обладнання та навченого медичного персоналу контроль за станом плода рекомендовано здійснюватися шляхом постійного фетального моніторінгу (кардіотокографії).

4.Використання кортикостероїдів з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

5.Знеболювання пологів за показаннями.

6.Оцінка стану недоношеного новонародженого та забезпечення належного догляду: підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету

новонародженого, спільне перебування матері й дитини з перших годин після народження, більш широке використання методу “кенгуру” у дітей з малою

масою.

7.Забезпечення необхідного лікування новонародженого за показаннями: своєчасна та адекватна первинна реанімація у пологовій кімнаті, швидке

транспортування у відділення реанімації новонароджених з дотриманням

189

Патологічне акушерство

принципів теплового ланцюжка, респіраторна підтримка та використання сурфактанту, раціональне використання антибіотиків.

Особливості тактики ведення передчасних пологів

1. Спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього

акушерського дослідження до 34 тижнів проводиться в умовах акушерського стаціонару

ІІІ рівня надання медичної допомоги.

При необхідності, якщо немає протипоказань, транспортувати вагітну в стаціонар

III рівня.

Протипоказання до транспортування: нестабільний стан вагітної та

нестабільний стан плода, кінець I періоду пологів, відсутність досвідченого супровідного, погані погодні умови або інші небезпечні під час переїзду фактори.

2. Використання кортикостероідної терапії дозволяє значно знизити ризик

респіраторного дистрес-синдрому. Бетаметазон і дексаметазон, проникаючи через плаценту, стимулюють ферменти, що прискорюють дозрівання легеневої тканини

плода. Для досягнення повноцінного результату необхідно 48 годин. Але навіть незавершений курс стероідної терапії може мати відчутний ефект.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться до 34

тижнів вагітності:

-при загрозі передчасних пологів в/м введення дексаметазону по 6мг кожні

12 годин (на курс 24мг) (А), або бетаметазону по 12мг кожні 24 години (на курс 24мг) (А);

-у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24мг) (С), або бетаметазону по 12мг через 12 годин

(на курс 24мг).

Повторні курси профілактики кортикостероїдами не проводять (А).

Застосування кортикостероїдів у термінах 22-28 тижнів не має значного впливу на частоту респіраторного дистрес-синдрому новонароджених але супроводжується достовірним зниженням частоти тяжких інтравентрікулярних крововиливів,

некротизуючого ентероколіту, відкритого артеріального протока, а також покращує

результати терапії сурфактантом та дозволяє зменшити його дозу.

Застосування кортикостероїдів у термінах 28-34 тижнів супроводжується достовірним зниженням рівня респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, системних

інфекцій протягом перших 48 годин після народження, а також рівня неонатальної

смертності.

Повторні курси терапії кортикостероїдами до 34 тижнів вагітності не ефективні. Так, вони знижують частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрома

новонароджених, але не знижують перинатальну смертність. Більше того, повторні курси такого лікування в антенатальному періоді можуть мати негативні наслідки для плода, а саме, зниження маси тіла немовляти, затримка психічного розвитку та

порушення поведінки, підвищення ризику сепсису.

Слід визнати, що лише використання бетаметазону у порівнянні з

дексаметазоном супроводжується достовірним зниженням рівня перинатальної смертності.

Якщо показано екстрене розродження то не очікують ефекту від стеродів.

Кортикостероїди не слід використовувати при наявності інфекції, в зв’язку з

ризиком імуносупресії (А). Стероїдна терапія приводить до підвищення лейкоцитів та рівня глюкози в крові, тому варто обережно використовувати у вагітних з діабетом.

190