Студентам IV, V курса / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ / МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ Патологічне акушерство

Методичні вказівки для викладачів

24.Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями жовчного міхура.

25.Яка акушерська тактика при гострому апендициті у вагітних. органів травлення.

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1.Зібрати анамнез, провести загальне та спеціальне акушерське обстеження вагітної з екстрагенітальною патологією.

2.На підставі отриманих даних та аналізу результатів лабораторного або іншого обстеження встановити попередній діагноз.

3.Призначити додаткові методи обстеження вагітних з екстрагенітальною патологією.

4.Виявляти протипоказання до виношування вагітності у жінок з

екстрагенітальною патологією (за даними історій вагітності при відсутності вагітних з важкою патологією).

5.Прогнозувати відхилення перебігу вагітності та пологів у жінок з

екстрагенітальною патологією, її вплив на стан вагітної, плода і

новонародженого.

6.Скласти план ведення вагітності в умовах жіночої консультації?

7.Скласти план ведення пологів у вагітних з екстрагенітальною патологією?

8.Провести співбесіду з вагітною з екстрагенітальними захворюваннями з метою

пояснення необхідності своєчасного обстеження і регулярного нагляду її в

жіночий консультації, або в спеціалізованих закладах.

9.Разом з викладачем деонтологічно та обґрунтовано переконати вагітну з важкими екстрагенітальними захворюваннями у необхідності переривання вагітності за показаннями у будь-який термін вагітності (при наявності вагітних з

протипоказаннями для виношування вагітності).

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.Вагітна 23 років, вагітність перша. До вагітності нічим не хворіла. В терміне 24-

25 тижнівь після прийому гострої їжі відчула біль в попереку, дриж, піднялась температура до 390С. В загальному аналізі крові лейкоциты – 15,5х109/л, ШОЕ

– 35 мм/г, в загальному аналізі сечі - білок 0,06 г/л, лейкоциты вкривають поле

зору. Інші аналізи; бактеріурія.

Який найбільш ймовірний дігноз?

Гострий піелонефрит.

111

Патологічне акушерство

2.Повторновагітна 29 років поступила в пологовий будинок з доношеною

вагітністю та скаргами на задишку, серцебиття, швидку втому. В дитинстві часті ангіни, з 15 років страждає на ревматизм неактивну фазу, мітральний стеноз 2 ст, недостатність кровообігу 2 А ст.

Яка тактика проведення пологів у данному випадку?

Пологи проводити з виключенням 2 періоду.

3.У вагітної хворої на цукровий діабет, термін гестації 34 тижні. Спостерігається посилення діабетических скарг (спрага, погіршення зору), гірше відчуває рухи

плода. Глюкоза крові - 8,2 ммоль /л, в сечі– 1% цукру, КТГ плода – монотонний базальний ритм 170 уд/хв, БПП – 6 балів, УЗД – гіперплазія плаценти.

Який діагноз? Яка тактика ведення вагітності?

Вагітність 34 тижні. Цукровий діабет. Плацентарна Недостатність. Дистрес плода. Кесарів розтин.

4.У вагітної 23 років в термін 15 тижнів скарги на млявість, сонливість, зниження пам'яті, сухість шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів, завзяті запори, мерзлякуватість, біль у м'язах, кровоточивість ясен, руйнування зубів. Відзначається блідість шкіри, набряклість, уповільнена мова, повільність рухів,

хрипкий голос, ЧСС -52-60 уд за хвилину.

Який попередній діагноз? Яке обстеження треба призначити?

Вагітність 15 тижнів. Гіпотиреоз? Призначити – визначення рівня ТТГ, тиреоїдних гормонів та антитиреоїдних антитіл в крові..

Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.Вагітна 24 років, вагітність І, 39-40 тижнів, головне передлежання. І період

пологів. Загострення хронічного пієлонефриту. Акушерська ситуація: шийка матки згладжена, розкриття 5 см, плодовий міхур цілий. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 145-150

уд.за хв.

Який оптимальний метод розродження?

A.Класичний кесарський розтин

B.Розродження через природні пологові шляхи*

C.Екстраперитонеальний кесарський розтин.

D.Ведення пологів із виключенням ІІ періоду.

112

Методичні вказівки для викладачів

2.Першовагітна 19 років звернулась до жіночої консультації для постановки на облік. Термін вагітності 8 тижнів. При огляді терапевтом виявлено, що жінка має скарги на загальну слабкість, припухлість колінних суглобів, підвищення

температури тіла до 37,8 град. З дитинства часто хворла на ангіну. Заключення терапевта – ревматизм, активна фаза, ендокардит.

Тактика ведення вагітної?

А. Госпіталізація до терапевтичного відділення із спостереженням гінеколога

В. Госпіталізація до гінекологічного відділення для проведення курсу лікування

С. Амбулаторне лікування, антибіотикотерапія, втіаміни

D.Переривання вагітності*

3.Вагітна С. 25років доставлена в пологовий будинок машиною “швидкої допомоги”. Зі слів родичів, удома було три напади судом. На епілепсію не хворіла. Об'єктивно: вагітна непритомна. АТ на правій і на лівій руці 190/120 мм

рт.ст., на нижніх та верхніх кінцівках набряки. Термін вагітності 35 тижнів.

Який діагноз?

А. Еклампсія* В. Епілепсія

С. Діабетична кома

D. Гостра ниркова недостатність

113

Патологічне акушерство

Тема 9. ПЕРИНАТАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ

І. Науково-методичне обґрунтування теми

Серед причин перинатальних втрат провідне місце займає внутрішньоутробне інфікування плода і, як наслідок, патологія плода та новонародженого.

Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонародженість сягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія в 36-39%

випадків – причина перинатальної смертності. Частота внутрішньоутробного інфікування становить близько 10% усіх вагітностей. Клінічно виражені форми внутрішньоутробної інфекцій – 0,5-1% (у разі своєчасних пологів) та 3,5-16% (у разі

передчасних пологів).

Своєчасна діагностика, профілактика й лікування дають змогу значно знизити

частоту перинатальних втрат, покращити результати перебігу вагітності та зберегти здоров’я жінок і новонароджених.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1.Визначення понять «перинатальні інфекції» (ПІ), «внутрішньоутробне інфікування», «внутрішньоутробна інфекція» (ВУІ).

2.Фактори ризику ВУІ

3.Класифікацію перинатальних інфекцій.

4.Патогенез впливу ПІ на плід.

5.Клінічні прояви перинатальних інфекцій.

6.Стандартні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком.

7.Специфічні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком.

8.Показання і терміни обстеження вагітних групи ризику ВУІ.

9.Тактику ведення вагітності при різних формах ПІ.

10.Обсяг лікувальних заходів при ВУІ.

11.Методи профілактики ВУІ.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1.Оцінювати фактори ризику ВУІ.

2.Діагностувати клінічні прояви перинатальних інфекцій.

3.Призначати обстеження при підозрі на принатальні інфекції.

4.Оцінювати результати клініко-лабораторних досліджень у разі ПІ.

5.Планувати тактику ведення вагітності у разі ПІ.

6.Призначати лікування у разі інфекційної патології (виписати рецепти).

ІІІ. Базові знання

1.Зібрання загального та спеціального акушерсько-гінекологічного анамнезу.

2.Шляхи поширення інфекції.

3.Класифікація і характеристика мікроорганізмів.

4.Методи діагностики інфекційних захворювань

5.Фармакологічна характеристика лікарських речовин протиінфекційної дії.

6.Заходи для попередження інфекцій.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Перинатальні інфекції (ПІ) – це інфекції, що можуть передаватися від матері до плода з наступною можливою реалізацією внутрішньоутробної інфекції у несприятливий

перебіг та закінчення вагітності, патологію плода та новонародженого. ПІ – це одна з провідних причин перинатальної захворюваності та дитячої смертності. Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності у разі внутрішньоутробної інфекції варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонароджуваність досягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія у 36-39% випадків є безпосередньою причиною перинатальної смертності.

114

Методичні вказівки для викладачів

Необхідно розрізняти терміни “внутрішньоутробне інфікування” і

“внутрішньоутробна інфекція”.

Під терміном «внутрішньоутробне інфікування» розуміють факт внутрішньоутробного зараження, і саме проникнення збудників інфекції до плода, але

відсутність ознак інфекційного захворювання плода.

Внутрішньоутробна інфекція – це процес поширення інфекційних агентів в

організмі плода, що спричиняє морфофункціональні порушення у різних органах та системах, притаманних цьому інфекційному захворюванню, що виникає антеабо інтранатально та проявляється перинатально або після народження дитини.

Інфікування матері не означає інфікування ембріона, плода і захворювання новонародженого, оскільки частота внутрішньоутробного інфікування становить

близько 10% усіх вагітностей, а частота клінічно виражених форм внутрішньоутробних інфекцій становить 0,5-1% за своєчасних пологів та 3,5-16% за передчасних.

Фактори ризику внутришньоутробног інфікування

До групи високого ризику внутрішньоутробного інфікування слід зараховувати

жінок з такими факторами ризику:

•вік вагітної та її чоловіка (партнера) 35 та більше років, наявність професійних

шкідливих факторів та звичок;

•генетична схильність до захворювань;

•дані соматичного анамнезу (наявність хронічних запальних процесів органів системи сечовиділення, дихальної системи та інших екстрагенітальних захворювань);

•ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів;

•запальні захворювання матки, придатків матки, кольпіти в анамнезі;

•тривала внутрішньоматкова контрацепція;

•неодноразове штучне переривання вагітності;

•штучне переривання вагітності з ускладненим післяабортним періодом;

•самовільне переривання вагітності у різні терміни, вагітність без прогресування;

•вади розвитку та антенатальна загибель плода;

•ускладнений перебіг післяпологового періоду у минулих пологах;

•плацентарна недостатність, хронічний дістрес та (або) синдром затримки

розвитку плода (СЗРП);

•несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності та відділення посліду, виражений травматизм м’яких тканин пологових шляхів;

•кольпіти та бактеріальний вагіноз, діагностовані під час вагітності;

•хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності під час цієї вагітності;

•багатоводдя, маловоддя або плацентарна недостатність (ПН).

Звертають увагу також на захворювання новонародженого (везикульоз, кон’юнктивіт, пневмонія, синдром дихальних розладів, запальні захворювання

головного мозку, гіпотрофія, тимота гепатоспленомегалія, сепсис та ін.), наявність у сім’ї дітей-інвалідів з дитинства, з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) або іншими захворюваннями центральної нервової системи різного ступеня тяжкості, з затримкою

розвитку.

Класифікація

Залежно від шляху потрапляння збудника інфекції до материнського організму, а далі до ембріона та/або плода розрізняють наступні перинатальні інфекції:

•висхідні;

•гематогенні (трансплацентарний шлях);

•трансцидуальні (трансмуральний шлях);

115

Патологічне акушерство

•нисхідні (через маткові труби);

•інфекції, що передаються через молоко матері;

•інфекції, що передаються через кров та її компоненти;

•госпітальні інфекції;

•змішані (два або більше шляхів інфікування);

•ятрогенні інфекції.

Залежно від збудника: бактеріальні, вірусні, спірохетозні, протозойні, змішані.

Патогенез

Патогенез ВУІ різноманітний і залежить від виду збудника, його взаємодії з

ембріоном (плодом), а також від терміну гестації. Можливі наступні наслідки фетальної інфекції: уроджена патологія, антенатальна загибель плода, передчасні пологи, зараження плода під час пологів та ін. (табл. 1).

«+» - підтверджено повідомленнями; «-» - не підтверджено повідомленнями;

«?» - невизначені або неоднозначні виводи; «рідко» - підтверджено повідомленнями, але даний вплив проявляється рідко.

116

Методичні вказівки для викладачів

Клініка

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:

•виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;

•імунного гомеостазу організму жінки;

•стадії інфекційного процесу у вагітної;

•терміну вагітності, в якому відбулося інфікування (табл. 2);

•шляху проникнення збудника до організму вагітної.

Таблиця 2. Клінічні прояви перинатальних інфекцій в різний термін вагітності.

Клінічними особливостями ПІ слід вважати спільні ознаки їхнього прояву у матері

та плода.

Загальні ознаки ВУІ у матері

1.Поряд із гострою формою, існують стерті, латентні форми захворювання або безсимптомний перебіг захворювання.

2.Клінічні прояви не завжди залежать від типу збудника, його вірулентності,

рівня імунологічної реактивності організму.

3.Зараження плода та новонародженого може виникнути внаслідок гострої інфекції матері або внаслідок активації хронічної, персистентної інфекції під час вагітності.

4.Активація персистентної інфекції можлива у випадку будь-якого порушення

гомеостазу в організмі вагітної (переохолодження, стрес, респіраторні інфекції).

5.Перенесені інфекції не залишають стійкого імунітету, тому спостерігаються реінфекції, рецидиви.

6.Захворювання, що передаються статевим шляхом, значно збільшують ризик

ВІЛ-інфекції, гепатитів В і С, раку шийки матки.

Загальні ознаки ВУІ у плода.

Подібність проявів залежно від терміну інфікування (див. табл. 2).

Алгоритм обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком

Після оцінювання факторів ризику внутрішньоутробного інфікування формують

групи вагітних з високим інфекційним ризиком, які підлягають обстеженню.

Клініко-лабораторне обстеження

Клініко-лабораторне обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком складається

зі стандартних, специфічних та додаткових методів дослідження.

117

Патологічне акушерство

1.Стандартні методи дослідження

•У разі неускладненого перебігу вагітності до 28 тижнів огляд проводять 1 раз на місяць, з 28-го по 36-й тиждень – 1 раз на 2 тижні., а після 36-го

тижня – щотижня (у разі наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною проводять частіше, за показаннями). Регулярно визначають масу тіла вагітної, її додаток, висоту дна матки, окружність

живота, вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 18-20 тижнів гестації визначають рухливість плода.

•Визначення групи крові, резус-фактора та титру антитіл, серологічні проби на Р/Л/, НВ5 та НСЛ-антигени, аналізи сечі та крові, біохімічні, реологічні

дослідження крові вагітних, мікроскопія піхвових мазків, кольпоцитограма, посіви з носу, зіву та цервікального каналу на флору. Дослідження крові вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, оскільки в цій групі пацієнток

антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною самовільних викиднів та звичного невиношування.

•УЗД з плацентометрією та біометрією ембріона та плода необхідно

проводити у кінці І триместру, у ІІ триместрі – у терміні гестації 16-22 тижні, а також у ІІІ триместрі – в 33 та 36-38 тижнів вагітності.

•Ультразвукове допплерометричне дослідження системи мати-плацента- плід –з 19-20-го тижня вагітності (за нормальних показників фетота матково-плацентарного кровообігу повторюють кожні 3-4 тижні, за

порушення гемодинаміки – в процесі та одразу після лікування).

•З 32-33 тижня вагітності призначають КТГ плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов’язково повторюють у динаміці після курсу лікування хронічного дістресу плода та перед пологами.

2.Специфічні лабораторні методи обстеження. Використовують

бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, серологічні та

молекулярно-біологічні методи (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція).

3.Додаткові методи дослідження. Додаткові методи дослідження полягають у біопсії трофобласта та хоріона, кордоцентезі, амніоцинтезі, медико-генетичному

консультуванні тощо.

Слід досліджувати такі біологічні матеріали.

А. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:

-бактеріоскопічне;

-бактеріологічне (якісне і кількісне) у разі наявності бактеріоурії;

-вірусологічне.

Б. Дослідження сечі:

-бактеріоскопічне;

-бактеріологічне (якісне і кількісне);

-вірусологічне;

-біохімічне (визначення нітритів).

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або

підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит,

пієлонефрит).

Безсимптомна бактеріурія – наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних

збудників у кількості > 105 ( 100 000) колоній утворенних одиниць (КУО) за відсутності будьяких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).

В. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл. Частіше за все для дослідження крові використовують серологічні методи. Так, імуноферментним аналізом

(ІФА) визначають наявність специфічних антитіл IgM, IgG. Чутливість – 99%,

специфічність – 95%. Це необхідно для своєчасного виявлення IgM-антитіл або збільшення сумарної концентрації IgM та IgG.

118

Методичні вказівки для викладачів

Для підвищення достовірності результатів реакція в одному зразку матеріалу обов’язково слід проводити з двома видами антисироваток (IgIg классів М і G).

У таблиці 3. наведений алгоритм оцінки результатів реакції з TORCH-антигенами.

Таблиця 3. Оцінка результатів реакції з TORCH-антигенами.

Трактування результатів:

•наявність у крові специфичних IgM і відсутність IgG свідчать про наявність ранньої фази захворювання. Наявність IgM-антитіл або збільшення титрів сумарних антитіл у вагітної є показанням для кордоцентеза у терміни від 22

до 32 тиж. гестації і обстеження крові плода за допомогою ІФА. У кожному

конкретному випадку рішення залежить від вида збудника, терміну вагітності та інших обставин;

•наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про наявність інфекції у

пізнішій фазі чи реактивацію латентної інфекції;

•наявність тільки IgG вказує на стан імунітету і не потребує призначення

лікування;

•можливе отримання хибнопозитивних результатів дослідження. У таких випадках необхідно проводити дослідження IgM та IgG у динаміці та враховувати зміни їхніх титрів з інтервалом 10-14 днів (обов’язково

використовують парні сироватки). Зростання титрів у 4 рази і більше є

ознакою наявності інфекції.

•відсутність специфічних антитіл вказує на відсутність інфекції у даний час і в

минулому. Це не виключає можливість первинного інфікування під час цієї

вагітності.

Враховуючи можливу гіпердіагностику, інфекція має бути верифікована не

менше, ніж двома методами (ІФА і ПЛР). Найточнішу інформацію про наявність внутрішньоутробного інфікування та стан внутрішньоутробного «пацієнта» у терміні

вагітності з 16-18 до 32 тижнів можна отримати у сучасних акушерських стаціонарах за допомогою бактеріота/або вірусологічних досліджень навколоплідних вод (отриманих

шляхом трансабдомінального амніоцентеза) та фетальної крові (шляхом кордоцентезу). У навколоплідних водах визначають також рівень а-ФП (відхилення від норми, починаючи з 17-18-го тижня гестації, свідчать про високий ризик перинатальної

патології).

У таблиці 4 наведені терміни обстеження жінок специфічними методами, яких

слід дотримуватися під час диспансерного нагляду за вагітною. Плюсами відзначені терміни скринінгових обстежень. За показаннями обстежують пацієнток із клінічними ознаками інфекції.

119

Примітка: за відсутності IgM и IgG у сироватці крові до токсоплазм та цитомегалії

під час постановки на облік вагітних необхідно обстежити й в інші терміни за показаннями.

Показання до обстеження на виявлення ПІ

Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу,

трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту.

Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань.

Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є:

•контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної;

•підозра або наявність симптомів захворювання (висипання).

Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації:

•безводний період більше 18 годин;

•лихоманка у пологах (більше 38о);

•інфікування старших дітей стрептококами групи В;

•бактеріурія стрептококом групи В.

Тактика лікаря під час ведення вагітності

Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та

профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 5).

Таблиця 5. Клінічні прояви, значущість інфекцій та тактика лікаря під час ведення вагітності.

120