ОРЛ2

Острая ревматическая лихорадка (в прошлом – ревматизм) – по международной классификации болезней (МКБ), – системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией, у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет. Не являясь массовым заболеванием, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) тем не менее, представляет серьезную проблему кардиоревматологии в связи с нередким формированием ревматических пороков сердца, развитием временной и стойкой нетрудоспособности

Общая цель освоения раздела: уметь установить предварительный диагноз и определить тактику ведения детей с ОРЛ.

Для реализации общей цели необходимо уметь:

• выделить этиологические факторы и объяснить основные патогенетические процессы развития заболевания

• выделить основные клинические синдромы ОРЛ

• составить необходимый комплекс обследования больного и оценить данные лабораторных и инструментальных исследований

• провести дифференциальную диагностику и установить предварительный диагноз

• определить тактику ведения больного с ОРЛ

• избрать рациональную схему диспансеризации больного.

Теоретические вопросы, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности представлены в графе логической структуры содержания целевого раздела.

Этиология и патогенез. ОРЛ была известна уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде “Четыре книги болезней” писал: “При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни – “ревматизм” (от греч. “ревма” – течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г.Сокольского (1838 г.) ОРЛ была выделена в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

За более чем полтора века изучения данного тяжелого, нередко инвалидизирующего заболевания определена связь его развития со стрептококковой инфекцией, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Это способствовало повсеместному снижению заболеваемости ревматизмом к концу ХХ столетия. Так, в 1962г. частота ОРЛ составляла 13,8 на 1000 детского населения, а 1982 – только 0,9.

Развитие ОРЛ напрямую связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной β-γемолитическим стрептококком группы А. Стрептококковая инфекция, особенно массивная, прямо или опосредовано оказывает повреждающее действие на ткани большим количеством различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов, среди которых основную роль играет М-протеин клеточной стенки стрептококка, являющийся фактором вирулентности. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина, так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.

Для формирования заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Большое значение придается индивидуальной гипериммунной реакции организма на стрептококковые антигены и продолжительности его ответа. Большое значение имеет предрасположенность больного к ОРЛ, о чем свидетельствует факт возникновения заболевания только у 0,3-3% детей, перенесших стрептококковую инфекцию.

Среди генетических маркеров были изучены группы крови и дерматоглифика. Установлено, что среди больных ОРЛ чаще встречаются лица с группами крови А (II) и В (III).

Изучение системы антигенов гистосовместимости при ОРЛ позволило констатировать их широкую вариабельность. У больных русской национальности преобладают HLA-A11, B 35, DR 5, DR 7. У пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительства HLA-A3, при поражении аортального клапана HLA-В15. Ряд авторов отмечают повышение при ОРЛ содержания HLA, DR 21 и DR 4.

В последние годы обсуждается гипотеза о том, что аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D 8/17, связан с восприимчивостью к ОРЛ и может рассматриваться как генетический маркер предрасположенности к этому заболеванию.

У сенсибилизированных детей с хроническим тонзиллитом новое обострение стрептококковой инфекции приводит к накоплению в повышенном количестве иммунных комплексов (стрептококковый антиген + антитело + комплемент). Циркулируя в сосудистой системе, они фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла и повреждают их. Последнее облегчает поступление антигенов и белков в соединительную ткань, вызывая её деструкцию (аллергические реакции немедленного типа). Важное значение аллергии в патогенезе ОРЛ подтверждает начало её атаки не при ангине, а через 10-14 дней и более после неё. Из-за близости антигенного состава стрептококка и соединительных структур сердца иммунные реакции в кардиальных оболочках повреждают их с образованием аутоантигенов и, соответственно, аутоантител. При этом, аутоантигены обладают более высокой специфической активностью и выраженным разрушительным действием на эндомиокард, нежели один стрептококковый антиген.

В патогенезе ОРЛ следует выделить 3 наиболее важные концепции:

• персистирование стрептококка или его антигенов в тканях-мишенях;

• прямое кардиотоксическое действие антигенов стрептококка;

• аномальный иммунный ответ на них.

Немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).

Клиническая патоморфология. Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно в сердечно-сосудистой системе, в которой выделяют 4 стадии (А.И. Струков): 1) мукоидное набухание, 2) фибриноидные изменения, 3) гранулематоз, 4) склероз. Принципиально важным является возможность обратного развития патологического процесса в стадии мукоидного набухания. При фибриноидных изменениях происходит глубокая деструкция соединительной ткани, и восстановление нормальной структуры в очаге поражения уже невозможно. Наличие данной стадии свидетельствует об активном ревматическом процессе, а морфологически это свидетельствует неспецифическому экссудативному компоненту, что наиболее характерно для детского организма. При этом степень выраженности неспецифического экссудативного компонента корректирует с тяжестью клинических проявлений ОРЛ (миокардит, полисерозиты, хорея). В стадии гранулематоза обнаруживаются Ашоф-Талаевские гранулемы в пристеночном и клапанном эндокарде, фиброзном кольце, перикарде и соединительнотканных образованиях других органов. Гранулемы представляют собой скопление клеточных элементов, в центре которых располагаются пролиферирующие и гипертрофированные гистиоциты, отражая клеточные иммунные реакции замедленного типа, направленные на удаление продуктов дезорганизации соединительной ткани. Это подтверждается обнаружением в гранулеме иммуноглобулинов и фиксированных иммунных комплексов. “Типичность” гранулемы зависит от содержания в соединительной ткани сердца кислых гликозамингликанов. Цикл развития гранулемы – 3-4 мес. Локализованная преимущественно в сердце гранулематозная реакция соответствует в клинике и латентному течению ОРЛ.

Принципы классификации ОРЛ. Наиболее приемлемой для практической деятельности по-прежнему является классификация ревматизма, предложенная А.И.Нестеровым (таблица 1)

Таблица 1

Классификация ревматизма

Фаза	Клинико-анатомическая характеристика поражений		Течение	Недостаточность кровообращения
	сердца	других систем и органов
Активная Активность I, II, III степени	а)ревмокардит первичный; б) ревмокардит возвратный (без порока клапанов, с пороками клапанов – какими); в) ревматизм без явных сердечных изменений	Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральные васкулиты, нефрит, гепатит, пневмония, поражения кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит	Острое, подострое, затяжновялое, непрерывно-рецидивирующее, латентное.	H0 – нет HI – I степень HII – II степень HIII – III степень
Неактивная	а) порок сердца (какой) б) миокардиосклероз ревматический

В соответствии с классификацией выделяют активную и неактивную фазы ОРЛ. Активная фаза в свою очередь определяется степенью активности (максимальная, умеренная, минимальная). О неактивной фазе говорят не ранее, чем через 12 месяцев после исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, т. к. морфологические изменения сохраняются значительно дольше, чем клинико-лабораторные. Для характеристики степени активности следует придерживаться следующих критериев.

ОРЛ с максимальной активностью (III степень) – наиболее яркие клинические и лабораторные проявления болезни, что обусловлено выраженностью неспецифического экссудативного компонента воспаления в сердце, суставах и т. д.

А. Клинический синдром: а) панкардит; б) острый или подострый диффузный миокардит; в) подострый и хронический ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающейся лечению сердечными средствами; г) хорея с выраженной активностью

Б. ЭКГ: характерные изменения на ЭКГ (удлинение интервала P–R, экстрасистолия, диссоциация с интерферецнией, мерцательная аритмия и др.)

В. Изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз выше 10 Г/л; СОЭ выше 30 мм/ч; С-реактивный белок 3 – 4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше;  ₂-глобулины выше 17%;  -глобулины – 23-25%; серомукоид крови выше 0,6 ед., ДФА выше 0,35 – 0,5 ед.

Г. Серологические показатели: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиазы выше нормы в 3 – 5 раз.

ОРЛ с умеренной активностью (II степень).

А. Клинический синдром: а) подострый ревмокардит в сочетании с недостаточностью кровобращения I-II степени, медленно поддающийся лечению; б) подострый или непрерывно-рецидивирующий ревмокардит в сочетании с подострым полиартритом, иритом, подкожным ревматическими узелками или кольцевидной эритемой.

Б. Динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала P – R, нарушение ритма и проводимости, и др.)

В. Изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 8,0 Г/л; повышение СОЭ до 20-30 мм/ч; С-реактивный белок 1 – 3 плюса;  ₂-глобулины составляют 11,5 – 16%;  -глобулины в пределах 21 – 23%; серомукоид в пределах 0,3 – 0,6 ед., ДФА-реакция 0,25 – 0,3 ед.

Г. Серологические показатели: титры стрептококковых антител, главным образом антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы выше нормы в 1,5 – 2 раза.

ОРЛ с минимальной активностью (I степень)

А. Клинический синдром: а) затяжной, непрерывно-рецидивирующий, латентный ревмокардит, как правило, плохо поддающийся лечению; б) затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с ревматической хореей, энцефалитом, васкулитом, иритом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями.

Б. ЭКГ мало информативна

В. Изменения показателей крови неопределённы, большое значение имеет их динамика в процессе лечения. СОЭ слегка увеличена или нормальная. С-реактивный белок отсутствует или 1 плюс. Количество  ₂-,  -глобулинов нормальное или слегка увеличено. Показатели ДФА-реакции на верхней границе нормы, серомукоид нормальный или пониженный

Г. Серологические показатели соответствуют верхней границы нормы или слегка повышены.

При определении течения заболевания, учитываются особенности его начала и продолжительность:

• Острое: яркие, бурные клинические проявления, полисин-дромность, лабораторные показатели отражают высокую активность процесса, положительная динамика заболевания в течение 2 – 3 месяцев, порок сердца формируется реже; такое течение встречается при первичном ОРЛ

• Подострое: развитие клинических симптомов медленнее, меньшая наклонность к полисиндромности, длительность заболевания 2 – 6 месяцев, чаще формируется порок сердца, менее выражен эффект антиревматической терапии

• Затяжно-вялое: торпидное течение, заболевание длится более 4 – 6 месяцев без выраженных обострений, но и без полных ремиссий, как правило, это ревмокардит с умеренной или минимальной активностью. Несмотря на проводимое лечение, часто формируется порок сердца

• Непрерывно-рецидивирующее: наиболее тяжёлое течение, встречается чаще у детей старшего возраста и характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью. Под влиянием лечения наступает неполная ремиссия с последующим ухудшением

• Латентное: нет, и не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический анамнез, обнаруживается порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана

Особенности клинических вариантов течения. ОРЛ у детей характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. В типичных случаях первые признаки ОРЛ выявляются через 2 – 3 недели после ангины, фарингита или скарлатины в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и других проявлений заболевания. Возможно также малосимптомное начало болезни с появлением утомляемости, субфебрилитета, при отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции.

Суставной синдром. Одним из наиболее ранних признаков ОРЛ является суставной синдром (артрит или артралгии), выявляемый у 60–80% заболевших детей. Ревматическому артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых) в виде моно– или олигоартрита, летучесть поражения, быстрое обратное развитие процесса без формирования деформаций. Суставной синдром относительно редко развивается изолированно в начале заболевания, чаще он сопровождается кардиальными нарушениями.

Поражение сердца. Симптомы поражения сердца (кардит) определяются в 70–85% случаев в начале заболевания и несколько чаще при последующих атаках, зависят от преимущественной локализации процесса в миокарде, эндокарде, степени заинтересованности перикарда. В связи со сложностью выделения признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином “ревмокардит”.

Жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение) отмечаются у детей преимущественно при выраженных сердечных нарушениях. Чаще, особенно в дебюте заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).

Первыми объективными признаками ревмокардита являются: нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже – брадикардия); увеличение размеров сердца, преимущественно левых отделов; приглушение сердечных тонов, появление систолического шума.

Характер систолического шума, его локализация определяются степенью вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. При миокардите шум, как правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца. При эндокардите, с наиболее характерным для ОРЛ поражением митрального клапана (вальвулите), выслушивается продолжительный, дующий систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на левом боку и при нагрузке, проводящийся за пределы сердца. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании клапанных пороков сердца. Развитие ревмокардита может сопровождаться недостаточностью кровообращения.

На ЭКГ при ревмокардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи– или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда левожелудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени, нарушения реполяризации желудочков.

Рентгенологически определяется увеличение сердца тени различной степени выраженности. На ЭхоКГ выявляются утолщение, “лохматость” эхосигнала от створок пораженных клапанов, уменьшение их экскурсии, признаки нарушения сократительной функции миокарда и ряд других изменений.

В случаях ревмокардита у детей возможно и развитие перикардита, клинические проявления которого определяются значительно реже, чем инструментальные признаки на ЭКГ и особенно ЭхоКГ.

В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков сердца, чаще с развитием митральной недостаточности, возникает в 10–15% случаев при первой атаке, преимущественно при тяжелом, затяжном или латентном течении заболевания, а также при неадекватной терапии. Вторым по частоте пороком является аортальная недостаточность, с возможным её сочетанием с митральной, возможно также формирование комбинированного порока митрального клапана. Поражение трикуспидального и клапанов лёгочной артерии в настоящее время для ОРЛ не характерно.

При повторных атаках, которые в соответствии с резолюцией Американской Кардиологической Ассоциации (АКА), рассматриваются как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не рецидив первой, формирование пороков сердца, нередко в виде сочетанных и/или комбинированных поражений клапанов достигает 100%. Вследствие перенесенного ревмокардита возможно формирование пролапса митрального, реже аортального клапанов, развитие миокардиосклероза с нарушением ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада), а также адгезивного перикардита. Тяжелое течение ревмокардита, его рецидивы, миокардиосклероз, пороки сердца ведут к развитию стойкой сердечной недостаточности, инвалидизации пациентов и возможному летальному исходу.

Для ОРЛ детского возраста характерной является малая хорея, встречающаяся в 12–17% случаев, преимущественно в раннем пубертатном возрасте, чаще у девочек. Классические симптомы малой хореи: гиперкинезы, мышечная гипотония, гипер– или гипорефлексия, нарушение координации движений, изменение психологического состояния и разнообразные вегетативные расстройства. Заболевание начинается остро или, чаще, постепенно. У детей появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, рассеянность, снижение памяти, нарушение почерка, ухудшение успеваемости.

При объективном исследовании наблюдают непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей, гримасничанье, порывистые, некоординированые движения; невнятную, нечеткую речь, измененную походку. Из-за гиперкинезов затрудняется приём пищи, одевание, обучение. Положительные симптомы Филатова, Черни, “дряблых плеч”, Гордона – ІІ и др. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного их прекращения. Нередко малая хорея предшествует развитию ревмокардита или может протекать без отчетливых нарушений сердечной деятельности. Отличается торпидным течением и наклонностью к рецидивам.

Другие симптомы. К более редким симптомам ОРЛ относится аннулярная сыпь и ревматические узелки.

Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) – бледно-розовые, неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании. Обнаруживается у 7 – 10% детей с ОРЛ, преимущественно на высоте заболевания и обычно носит нестойкий характер.

Подкожные ревматические узелки – округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков. В настоящее время они встречаются редко, преимущественно при высокой степени активности ОРЛ, сохраняясь от нескольких дней до 1 – 2 месяцев.

Абдоминальный синдром, поражение легких, почек, печени и других органов при ОРЛ у детей в настоящее время встречается крайне редко.

Диагностические критерии. В случае острого или подострого течения ОРЛ диагностика обычна не представляет трудностей. Для этой цели используются пересмотренные в очередной раз (1982) Американской ревматологической ассоциацией и рекомендованные ВОЗ (1989) критерии Киселя – Джонса – Нестерова (таблица 2).

Таблица 2

Критерии диагностики ОРЛ

Большие критерии	Малые критерии
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Ревматизм в анамнезе Артралгия Лихорадка Лабораторные: Увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз Удлинение интервала P-R
Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию
Повышенный титр противострептококковых антител АСЛ-О (антистрептолизин-О)
Прочие:
Высевание из содержимого ротоглотки стрептококка групы А, накануне перенесённая скарлатина

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику ОРЛ следует проводить согласно с алгоритмом “Шум в сердце” (см. приложение).

Декомпенсированный хронический тонзиллит сходен с ОРЛ жалобами на повышенную утомляемость, полиартралгии, субферилитет, а также наличие систолического шума, тахикардии, экстрасистолии. Диагностике помогает то, что указанные изменения возникают на фоне обострения тонзиллита (нет латентного промежутка) и отсутствуют симптомы органического поражения сердца.

Неревматический кардит отличает от ОРЛ предшествующая связь с ОРВИ, отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и инструментального обследования). Без формирования клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели, как правило, не изменены (несоответствие между кардиомегалией и результатами иммунобиохимических проб).

Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) оличается своеобразным симптомокомплексом: встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение, грацильность, наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При этом случайно выявляются изменения со стороны сердца, преимущественно в школьном и подростковом возрасте. Обращает на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК. Это поздний систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно уменьшающийся в положении лёжа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК находит отражение при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений. Наличие кардиальных жалоб, а также обнаружение классической триады изменений – верхушечного столического шума, систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений позволяют с уверенностью поставить диагноз.

При суставном синдроме следует помнить о следующих заболеваниях. Реактивный артрит в отличие от ревматического возникает после носоглоточной, кишечной или урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели). Возможно рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается сердце. Антибиотикотерапия даёт быстрый положительный эффект.

Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность суставного синдрома несколько недель или месяцев с развитием деформаций суставов, мышечной атрофии, изменения на ренгенограммах суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце длительное время не вовлекается в процесс.

При хорее следует проводить дифференциальную диагностику с неврозом навязчивых движений. Для последнего характерно отсутствие связи со стрептококковой инфекцией, повышенной температуры тела, симптомов интоксикации, мышечной гипотонии. Общее состояние не нарушено. Преобладают стереотипные гиперкинезы.

Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение формирования развития порока сердца или прогрессирование его. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: І этап – стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.

На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и медикаментозное лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое), которое определяется индивидуально с учетом особенностей течения заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. Этиотропную терапию проводят препаратами из группы аминопенициллинов. Антиревматическая терапия предусматривает назначение одного из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или, при II-III степени активности процесса, в комплексе с кортикогормональными препаратами (преднизолон). Кортикостероиды показаны детям при ОРЛ с отчетливым компонентом воспаления, т.е. при ярко и умеренно выраженном кардите, при остром и реже – подостром течении заболевания.