Тема 23. Глибока ковзна методична пальпація печінки, селезінки, нирок.

Учбовий час: 2,5 години.

Мета. Перкуторне визначення розмірів та меж печінки за методами Образцова та Курлова. Причини збільшення та зменшення розмірів печінки. Методика проведення глибокої ковзної пальпації печінки. Характеристика нормальної пальпаторної картини та можливі зміни нижнього краю печінки при патології. Методика перкуторного визначення розмірів селезінки, основні причини її збільшення. Правила пальпації селезінки. Діагностична цінність визначення симптому Пастернацького. Методика пальпаторного дослідження нирок у положення стоячи та лежачи.

Зміст

По В.П. Образцову, нормальна печінка пальпується в 90% випадків. Нижній край здорової печінки прощупується наприкінці глибокого вдиху по краю реберної дуги, м'який, гострий, що легко підвертається, і безболісний.

При перкусії печінки визначають головним чином її межі і розміри. Розрізняють дві верхні межі печінкової тупості – абсолютну і відносну. Верхня межа абсолютної печінкової тупості повністю збігається з положенням нижньої межі легенів. Верхня межа відносної печінкової тупості розташована на рівні стояння купола діафрагми, вкритого легенею. В нормі нижня межа печінкової тупості по правій передній аксілярній лінії проходить на 10 ребрі, по правій середньоключичній лінії по нижньому краю реберної дуги, по правій парастернальній лінії на 2 см нижче краю реберної дуги, по передній серединній лінії на 3-6 см нижче мечоподібного відростка, що знаходиться на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка.

Простий і інформативний метод визначення меж печінки запропонував М.Г. Курлов. Перкуторно розміри печінки по Курлову визначаються по трьом лініям: по правій середньоключичній, передній серединній і лівій реберній дузі і складають у середньому 9 x 8 x 7 см. Спочатку визначають верхню межу печінки по правій середньо-ключичній лінії, яка в нормі знаходиться в п’ятому міжребер’ї. Далі по цій самій лінії визначають нижню межу абсолютної печінкової тупості. В нормі нижня межа печінки по середньоключичній лінії збігається з нижнім краєм реберної дуги. Потім за допомогою тихої перкусії визначають нижню межу печінки по передній серединній лінії тіла. В нормі нижня межа печінки розташована по цій лінії на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка. Верхню межу печінки по цій лінії визначають умовно. Вона знаходиться в місці перетину лінії, яку проводять горизонтально від точки верхньої межі по середньоключичній лінії до грудини, з передньою серединною лінією. Насамкінець нижній край печінки визначають по лівій реберній дузі. При цьому палець-плесиметр розташовують перпендикулярно до лівої реберної дуги на рівні IX ребра й перкутують у напрямку до грудини. Верхня межа цього розміру співпадає з верхньою межею другого розміру по передній серединній лінії.

Зсув верхньої границі печінки нагору чи вниз частіше зв'язано з внепечінковими змінами (високе чи низьке стояння діафрагми, пневмоторакс, ексудативний плеврит і ін.). Зсув нижньої границі нагору має місце при зменшенні печінки в розмірах і при високому стоянні діафрагми (метеоризм, асцит). Зсув нижньої границі печінки вниз, як правило, спостерігається при збільшенні органа (гепатит, цироз, рак, застій крові при серцево-судинній недостатності). Болісність при пальпації печінки характерна при переході запального процесу на капсулу печінки або при швидкому розтяганні капсули в результаті збільшення органа в розмірах. При гепатитах і хронічній застійній печінці її край болісний, закруглений, більш твердої консистенції; при цирозі печінки її край гострий, твердий, поверхня - рівна чи дрібнобугриста; при пухлинній поразці - поверхня печінки великобугриста, її край твердий, нерівний.

Пальпація селезінки проводиться у положенні хворого лежачи на спині або на правому боці. Пальпація селезінки проводиться таким чином, як і пальпація печінки. У нормі селезінка не пальпується. Перкусія селезінки проводиться в стоячому положенні хворого чи лежачи на правому боці. Перкутувати потрібно дуже тихо - від ясного звуку до тупого. У нормі селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами, її розмір 4-6 см. Довжину селезінки перкутують по X ребру. Перкуторний розмір тупості селезінки вдовжину дорівнює 6-8 см.

Селезінка доступна пальпації при значному збільшенні чи опущенні органа. При цирозі печінки, лейкозах, амілоідозі - селезінка твердої консистенції, а при гострих інфекційних захворюваннях і, особливо, сепсисі вона м'яка, тістоватої консистенції. При більшості захворювань пальпація селезінки безболісна, але при перисплениті і при швидкому її збільшенні через розтягання капсули стає болісною. Бугристість її поверхні спостерігається при сифілісі, кістах і пухлинах селезінки.

Проводити пальпацію нирок потрібно в положенні хворого лежачи і стоячи (краще прощупується опущена і рухлива нирка). Застосовується бімануальна пальпація. Ліва рука дослідника розташовується під лівою чи правою половиною попереку нижче останнього ребра. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями він кладе на відповідний фланк живота паралельно до хребта на рівні Х ребра. Хворого просять зробити глибокий видих і, користуючись максимальним розслабленням м’язів черевного преса, проникають правою рукою якнайглибше. Опісля хворий робить глибокий вдих. Якщо нирка доступна пальпації, то її нижній полюс ковзає під пальцями лікаря. Нирки доступні пальпації лише в тому випадку, якщо вони збільшені чи опущені.

Збільшення нирок спостерігається при гідронефрозі (водянка), полікістозі, при пухлині (гідронефрома). При злоякісній пухлині нирки втрачають рухливість, унаслідок проростання пухлиною навколишніх тканин, її поверхня стає нерівною, консистенція - твердою.

Діагностичне значення має симптом Пастернацького. Для його визначення наносять несильний удар ребром долоні або кулаком правої руки по дорзальній поверхні лівої кисті, яка в цей час щільно прилягає в ділянці попереку в місці проекції нирок. Інтенсивність больового відчуття дозволяє оцінити симптом Пастернацького як слабко, помірно чи різко позитивний. Позитивний симптом Пастернацького спостерігається за наявності запальних процесів в нирках, сечокам’яній хворобі, гострого гломерулонефрита та деяких інших захворювань нирок. Якщо під час визначення цього симптому рука лікаря знаходиться медіальніше, тобто ближче до попереку, то позитивний симптом буде більш характерним для радикуліта, міозита.