2.2. Виховальні цілі пов'язані з:

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

3. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна	Знати	Вміти
Попередні дисципліни: 1. Анатомія.         2. Гістологія.	- будова верхньої щелепи; - будова нижньої щелепи; - будова вісочно-ніжньо-щелепногосуглоба - анатомія зубів -будова слизовоїоболонки порожнини рота	визначити взаємовідношення верхньої танижньої щелепи, пальпуваннярухуголівки нижньої щелепи. Клінічно визначити наявність підслизового шару в різних ділянках слизової оболонки порожнини рота
Подальші дисципліни, що забезпечуються даною дисципліною: 1.Терапевтична стоматологія          2.Хірургічна стоматологія.	Провести терапевтичне обстеження стоматологічного хворого РентгендіагностикаЩЛО. Класифікація каріозних порожнин за Блеку. Свідчення до видалення зубів. Методи знеболення ЩЛО	Скласти план терапевтичної санації пацієнта Оцінити стан ЩЛО по рентгенологічній картині. Скласти план хірургічної санації пацієнта
Внутрішньонаочна інтеграція: 1. Мікропротезування 2. Незнімні ортопедичні конструкції. Знімні ортопедичні протези 3. Лікарські помилки в ортопедичній стоматології. Можливі ускладнення при протезуванні. Лікарська відповідальність.	Перелік медичної документації. Алгоритм обстеження хворого, постановки діагнозу, вибору конструкції.	Заповнити медичну документацію. Провести клінічне обстеження хворого, поставити діагноз, вибрати конструкцію.

4. Вміст теми, граф логічної структури.

Додаток № 1. Тактичний алгоритм теми «Дослідження стану СНЩС.»

Додаток № 2. Граф логічна структура теми «Захворювання СНЩС.»

Додаток № 3. Граф логічна структура теми «Скронево-нижньощелепний суглоб.

Етіологія захворювань.»

Додаток № 4. Граф логічна структура теми «Рухи нижньої щелепи.»

Вміст теми:

Анатомія скронево-нижньощелепного суглоба. Під суглобом в анатомії розуміють з'єднання кісток, що характеризується наявністю щілини між зчленованими поверхнями і допускає переміщення однієї поверхні біля іншої. Основними елементами нижньощелепного суглоба є суглобові поверхні кісток, що зчленовуються (суглобова голівка нижньої щелепи і суглобова ямка скроневої кістки), суглобова капсула і зв'язки.

Крім цих основних елементів, в нижньощелепному суглобі відзначають ще додаткові утворення, що грають велику роль в його функціональному механізмі. До їх числа відноситься суглобовий диск, суглобової горбок і задній суглобової відросток. Суглобовий горбик знаходиться в передній частині суглобової ямки, а задній суглобової відросток - в задній її частині.

Незважаючи на те, що суглобова голівка цілком поміщається в суглобовій ямці, насправді в спокійному стані зчленовується тільки опукла частина передньої поверхні суглобової головки з такою ж опуклість на задній поверхні суглобового горбика. Інакше кажучи, суглобова голівка своєю передньою поверхнею прилягає до заднього скату суглобового горбка і по ньому робить свої екскурсії під час рухів нижньої щелепи. Так як задній скат суглобового горбка нахилений униз і вперед, то в цьому ж напрямку зміщується і суглобова голівка при рухах нижньої щелепи.

Іншою особливістю рухів суглобової голівки є те, що вона не тільки зміщається по задньому скату суглобового горбка, але також одночасно обертається навколо своєї горизонтальної осі. Комбінований рух суглобової голівки, тобто одночасно поступальний і обертальний, є характерна особливість функціонального механізму нижньощелепного суглоба, що відрізняє від інших суглобів людського організму.

Слід зазначити що диск, прикріплюючись по всій периферії до суглобної капсулі, ділить суглобову щілину на два поверхи верхній і нижній. Верхній утворений верхньою поверхнею диска і задньою поверхнею суглобового горбка, нижній - нижньої поверхнею диска і суглобової голівкою. Такий поділ має не тільки анатомічне значення, але і функціональне обґрунтування. У верхньому поверсі переважають поступальні рухи суглобової голівки завдяки ковзанню диска по задньому скату суглобового горбка, в нижньому, навпаки, мають місце тільки обертальні рухи суглобової голівки навколо горизонтальної осі. Обидва поверхи суглоба, будучи на всьому протязі ізольовані один від одного диском, у своєму функціональному механізмі єдині, так як рухи в них відбуваються одночасно.

Суглобова ямка. Суглобова ямка значно більше суглобової голівки. Хоча суглобова ямка не відповідає за своєю величиною суглобовій голівці, насправді це неспівпадіння (інконгруентність) вирівнюється тим, що, по-перше, суглобова сумка прикріплюється не поза ямки (як у інших суглобів), а всередині неї, що обумовлює її звуження в передньо-задньому напрямку, по-друге, суглобовий диск, розташовуючись у вигляді двояковогнутої платівки між суглобової головкою і суглобовим горбиком, створює своєю нижньою поверхнею як би нову суглобову ямку, більш відповідну суглобовій голівці (більш конгруентну). Суглобова голівка, здійснюючи свої екскурсії по задньому скату суглобового горбка, передає жувальний тиск на товстий кістковий суглобовий горбик.

Глибина ямки індивідуально різна і залежить, поряд із загальними факторами розвитку, також від форми і характеру зубної оклюзії. Чим більше фронтальне перекриття і чим різкіше виражені жувальні горби, тим ямка глибше, і навпаки.

Суглобовий горбик. Суглобовий горбик знаходиться в передньому відділі суглобової ямки. За нахилу його ковзає головка суглобового відростка. Нахил цей у кожної людини індивідуальний і навіть може бути різним на правій і лівій стороні. У середньому по відношенню до оклюзійної площини він становить кут в 33 °. Суглобовий горбик і передній відділ суглобової западини покриті хрящами.

Суглобова голівка. Суглобова голівка має еліпсоїдну форму і дві осі обертання горизонтальну і вертикальну, причому горизонтальні осі обох головок не лежать на одній лінії, а перетинаються позаду нижньої щелепи під кутом, рівним в середньому 150 °. Це відбувається завдяки тому, що голівка розташована своїм довгим поперечником кілька вкінці. Вертикальні осі лежать перпендикулярно до горизонтальних і сходяться за продовження на внутрішній стороні підборіддя.

Суглобовий диск. Суглобовий диск на всьому своєму протязі ізолює голівку від ямки, ніде не перериваючись і розділяючи, таким чином, суглобову щілину, як уже говорилося, на дві камери: верхню і нижню. У передній відділ диска вплітаються волокна верхнього пучка зовнішньої крилоподібного м'яза та обумовлюють його переміщення по задньому скату суглобового горбка вниз і вперед. Крім того, диск по своїй еластичності являє собою буфер між суглобовими поверхнями, що послабляє жувальні удари.

Суглобова капсула. Суглобова капсула являє собою податливу сполучно-тканну оболонку, що обмежує рухи нижньої щелепи, але допускає їх в досить значних розмірах. Передня стінка капсули прикріплюється попереду суглобового горбка, а задня - по глазовій щілини скроневої кістки, звужуючи, таким чином, суглобову ямку ззаду наперед. Весь простір між задньою стінкою капсули і барабанною кісткою заповнено рихлою сполучною тканиною, що допускає руху нижньої щелепи кілька вкінці. Тому при встановленні центральної оклюзії у людей, які втратили зуби, не слід насильно направляти нижню щелепу дозаду, так як це не відповідає нормальним топографічним відношенням.

Суглобова капсула складається з двох шарів: зовнішнього, або фіброзного, і внутрішнього, або синовіального. Синовіальний шари вистелений шаром ендотеліальних клітин, що виділяють синовіальну рідину, яка полегшує тертя суглобових поверхонь один біля одного. Ця рідина є також імунобіологічної середовищем для захисту суглоба від впровадження інфекції.

Зв'язки суглоба. Вище було сказано, що рухи суглобової голівки (їх амплітуда) визначаються анатомічними і топографічними особливостями елементів, що входять до складу щелепного суглоба. Крім цього, рухи нижньої щелепи регулюються також зв'язками суглоба. Ці зв'язки, що складаються з фіброзної не еластичної сполучної тканини, обмежують амплітуду рухів нижньої щелепи в межах, необхідних для жування.

Артикуляція та оклюзія.

Артикуляція - всілякі положення і переміщення нижньої щелепи по відношенню до верхньої, здійснювані у вигляді жувальної мускулатури (А. Я. Катц). Найбільше практичне значення має переміщення нижньої щелепи при жуванні. Оклюзія-всяке змикання зубів. Окремий випадок артикуляції (А. Я. Катц). Число оклюзій велике. З них найбільш важливими в практичному відношенні є чотири оклюзії: центральна оклюзія, передня і дві бічні (ліва і права).

Зрозуміло, що оклюзія, будучи клінічним вираженням жувальних рухів, розпадається на окремі фази відповідно до видів жувальних рухів. Жувальні рухи нижньої щелепи, як і загальні її руху, ділять на сагітальній, трансверзальних і вертикальні. У зв'язку з цим оклюзійні фази чи фази зубних рядів потрібно також ділити на сагітальні (передньо-задні), трансверзальні (бічні) і вертикальні (центральні). Це збігається з поділом процесу жування на три фази:

1) фаза захоплення і розрізання їжі, яка характеризується ковзанням ріжучих країв нижніх фронтальних зубів по піднебінної поверхні верхніх до їх крайового змикання і назад; в цій фазі переважає сагітальній рух і, отже, сагітальна оклюзія; 2) фаза роздавлювання їжі, яка здійснюється вертикальним рухом нижньої щелепи і характеризується максимальним контактом зубів обох щелеп; оклюзія зубних рядів у цій фазі отримала назву центральної і є початковим і кінцевим моментом всіх жувальних рухів нижньої щелепи; 3) фаза розмелювання їжі, яка характеризується чергуючимися переміщеннями нижньої щелепи в сторони. При рухах нижньої щелепи в яку-небудь сторону на цьому боці горби жувальних зубів нижньої щелепи будуть контактувати з однойменними буграми верхньої (щічні зі щічних, піднебінні з мовний).

Слово "артикуляція" запозичено з анатомії, де воно позначає суглоб, зчленування, однак багато авторів вкладають в це слово різний зміст. У вітчизняній стоматології найбільшого поширення набуло визначення цього терміна, дане А. Я. Катцем - під артикуляцією розуміють всілякі положення і переміщення нижньої щелепи по відношенню до верхньої, здійснювані жувальною мускулатурою. Дане визначення артикуляції включає в себе не тільки жувальний рух нижньої щелепи, але і рух її під час розмови, позіхання та ін. Для практичних цілей найбільш зручно визначати артикуляцію як ланцюг змінюючих один одного варіантів оклюзії. Таке визначення більш конкретно, тому що охоплює лише жувальні рухи нижньої щелепи, вивчення яких дуже важливо для проектування спеціальних апаратів, що відтворюють їх - артикуляторів.

Оклюзія - змикання зубних рядів в цілому або окремих груп зубів протягом більшого чи меншого відрізка часу. Таким чином, оклюзію розглядають як окремий випадок артикуляції - один з її моментів. Розрізняють чотири основних види оклюзії: центральну, передню та бічні (праву і ліву). Центральна оклюзія характеризується змиканням зубів при максимальній кількості контактуючих точок.

Ознаки центральної оклюзії:

- середня лінія обличчя збігається з лінією, яка проходить між центральними різцями; - суглобові головки розташовуються на схилі суглобового горбка у його основи. При цьому наголошується одночасне і рівномірне скорочення жувальних та скроневих м'язів на обох сторонах. При передній оклюзії відбувається висування нижньої щелепи вперед. Це досягається двостороннім скороченням латеральних крилоподібних м'язів.

Ознаки передньої оклюзії: - середня лінія обличчя збігається із середньою лінією, що проходить між різцями; - суглобові головки при передній оклюзії зміщені вперед і розташовані біля вершини суглобових горбків. Бічна оклюзія виникає при переміщенні нижньої щелепи вправо (права оклюзія) або вліво (ліва оклюзія).

Ознаки бічній оклюзії: - при зміщенні нижньої щелепи праворуч на стороні зміщення суглобова голівка залишається біля основи суглобового горбка, злегка обертаючись. На лівій стороні суглобова голівка розташована біля вершини суглобового горбка; - права бокова оклюзія супроводжується скороченням латерального крилоподібного м'яза протилежної (лівої) сторони і, навпаки, ліва бічна оклюзія - скороченням однойменного м'яза правої сторони .

Стан відносного спокою нижньої щелепи. Поза жування і розмови зубні ряди зазвичай розімкнуті, тому що нижня щелепа опущена і між передніми зубами спостерігається просвіт величиною 1-6 мм. При відвисанні щелепи м'язи трохи розтягуються, що викликає роздратування пропріорецепторів.

Це тягне за собою тонічне скорочення м'язів, яке і утримує щелепу в зазначеному положенні. В жувальних м'язах у цей час поперемінно скорочуються різні групи волокон, що забезпечує їм спокій і в той же час дозволяє бути готовим до нового скорочення. Енергетичні витрати м'язів у стані відносного фізіологічного спокою мінімальні. Ширина просвіту між центральними різцями в положенні спокою нижньої щелепи індивідуально різна. Є дані про те, що з віком вона збільшується. Крім того, положення відносного спокою нижньої щелепи - це доцільний рефлекторний акт (для періодонта фізіологічним є переміжний жувальний тиск, тоді як постійний викликав би його ішемію і розвиток дистрофії).

Положення спокою нижньої щелепи - захисний вроджений рефлекс. Воно є вихідним і кінцевим для всіх її рухів.

Біомеханіка нижньої щелепи Біомеханіка - наука про рухи людини і тварин. Вона вивчає рухи з точки зору законів механіки, властивих усім без винятку механічним рухам матеріальних тіл. Біомеханіка вивчає об'єктивні закономірності, які виявляються при дослідженні. Пізнання їх дозволяє передбачити результати практичної діяльності, допомагаючи вести її планомірно з розрахунком на певний результат.

Вивчення рухів нижньої щелепи дозволяє отримати уявлення про їх норми, а також виявити порушення та їх вплив на діяльність м'язів, суглобів, змикання зубів і стан пародонту. Нижня щелепа бере участь у багатьох функціях: жуванні, мови, ковтанні, сміху та ін, але для ортопедичної стоматології найбільше значення мають її жувальні рухи. Жування може відбуватися повноцінно тільки в тому випадку, якщо зуби нижньої і верхньої щелеп будуть вступати у контакт (оклюзію). Оклюзія є основною властивістю жувальних рухів. Інші функції (мова, ковтання) здійснюються тоді, коли зубні ряди розімкнуті.

Нижня щелепа людини здійснює рух у трьох напрямках: - вертикальний (вгору і вниз), що відповідає відкриванню і закриванню рота; - сагиттальний (вперед і назад); - трансверзальний (вправо і вліво). Кожен рух нижньої щелепи проходить при одночасному ковзанні і обертанні суглобових голівок.

Вертикальні рухи нижньої щелепи. Вертикальні рухи відповідають відкриванню і закриванню рота і відбуваються завдяки поперемінній дії м'язів, що опускають і піднімають нижню щелепу. Опускання нижньої щелепи здійснюється скороченням двубрюшного м’яза (переднє черевце), підборідно-під'язикового та щелепно-під'язикового м'язів. При закриванні рота підйом нижньої щелепи здійснюється скороченням жувальних, скроневих і медіальних крилоподібних м'язів. При відкриванні рота суглобові головки ковзають по скату суглобового горбка вниз і вперед.

При максимальному відкриванні рота суглобові головки встановлюються біля переднього краю суглобового горбика. При цьому в різних відділах суглоба мають місце різні рухи. У верхньому відділі відбувається ковзання диска разом з суглобовою головкою вниз і вперед, а в нижньому - суглобова голівка обертається в поглибленні нижньої поверхні диска, яка для неї є рухомою суглобової ямкою. При відкриванні рота кожен зуб нижньої щелепи опускається вниз і, зміщуючись назад, описує концентричну криву із загальним центром в суглобовій голівці. Оскільки нижня щелепа при відкриванні рота опускається вниз і зміщується назад, криві в просторі, а також вісь обертання суглобової головки будуть перемішатися.

Шлях, пройдений суглобової головкою щодо ската суглобового горбка, називається суглобовим шляхом. Суглобовий шлях представляє собою не правильну криву, а ламану лінію, що складається з безлічі кривих. У різні фази руху нижньої щелепи центр обертання перемішається (за Гізі).

Сагітальні рухи нижньої щелепи. Сагітальні рухи нижньої щелепи здійснюються двостороннім скороченням латеральних крилоподібних м'язів. Рух нижньої щелепи вперед можна розділити на дві фази. У першій фазі диск разом з голівкою нижньої щелепи ковзає по суглобовій поверхні горбків. У 2-й фазі до ковзання головки приєднується шарнірний рух її навколо власне поперечної осі, що проходить через голівку.

Відстань, яку проходить суглобова голівка при русі нижньої щелепи вперед, носить назву сагітального суглобового шляху. Сагітальний суглобовий шлях характеризується певним кутом (мал.). Він утворюється перетином лінії, що лежить на продовженні сагітального суглобового шляху з оклюзійною площиною. Кут суглобового сагітального шляху, за даними Гізі, в середньому дорівнює 33 °. Шлях, який чинять нижніми різцями при висуненні нижньої щелепи вперед, називається сагітальним різцевим шляхом. При перетині лінії сагітального різцевого шляху з оклюзійною площиною утворюється кут, який називають кутом сагітальної різцевого шляху. Його розмір, за даними Гізі, в середньому становить 40-50 °.

При передній оклюзії можливі контакти в 3-х точках: - 1-а розташована на передніх зубах; - дві на дистальних горбах третіх молярів. Це явище отримало назву (трехпунктний контакт Бонвіля).

Трансверзальні рухи нижньої щелепи. Бічні рухи нижньої щелепи виникають внаслідок одностороннього скорочення латерального крилоподібного м'яза. При русі вправо скорочується ліва латеральний крилоподібний м'яз, при зсуві вліво - права. При цьому суглобова голівка на одній стороні обертається навколо осі, що йде майже вертикально через суглобової відросток нижньої щелепи. Одночасно головка іншого боку разом з диском ковзають по суглобової поверхні горбка. При русі нижньої щелепи праворуч, на лівій стороні суглобова головка зміщується вниз і вперед, а на правій стороні обертається навколо вертикальної осі.

На боці скороченого м'яза суглобова голівка змішується вниз вперед і кілька назовні. Шлях її при цьому знаходиться під кутом до сагітальної лінії суглобового шляху. Цей кут був вперше описаний Бенетом і з цієї причини названий його ім'ям (кут бічного суглобового шляху Бенета), в середньому він дорівнює 17 °. На протилежній стороні висхідна гілка нижньої щелепи зміщується назовні, стаючи таким чином під кутом до первісного положення.

Трансверзальні рухи характеризуються певними змінами оклюзійних контактів зубів. Оскільки нижня щелепа змішається то вправо, то вліво, зуби описують криві, що перетинаються під тупим кутом. Чим далі від суглобової головки відстоїть зуб, тим тупіший кут. Значний інтерес представляють зміни взаємовідносин жувальних зубів при бічних екскурсіях щелепи. При бічних рухах щелепи прийнято розрізняти дві сторони: робочу та балансуючу. На робочій стороні зуби встановлюються один проти одного однойменними буграми, а на балансуючої стороні різнойменними, тобто щічні нижні горби встановлюються проти піднебінних.

При розжовуванні їжі нижня щелепа робить цикл рухів. Гізі представив циклічність рухів нижньої щелепи у вигляді наведеної нижче схеми. 1. Початковим моментом руху є положення центральної оклюзії. 2. Щелепа опускається і висувається вперед. 3. Щелепа смішить у бік (бічний рух) і зуби змикаються на робочій стороні однойменними буграми, а на балансуючої різнойменними. 4. Зуби повертаються в положення центральної оклюзії і жувальний цикл повторюється.