Образцы документов

№

пп

Наименование

Код

1

2

3

1.

^{__________________________________________________________________________________________________________________}

^{(наименование лечебного учреждения, № полевой почты)}

2.

^{(наименование фронта, флота, военного округа)}

3.

Военнослужащий ВС РФ: рядового состава, офицерского состава, работник МО, военнослужащий союзной армии, военнопленный, прочий (подчеркнуть)

4.

Пол: М., Ж

5.

______________________________________

^{(фамилия}

6.

__________________________________

имя

7.

_________________________________

^{(отчество)}

8.

Год рождения ____________________

9.

________________________________

^{(воинское звание)}

10.

_______________________________

11.

_______________________________

^{(должность) (№ полевой почты, в/части)}

12.

_______________________________

^{(№ личного знака)}

13.

______________________________________________________________________________________________________________________________

^{(когда и каким военкоматом призван, - район, область)}

14

______________________________________________________________

^{(фамилия и адрес родственников)}

15

Ранен, заболел___________________________________________________

^{(час, число, месяц, год)}

16

Поступил в лечебное учреждение __________________________________

^{(час, число, месяц, год)}

17

С момента ранения, инфек.заболевания: до 6 час., от6 до 12 час., от 12 до 24 час., от 24 до 48 час. (подчеркнуть)

18

Поступил из: очага санитарных потерь, медроты, омедб, госпиталя, другого лечебного учреждения (подчеркнуть)

19

Диагноз

С которым направлен _______________________________________

20

Предварительный_______________________________________________________

27

Патологоанатомический ____________________________________

(Оборотная часть лицевой стороны карточки)

22

Вид санитарных потерь

^{(как в разделе 1 формы № 1 Г/ мед)}

23

Осложнения ________________________________________________________

^{(какие, даты возникновения)}

^{_____________________________________________________________________________________________}

24

Сопутствующие заболевания______________________________________

______________________________________________________________

25

Оперирован: первично, повторно, не оперирован (подчеркнуть).

Вид операции и дата ___________________________________________

______________________________________________________________

Вид обезболивания ______________________________________________

Наложение швов (да, нет), первичных, отсроченных, вторичных ________ _______________________________________________________________

Обработка ожогов (да, нет) кожная пластика (да, нет) ________________

Переливание крови и ее препаратов (да, нет) _________________________

Противошоковая терапия (да, нет) _________________________________

26

Определившийся исход лечения: выписан по выздоровлении, уволен по болезни в отпуск, вовсе из ВС, умер (подчеркнуть) ___________________

27

Постановлением врачебной комиссии по ст. _______ гр. _______ Приказа МО РФ № _____________ признан _________________________________

Связь ранения , контузии, травмы, увечья , заболевания с пребыванием на фронте или прохождением военной службы ________________________

28

Место захоронения умершего ____________________________________

29

Проведено дней лечения: а) со дня ранения, заболевания всего _________

б) со дня поступления в данное лечебное учреждение ________________

Начальник лечебного отделения ___________________________________

^{(воинское звание, фамилия, подпись)}

№

Пп

Наименование

Код

1

2

3

1

^{________________________________________________________________________________________________}

^{(наименование лечебного учреждения, № полевой почты)}

2

^{(наименование фронта, флота, военного округа)}

3

Категория состава: рядовой состав -1 , офицерский состав -2, работник МО - 3, военнослужащий союзной армии - 4, военнопленный - 5 , прочий – 6

4

Пол: М - 1, Ж - 2

5

______________________________________

^{(фамилия)}

6

^(имя)

7.

________________________________________________________________

^{(отчество)}

8

Год рождения ____________________

9.

________________________________________________________________

^{(воинское звание)}

10

_________________________________

11.

_______________________________________________________________

^{(должность) (№ полевой почты, в/части)}

12

________________________________________________________________

^{(№ личного знака)}

15

Ранен, заболел___________________________________________________

^{(час, число, месяц, год)}

16

Поступил в лечебное учреждение __________________________________

^{(час, число, месяц, год)}

По данному ранению, заболеванию поступил в госпиталь впервые – 1, повторно – 2 (подчеркнуть)

20

№ диагноза ранения, заболевания (подчеркнуть) по номенклатуре ранений или заболеваний ________________________________________________

Связь ранения , контузии, травмы, увечья , заболевания с пребыванием на фронте или прохождением военной службы__________________________

Начальник госпиталя ______________________________________________

^{(фамилия, подпись)}