- •Гоу впо «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
- •2. Расчет времени:
- •4. Методические рекомендации участникам по подготовке и проведению практического занятия:
- •5. Нормативная правовая база, литература и пособия, рекомендуемые для подготовки и проведения практического занятия:
- •Приложения
- •1. Отвод, приспособление и оборудование зданий, предназначаемых для развертывания сфз
- •2 Основные принципы формирования и организации работы тГз в период мобилизации
- •3. Расформирование тыловых госпиталей
- •4 Организация медицинского учета раненых и больных в тгз
- •4.1 Основные единицы медико-статистического учета
- •4.2. Основные документы медицинского учета и отчетности сфз
- •Образцы документов
- •1. Карточка учета раненых и больных
- •Пояснения к форме № 103
- •2. Эвакуационный конверт
- •Пояснения к форме № 104
- •3. Книгаучета раненых и больных
- •Пояснения к форме № 106
- •3. Свидетельство о болезни
- •Пояснения к форме № 36
- •Доцент кафедры экстремальной и военной медицины
3. Свидетельство о болезни
Формат 210 297 мм
(Лицевая сторона) Форма № 36
«_____» _____________ 20 _____ г. военно-врачебной комиссии ___________________
_____________________________ по распоряжению ______________________________
___________________________________________________________освидетельствован
|
1. Фамилия, имя, отчество |
| |||||
|
2. Год рождения 19 _____ г. |
3. В ВС РФ с «______» _____________20 ___ г. | |||||
|
4. Воинское звание_______________ |
5. Военная специальность _________ | |||||
|
|
6. Войсковая часть № ____________ | |||||
|
|
| |||||
|
7. Призван на военную службу призывной комиссией при (район, область край) _____________________________________________________________ | ||||||
|
8 Рост _________ см. |
9. Вес тела ______ кг. |
10. Окружность груди ___ см | ||||
|
11. Жалобы________________________________________________________ | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
12. Краткий анамнез ________________________________________________ | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
13. Находился на лечении, исследовании (указать лечебные учреждения и время пребывания в них) _____________________________________________ __________________________________________________________________ | ||||||
|
|
| |||||
|
14 Данные объективного исследования |
| |||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
(Оборотная сторона)
|
15. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и др.) _____________________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Диагноз (по-русски) и постановление комиссии о причинной связи заболевания, ранения) __________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Постановление комиссии о годности к военной службе, службе по военной специальности и др. На основании статьи ______ графы _____. Расписания болезней и физических недостатков (приказ Министра обороны 19 ___ г. № _____). |
|
|
|
|
|
|
|
18. В сопровождающем нуждается, не нуждается (не нужное зачеркнуть) ___________ |
|
|
|
|
Председатель комиссии__________________________________
М.П. Секретарь
Почтовый адрес комиссии: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение, постановление штатной военно-врачебной комиссии _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________