Kostyleva_A_V__Kuznetsov_O_Yu_Pseudomonas

Лабораторная диагностика синегнойной инфекции

На синегнойную инфекцию может указывать голубовато-зеленое окрашивание кра-

ев и отделяемого ран, перевязочного материала. Техника взятия материала аналогична от-

бору клинического материала при лабораторной диагностике других бактериальных воз-

будителей кишечных и гнойно-воспалительных инфекций. Важно выполнить при этом ряд требований:

- исследуемый материал необходимо взять до начала антибиотикотерапии или только по-

сле выведения антибиотика из организма;

-исследуемый материал с соблюдением всех правил асептики нужно взять прямо из очага поражения;

-исследуемый материал не всегда возможно взять непосредственно из очага инфекции

(например, поражение почек, легких и др.), то в данном случае проводят исследование со-

ответствующего отделяемого;

- исследуемый материал необходимо посеять на соответствующий набор элективных пи-

тательных сред, поскольку важно не пропустить истинного возбудителя заболевания, т.к.

P. aeruginosa часто вступает в ассоциативные взаимоотношения.

31

Схема и особенности проведения исследования материала на обнаружение и

идентификацию P. aeruginosa

Первый день

Определение культуральных свойств Бактериоскопия (грамотрицательные палочки), проба на цитохромоксидазу (+),

Проба на каталазу (+)

Скошенный агар

32

Второй день

Особенности культуральных свойств P. Aeruginosa на питательных средах:

1.жидкие питательные среды (бульоны) – гомогенная взвесь с серебристой пленкой на поверхности среды

2.на плотных питательных средах различают 5 морфологических типов синегнойной палочки:

плоские колонии неправильной формы,

колонии, напоминающие S-колонии кишечной палочки;

колонии со складчатой поверхностью («цветок маргаритки»);

мукоидные колонии, которые редко дают пигментацию при первичном выделении, а образующийся слизистый налет со временем приобретает зеленую окраску,

карликовые колонии, формирующиеся при инкубировании посевного материала при температуре 37°С не менее чем в течение 18 часов.

Рост P. aeruginosa на агаризованных пиательных средах часто сопровождается фе-

номеном радужного лизиса, который характеризуется наличием нежного блестящего ме-

таллического налета и зон лизиса.

Примерно 75 % выделенных культур P. aeruginosa можно идентифицировать на

2-й день по морфологии колоний, наличию роста на селективных средах и образо-

ванию сине-зеленого пигмента, являющегося уникальным признаком культур си-

негнойной палочки.

Беспигментные колонии (с каждой чашки не менее трех колоний, одинаковых по виду) собирают и суспендируют в 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида,

а затем отсевают на следующие среды: Кинг А, на среду Хью-Лейфсена или среды Гисса с глюкозой с последующей инкубацией в аэробных и анаэробных условиях, на среды с желатином, с аргинином (инкубация в аэробных и анаэробных условиях), нит-

ратный и нитритный бульоны и на любую обычно принятую питательную среду с целью выявления способности роста при 42 и 5°С для дифференциации культур P.aeruginosa и P. fluorescens).

33

Третий день

Бактериоскопия, реакция агглютинации, определение чувствительности к антибиотикам, фаготипирование

Четвертый день

Посев на среды Гисса и определение роста при 42°С, однако следует учитывать, что все эти признаки крайне вариабельны

На третий – четвертый день учитывают результаты ряда биохимических тестов. Куль-

туры синегнойной палочки характеризуются наличием цитохромоксидазной активности

(положительный оксидазный) и обладают слабой сахаролитической активностью, расщеп-

ляя только глюкозу с образованием кислоты без газа в аэробных условиях. Протеолитиче-

ски активны: разжижают желатин, образуют аммиак из аргинина в аэробных условиях,

восстанавливают нитраты в нитриты, а последние редуцируют до газообразного азота.

Окончательный учет результатов некоторых биохимических тестов осуществляется в более поздние сроки (через 48 или 72 ч).

34

Характерным признаком культур синегнойной палочки является образование ими ароматного специфического запаха. Выделяемый клетками P.aeruginosa триметиламин обладает запахом, напоминающим запах жасмина с аммиачным оттенком.

Основными дифференцирующими признаками штаммов P.aeruginosa и P.fluorescens

являются термофильность бактерий вида P.aeruginosa наличие роста при 42°С и отсут-

ствие роста при 5°С и их способность утилизировать ацетамид.

Состояние иммунитета при синегнойной инфекции

В связи с тем, что синегнойная палочка является условно-патогенным возбудителем часто встречающимся в нормальных микробиоценозах человека, она является слабым

«иммунным раздражителем» и иммунокомпетентные клетки в ряде случаев практически не замечают данного возбудителя на ранних этапах его взаимодействия с организмом. Од-

нако, когда ситуация выходит из-под контроля и возбудитель размножается резко увели-

чивает свою численность, иммунная система практически уже не в состоянии с ним спра-

виться, поскольку данный возбудитель обладает множеством факторов патогенности

(стр.11-15 настоящего пособия).

При возникновении синегнойной инфекции у детей вышеизложенная ситуация осложняется еще тем, что иммунная система еще полностью не сформировалась и она не в состоянии успешно противостоять такому «мягкому внедрению» условно-патогенного возбудителя в составе микробиоценозов и занятию им лидирующих позиций.

Профилактика синегнойной инфекции

Существенный риск развития пневмонии в палатах интенсивной терапии вынуждает к применению активных методов профилактики этого осложнения.

Наиболее важные из них разработаны на основании хорошо известных фактов: 1)

полусидячее положение больного снижает риск аспирации; 2) для предотвращения рас-

пространения инфекции медперсонал обязан мыть руки между осмотром и проведением манипуляций у каждого больного. Значение полусидячего положения подтверждается ис-

следованиями, свидетельствующими, что риск попадания содержимого из желудка в ниж-

ние дыхательные пути гораздо выше при лежачем положении больного, чем в положении сидя или полусидя. Предполагается, что в большинстве случаев патогенез нозокомиальной пневмонии (особенно в отделении интенсивной терапии) связан с аспирацией бактерий из верхних отделов дыхательных путей или желудка.

Следующее принципиальное замечание касается соблюдения медперсоналом мер

35

предосторожности в отношении контактов с инфекцией. В первую очередь это касается мытья рук и использования маски. В большинстве больниц эти положения рассматрива-

ются как стандартные правила контроля нозокомиальных инфекций.

В практике отделений интенсивной терапии широко проводится профилактика стресс-язв желудка. Однако, нейтрализация кислой среды желудка приводит к нарушению барьерных механизмов, которые препятствуют колонизации желудка различными бакте-

риями, включая и грамотрицательные. Поэтому обычно применяемые блокаторы Н2-

рецепторов и антациды стали заменять сукральфатом, и уже первые результаты показали снижение заболеваемости нозокомиальной пневмонией.

До недавнего времени селективная деконтаминация являлась очень популярным ме-

тодом. Считалось, что она позволяет прервать цикл колонизации кишки грамотрицатель-

ными микроогранизмами и тем самым минимизировать риск развития нозокомиальной пневмонии вследствие аспирации из ротоглотки или желудка. Задачей селективной декон-

таминации является элиминация или значительное снижение количества грамотрицатель-

ных бактерий (а иногда и S. aureus и/или Candida) в желудочно-кишечном тракте. Для это-

го используются антибиотики, селективно воздействующие на эти микроорганизмы, но не обладающие антианаэробной активностью. Этим свойствам отвечают, в частности, поли-

миксин, аминогликозиды, триметоирим/сульфаметоксазол, фторхинолоны, азтреонам. В

схему лечения иногда включают амфотерицин В; могут также применяться имипенем или цефалоспорины, вводимые перорально или парентерально. К настоящему времени накоп-

лен богатый опыт по применению селективной деконтаминации — проведено 12 контро-

лируемых исследований с включением более 4 000 пациентов. Полученные результаты свидетельствовали о достоверном снижении заболеваемости нозокомиальной пневмонией в отделении интенсивной терапии. Однако существенного влияния селективной деконта-

минации на уровень летальности установлено не было. Главными недостатками этого ме-

тода являются: 1) отсутствие достоверного снижения летальности; 2) высокая стоимость соответствующих режимов антибиотикопрофилактики; 3) риск селекции и распростране-

ния резистентных штаммов. Поэтому в настоящее время большинство специалистов не рекомендуют проведение селективной деконтаминации.

Изучалась эффективность и местного введения антибиотиков. Суть этой методики сводится к введению антибактериальных препаратов в нижние дыхательные пути через трахеостому, эндотрахеальную трубку или ингаляционным путем. С этой целью наиболее часто применялись полимиксин или аминогликози-ды. Наиболее крупные исследования проводились в Бостоне группой Feely и соавт. Для профилактики нозокомиальной пнев-

36

монии, вызваемой P. aeruginosa, использовался полимиксин. Авторами было продемон-

стрировано снижение заболеваемости нозокомиальной пневмонией псевдомонадной этио-

логии, но показатели летальности достоверно не изменились. При этом, существует риск развития инфекции, вызванной резистентными штаммами, прежде всего, Proteus. Поэтому в настоящее время местное введение антибиотиков с целью профилактики нозокомиаль-

ной пневмонии не рекомендуется. Исключение составляют только больные муковисцидо-

зом, у которых данный подход к профилактике и лечению обоснован.

Препараты для иммунопрофилактики и иммунотерапии синегнойной инфекции

1950—1980-е годы в ряде стран проводилась разработка бактериальных вакцин на основе полисахаридных и других компонентов клеток. С 1981 г. ведется разработка принципиально новых вакцинных препаратов на основе знаний в области биохимии, мо-

лекулярной биологии и генетики. Большие надежды возлагались и возлагаются на со-

здание препаратов, включающих несколько иммуногенных эпитопов. Все создаваемые препараты предполагается применять с целью иммунопрофилактики и иммунотерапии,

которые становятся как бы частью общей антибактериальной терапии. Главной целью активной и пассивной иммунизации является усиление защитных механизмов организма хозяина. Иммунотерапия преследует цель ограничить размножение штаммов синегной-

ной палочки, а также образование токсинов и тем самым предупредить генерализацию инфекционного процесса.

За довольно продолжительное время (с 1884 по 1980 г.) были получены вакцины из микробных взвесей, убитых нагреванием, фенолом и нагреваем, формалином, эк-

терицидом; из культуральных фильтратов, экстрактов клеточных стенок, мембран,

антигенного комплекса внеклеточной слизи, химические вакцины (из ЛПС, высоко-

молекулярного полисахарида и муколипопротеида, внеклеточных протеаз — щелоч-

ной протеазы и эластазы экзотоксина А, рибосом и жгутиков — Н-антигенов). Были созданы вакцины из белкового компонента эндотоксина, протеаз и токсоида (из экзо-

токсина А).

Некоторые из перечисленных вакцин прошли в ряде стран клинические исп ы-

тания, но не все из них оказались пригодными для применения в клинике. Они реко-

мендованы главным образом для активной иммунизации вновь поступающих больных и доноров для получения гипериммунной антисинегнойной плазмы, которая предназна-

чается для пассивной иммунизации больных с тяжелой формой синегнойной инфекции.

Наиболее подробно в клиниках были изучены и разрешены к применению полива-

37

лентные синегнойные ЛПС-вакцины – псевдоген (гептавалентная корпускулярная синегнойная ЛПС-вакцина PEV-01 (Англия), поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина из 7 штаммов синегнойной палочки разных О-серотипов (НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи, Москва).

Пассивная иммунизация с профилактической целью с помощью гипериммунной антисинегнойной плазмы рекомендуется в первую очередь больным с ослабле н- ным антиинфекционным иммунитетом (особенно с развившимся синегнойным се п- сисом).

В заключение следует отметить, что не случайно внимание исследователей направлено на поиск компонентов синегнойной палочки, с помощью которых можно успешно выполнять иммунопрофилактику и иммунотерапию синегнойной инфекции. Эффективность выполнения активной и пассивной иммунизации больных, в ы- сокочувствительных к синегнойной инфекции, уже является неоспорим ым фактом и в настоящее время успешно применяется.

Литература

1.Частная медицинская микробиология с техникой микробиологических исследований под ред. А.С.Лабинской, Л.П.Блинковой, А.С.Ещиной. - М.:Медицина, 2005. - 600 с.

2.Медицинская микробиология под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. –М., 1998. -1200

с.

3.Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. - М.:Боргес, 2002 - 436 с.

4.В.Д.Беляков, Л.А.Ряпис, В.И.Илюхин. Псевдомонады и псевдомонозы. –М.: Медицина,

1990. - 224 с.

5.Митрохин С.Д. Значение синегнойной палочки в инфекционной патологии человека. Инфекции и антимикробная терапия. Том 06/N 3/2004.

6.Руднов В.А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4, №1. - С. 20-21.

38