ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

« ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра общей хирургии,

анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для самостоятельной работы студентов

по теме:

" КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ".

Иваново 2013

ГБОУ ВПО «ИвГМА» Минздравсоцразвития РФ

Кафедра общей хирургии,

анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии

Зав.кафедрой доцент С.П.Черенков

Преподаватель ...................

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

...........................................

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

Куратор:

студент...курса...группы

..............факультета

........................

(фамилия, имя, отчество студента)

Дата курации ..........

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного ...............

Пол .......Возраст......Национальность .........

Профессия .........Место работы.................

Адрес .............

Дата поступления в клинику .....................

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается характеристика болей, других проявлений болезни; их выраженность, связь с приемами пищи, физической нагрузкой, длительной ходьбой, неудобным положением в постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

Сопутствующие жалобы. Описываются все другие жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному заболеванию. Например, нарушение сна, головные боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.История развития настоящего заболевания.

Из беседы с больным необходимо выяснить начальные проявления заболевания, подробно изложить последовательность его развития, т.е. динамику клиники. При остром начале заболевания указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить время их появления, стойкость, интенсивность (постоян-

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.). Указать где, когда, чем и долго ли продолжал лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз

врача. Проводилось ли самолечение, какими средствами, его результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

Описание развития симптомов заболевания производится в хронологическом порядке. Указываются периоды обострения и появления новых признаков болезни.

При наличии данных различных методов исследования, проведенных в других лечебных учреждениях, таких как рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел истории болезни.

При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при прохождении амбулаторного лечения - вид применяемых лекарств и их эффективность.