- •Министерство здравоохранения
- •II. Жалобы больного
- •III. Анамнез заболевания
- •IV. Эпидемиологический анамнез
- •V. Анамнез жизни
- •VI. Аллергологический анамнез
- •VII. Данные объективного обследования
- •Нервно-психический статус
- •VIII. Предварительный диагноз
- •IX. План лабораторно-инструментального обследования
- •X. Данные лабораторных исследований и их интерпретация
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Окончательный диагноз и его обоснование
Нервно-психический статус
Сознание: ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред, характер и глубина сна. Эйфоричность, подавленность, раздражительность, плаксивость. Интеллект.
Судороги: клонические, тонические, фибриллярные подергивания, дрожание. Ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига и Брудзинского. Скованность, маскообразное лицо, птоз век. Парезы и параличи, мышечная атрофия. Нормальные и патологические рефлексы (гортанный, глоточный, брюшные, сухожильные и др.). Реакция зрачков на свет и анизокория. Гноетечение из ушей. Слух. Состояние функций черепно-мозговых нервов. Состояние щитовидной железы. Дермографизм, потливость, лабильность пульса и АД. Оценка нервно-психического статуса нередко является основным критерием тяжести состояния и в этих случаях объективный осмотр с нее и начинается. Патология этой системы может быть ведущей при тяжелом течении многих инфекций, как проявление токсикоза, отека мозга. Однако наиболее присущи нейроинфекциям – столбняку и ботулизму, бешенству и полиомиелиту, менингококковой инфекции и клещевому энцефалиту. Выявление менингита, энцефалита, миелита, неврита заставляет дифференцирование этиологически обширную группу серозных и гнойных менингитов, поражений нервной системы неинфекционной этиологии.
VIII. Предварительный диагноз
Искусство постановки диагноза зависит от умения наблюдать симптомы и правильно анализировать их сочетания. Итогом этого мыслительного диагностического процесса явится предварительный диагноз, последовательно обоснованный эпидемиологический, анамнестический и клинический. В затруднительных случаях следует высказаться в отношении ряда заболеваний в последовательности наибольшей вероятности. Предварительный диагноз в виде заключения завершает запись осмотра больного в приемном отделении и первичный осмотр в палате отделения или первого дня курации студента.
IX. План лабораторно-инструментального обследования
Диагностика инфекционных заболеваний основывается на использовании параклинических методов исследования, из которых следует, прежде всего, выделить специфические (микроскопические, бактериологические, серологические, иммунологические, кожно-аллергические, биологические). Для каждого заболевания имеется свой набор специфических методов диагностики. Задача клинициста состоит в том, чтобы наименьшим числом исследований добиться цели, т. е. постановки правильного диагноза. В этом разделе истории болезни куратор должен назначить исследования, которые могут подтвердить предполагаемый диагноз, исключить сходные болезни и оценить сопутствующие.
Набор стандартных стационарных исследований (общий анамнез крови и мочи, рентгеноскопия легких, как на яйца глистов, кровь на реакцию Вассермана и ВИЧ-инфекцию) дополняется в зависимости от диагностической концепции. Длительно лихорадящим больным и при пневмониях используются посевы крови на гемокультуру и стерильность, берется кровь на малярию, лептоспироз, туляремию, бруцеллез, сыпной тиф и др. По показаниям исследуются бактериологически и микроскопически кал, мокрота, ликвор. По показаниям назначаются необходимые биохимические, аллергологические, вирусологические и инструментальные исследования. В учетной истории болезни назначаются все необходимые в данном случае исследования, независимо от технических возможностей.