ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

раскручивать ножку опухоли, так как в сосудах могут быть тромбы, которые при раскручивании могут вызвать тромбоэмболию.

Ножка опухоли пересекается между зажимами и лигируется.

Операция удаления опухоли яичника при перекручивании ее ножки.

а — на ножку опухоли наложены зажимы; б — перитонизация культи ножки при помощи круглой связки и заднего листка широкой связки матки.

ТРУБНО-ЯИЧНИКОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

При острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов тесная анатомическая связь внутренних половых органов с другими органами брюшной полости создает физиологические предпосылки распространения инфекционного процесса из одного органа на другой путем непосредственного контакта или по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Симптоматика этих заболеваний имеет много общего, поэтому важна дифференциальная диагностика, так как в подавляющем большинстве гинекологических заболеваний можно обойтись консервативными методами лечения, а хирургическая патология требует срочных оперативных вмешательств.

В анамнезе больных с острым воспалительным процессом имеются бесплодие, нередко туберкулезной этиологии, дисфункция яичников или обострение воспалительных процессов, связанных с осложненными родами или абортами или внутриматочными вмешательствами. Больные жалуются на периодически появляющиеся бели, вызывающие раздражение наружных половых органов.

Клиническая картина воспалительного процесса в половых органах весьма разнообразна.

Тяжелый, деструктивный характер изменений в половых органах наступает при воспалительном процессе туберкулезной и гонококковой этиологии и является двусторонним. Воспалительный инфильтрат поражает всю стенку маточной трубы и нередко ведет к образованию в ней гнойников. При этом возникает слипчивый процесс в различных отделах маточных труб, чаще в ампулярной и интерстициальной частях, а скапливаемый обильный секрет растягивает стенку маточной трубы и превращает ее в ретенционное образование (гидросальпинкс). Накапливание в маточной трубе продуктов воспаления может способствовать образованию гнойных опухолей (пиосальпинкс). В этих случаях в воспалительный процесс часто вовлекается серозная оболочка маточных труб, что создает условия, для образования спаечного процесса с окружающими органами (кишечником).

521

Нередко маточные трубы срастаются с яичником, и возникает гнойная воспалительная опухоль придатков матки (гнойный сальпингоофорит).

При частых обострениях, физическом перенапряжении или грубом обследовании может произойти разрыв этих опухолей с последующим развитием перитонита.

Острому началу заболевания предшествует плохое самочувствие, сниженная работоспособность, субфебрильная температура. Возникающие боли локализуются главным образом в малом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Температура тела постепенно повышается. Появляется дискомфорт со стороны желудочнокишечного тракта и мочевыделительной системы (болезненность при дефекации, учащенное и болезненное мочеиспускание). Тошнота и рвота присоединяются значительно позже, когда в воспалительный процесс начинает вовлекаться значительная часть брюшины.

При гнойных поражениях маточных труб нередко воспалительный процесс имеет прогрессирующий характер. В силу истончения стенки маточных труб и последующего прорыва в свободную брюшную полость может возникнуть разлитой гнойный перитонит. Открытая форма пельвиоперитонита по симптомам сходна с разлитым перитонитом и является часто следствием восходящей гонококковой инфекции. Тактика врача в этих случаях будет различной: при разлитом гнойном перитоните показано чревосечение, а при открытой форме пельвиоперитонита гонококковой этиологии, как правило, консервативное лечение – пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Клиническая картина прободного гинекологического перитонита во многом сходна с клиникой прободного перитонита при хирургических заболеваниях (аппендицит, прободение язвы желудка и кишечника) и требует срочного оперативного вмешательства.

При наличии острого воспалительного процесса в половых органах прорыв гнойника обычно связан с физической нагрузкой, половым актом.

Прободному гинекологическому перитониту часто предшествует ранняя стадия: схваткообразные боли, сопровождающиеся тенезмами или дизурическими явлениями (симптомы прорыва гнойной опухоли в кишку или мочевой пузырь). Ухудшение общего состояния: температура тела быстро повышается, достигая высокого уровня, учащается пульс, задержка стула и газов (метеоризм), редко рвота. Нарастают симптомы раздражения тазовой брюшины (пельвиоперитонит).

При двуручном ректовагинальном исследовании смещение шейки матки несколько ограничено и резко болезненно. Вследствие напряжения брюшной стенки матку не всегда можно четко определить. Позади или сбоку, реже спереди от матки определяется нижний полюс конгломерата опухоли с нечеткими контурами (ретортообразной формы) с толстой капсулой малоподвижный, резко болезненный. При этом выраженной инфильтрации в околоматочной клетчатке нет. Свидетельством этому является возможность четкого определения нижнего отдела крестцово-маточных связок.

Гнойную трубоовариальную опухоль следует дифференцировать от параметрита, при котором с лечебной целью производится кольпотомия с последующим дренированием полости гнойника. При гнойной тубоовариальной опухоли кольпотомия противопоказана, так как ведет к трубно-влагалищному хроническому свищу.

При параметрите перкуссия верхних передних остей подвздошных костей (симптом Гентера) дает приглушение тона, а при пельвиоперитоните — ясный тимпанический звук, вызванный наличием гнойной тубоовариальной опухоли. Кроме того, при параметрите вследствие инфильтрата в околоматочной клетчатке нижний отдел крестцово-маточных связок четко не пальпируется, а сам инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от шейки матки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.

Прободение гнойной опухоли с излитием гноя в брюшную полость сопровождается коллапсом: появлением острых болей по всему животу, холодного пота на лице, черты лица заостряются, пульс частый, слабого наполнения. Язык сухой, обложенный. Брюшная стенка слабо участвует в дыхании, резко напряжена и болезненна. Симптом Щѐткина — Блюмберга положительный по всему животу. Перистальтика кишечника слабая или не выслушивается.

522

При достаточном излитии гнойного содержимого — приглушение шеркуторного звука в отлогих частях живота. В анализе крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз.

При двуручном исследовании в этих случаях вследствие резкого напряжения брюшной стенки определяется только нижний край плотной, болезненной опухоли с выпячиванием в этом месте свода влагалища. Смещение шейки матки резко болезненно.

Острая восходящая гонорея чаще дает клинику открытой формы пельвио-перитонита, что ошибочно принимается вследствие трудности дифференциального диагноза за диффузный перитонит. Брюшина малого таза находится в состоянии острого воспаления. В основном это заболевание встречается в молодом возрасте, чаще связано с началом половой жизни или случайными внебрачными связями и обостряется нередко с началом менструации. Жалобы на боли внизу живота, больше в области малого таза, и гнойные бели, частое болезненное мочеиспускание. Высокая температура, частый пульс, рвота, атония кишечника (метеоризм). Живот мягкий, резко болезненный, особенно в нижнем отделе. Резко выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Пульс соответствует температуре тела, артериальное давление не снижается. Однако общее состояние лучше, чем при прободном перитоните, но болезненность в нижнем отделе живота резче выражена. При осмотре зеркалами слизистая оболочка шейки и влагалища гиперемирована. Из шеечного канала наблюдается гнойное отделяемое. При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании вследствие резкой болезненности и напряжения брюшной стенки определить внутренние половые органы не удается. Смещение матки болезненно. Своды достаточно глубокие и болезненные. В этих случаях показано до начала лечения взять мазки из шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и прямой кишки на гонококк, иногда можно использовать пункцию заднего свода влагалища. При наличии в мазках гонококка следует сначала приступить к противовоспалительной терапии: антибактериальная терапия (пенициллин, сульфаниламидные препараты), холод на живот, покои и др.

При благоприятном течении процесс уже в первые сутки стихает: снижается температура, симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными, наступает быстрое отграничение здоровых органов и тканей. Открытая форма пель-виоперитонита переходит в закрытую.

Дифференциальный диагноз острого воспалительного процесса внутренних половых органов сравнительно проще проводить между заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающимися внутренним кровотечением (разрыв печени, селезенки, нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника и др.). В этих случаях боли возникают внезапно или они связаны с травмой. Развивается картина шока: бледность лица, частый слабый пульс, артериальное давление прогрессивно снижается, холодный пот. При перкуссии живота — приглушение перкуторного звука, изменяющегося при перемене положения.

Наиболее трудно дифференцировать острое воспаление придатков матки от хирургической патологии (аппендицит, воспалителыные заболевания и опухоли кишечника).

Больных с аппендицитом госпитализируют значительно раньше от начала заболевания, чем при воспалении придатков матки. Для аппендицита характерно более острое начало заболевания, чаще рвота и боль в эпигастральной области.

Большое значение следует придавать двуручному ректовагинальному исследованию (симптом Промптова). Динамические изменения со стороны придатков матки в сторону более четкого определения величины, формы и их размера наличие гнойных выделений из матки позволяют получить больше данных о воспалении придатков матки. Наличие инфильтрата с правой стороны с высоким расположением его в тазу без ясных контуров дает право думать об аппендиците. Для опухолей и воспалительных процессов в кишечнике характерны жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, слизистые и кровянистые выделения во время дефекации признаки динамической непроходимости). Дополнительные данные можно получить при рентгенологическом обследовании желудочно-кишечного тракта.

Лечение. В случае ошибочно произведенного чревосечения по поводу открытой формы пельвиоперитонита (гонококковой этиологии) не следует удалять отечные

523

гиперемированные маточные трубы, если даже на них поступает незначительное гнойное содержимое. При этом необходимо ограничиться широким дренированием брюшной полости с обязательным выведением дренажной трубки в задний свод влагалища. В послеоперационном периоде создать возвышенное положение головного конца. В брюшную полость ежедневно вводить раствор пенициллина, сочетая его с дачей перорально сульфаниламидных препаратов, холод на живот.

Тазовый перитонит хорошо излечивают, применяя консервативные методы лечения в сочетании по показаниям с пункцией заднего свода влагалища (гнойная тубоовариальная опухоль или гнойный осумкованный перитонит) или кольпотомией (задний параметрит).

При разлитом прободном перитоните показано срочное чревосечение.

При гинекологическом перитоните характер оперативного лечения заключается в удалении прободного органа (тубоовариальной опухоли). В крайних случаях при значительном изменении матки и ее придатков следует производить надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с придатками. Вскрывая брюшную полость, необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не разрезать кишку или мочевой пузырь. Марлевыми тампонами нужно тщательно отгородить верхний отдел брюшной полости.

Ввиду значительного сращения внутренних половых органов с близлежащими петлями кишечника и мочевым пузырем имеется опасность ранения этих органов.

После радикальной операции следует широко дренировать брюшную полость.

Лечение острых воспалительных процессов половых органов следует проводить консервативно, применяя антибактериальные средства с учетом вида микроорганизма, его чувствительности и переносимости лекарств больной. Назнчают постельный режим, холод на живот. В подострой и хронической стадиях показана рассасывающая терапия с применением физиотерапевтических средств.

Хирургическое лечение при трубно-яичниковых воспалительных образованиях.

Вмешательства при удалении трубно-яичниковых воспалительных образований относятся к одному из наиболее сложных разделов оперативной гинекологии. Наличие обширных сращений и спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, как правило, приводит к значительному изменению топографо-анатомических взаимоотношений и создает технические трудности при выполнении операции. В этой связи в качестве доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. При вскрытии брюшной полости необходимо соблюдать большую осторожность, с тем чтобы не травмировать кишечник или мочевой пузырь. Затем сориентироваться в топографии тазовых органов, найти матку, выяснить ее отношение к мочевому пузырю и прямой кишке.

Марлевыми салфетками тщательно отгородить верхний отдел брюшной полости от малого таза и приступить к разделению спаек. Начинать лучше с сальника, рыхлые спайки разъединяют тупым способом, плотные, старые рассекают ножницами. При обширных спайках и их плотном сращении с воспалительным образованием сальник рассекают между зажимами, а затем лигируют кетгутом. После отделения большого сальника приступают к разъединению спаек с другими органами, особенно осторожно следует отделять кишечные петли. Здесь может быть весьма полезна гидропрепаровка раствором новокаина. Следует помнить, что целесообразнее оставить фрагменты капсулы на кишке, чем повредить стенку кишки. Далее пальцами или тугим тупфером, а при необходимости ножницами под контролем зрения отделяют воспалительное образование от париетальной брюшины таза.

В случаях разрыва капсулы воспалительного образования и излития гноя необходимо дополнительно отгородить полость малого таза от брюшной полости полотенцами или марлевыми салфетками и с помощью вакуумотсоса или рыхлых марлевых салфеток удалить вытекший гной. В полость гнойного образования можно ввести салфетку, которая будет впитывать остатки жидкого содержимого и облегчать дальнейшее выделение образования из окружающих тканей.

После окончательной мобилизации придаткового воспалительного образования и его тщательного осмотра, а также осмотра придатков матки с противоположной стороны

524

решается вопрос об окончательном объеме операции: удалении придатков или трубы. Методика удаления трубы и придатков матки описаны ранее.

Во избежание развития инфильтрата культи рекомендуется медиальный конец трубы клиновидно иссекать из угла матки.

Оперативное вмешательство при воспалительных образованиях придатков матки нередко сопровождается обширными повреждениями брюшины малого таза, матки, мочевого пузыря и кишечника. Если восстановление целостности брюшины, покрывающей кишечник и мочевой пузырь, возможно обычными методами, то в отношении восстановления брюшины матки и малого таза могут возникнуть серьезные технические трудности. В этих случаях хороший результат дает перитонизация с помощью резецированных участков большого сальника. Сальник не только хорошо перитонизирует, но и оказывает гемостатический эффект.

Если при операции произошло нарушение целостности капсулы образования и в полость малого таза излился гной или имело место значительное повреждение брюшины малого таза, сопровождающееся кровотечением из клетчатки, следует дренировать полость малого таза через влагалище или переднюю брюшную стенку. В полость малого таза и брюшную полость вводят 1—2 микроирригатора для подведения антибиотиков.

Методика дренирования полости малого таза через влагалище (ретроградная интраоперационная кольпотомия)

Помощник вводит в задний свод влагалища на корнцанге тугой марлевый тампон и дислоцирует свод в сторону малого таза. Хирург со стороны заднего дугласова пространства пальцем определяет положение тампона и затем между крестцово-маточными связками скальпелем делает проникающий во влагалище разрез длиной 1,5—2 см. Со стороны малого таза во влагалище проводят стерильную трубку диаметром 0,5—1,0 см длиной 30—40 см. В полости малого таза оставляется перфорированный отрезок трубки длиной 8—10 см и одним тонким кетгутовым швом фиксируется к куполу влагалища. Периферический конец дренажа через переходник соединяется с трубкой, конец которой опускается в емкость с антисептическим раствором.

525

Операция удаления трубно-яичниковых воспалительных образований.

а — вид трубно-яичникового образования с припаянным к матке и придаткам большим сальником; б — отделение сальника от матки и придатков при помощи ножниц; в — трубнояичниковое образование мобилизовано, наложены зажимы на трубу в непосредственной близости от тела матки и мезосальпингс; г — трубно-яичниковое образование мобилизовано, отклонено кпереди. Штриховой линией показано место наложения зажимов на воронкотазовую связку, мезосальпингс, собственную связку яичника.

526

Перитонизация матки свободно перемещенным сальником.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ГИНЕКОЛОГИИ

Методом выбора обезболивания при оперативной лапароскопии в гинекологии является эндотрахеальный наркоз, так как эндотрахеальный наркоз исключает эмоциональные и болевые реакции, исключает возможность резкого опускания брюшной стенки пациенткой во время введения 1-го троакара, обеспечивает более легкое извлечение макропрепарата. Есть еще одно соображение, говорящее в пользу эндотрахеального наркоза – объем газа в брюшной полости. Считается, что введение более 5,0 литров углекислого газа в брюшную полость резко снижает возможность электрокоагуляционных осложнений. Очевидно, что инсуфляция такого количества газа возможна лишь при эндотрахеальном наркозе с миорелаксацией.

Стерилизация. Создание искусственной непроходимости маточных труб – ИНМТ (С.В. Штыров) с целью стерилизации лапароскопическим доступом ведет свою историю в России с 1990 года, когда появился приказ МЗ РФ №484, разрешающий стерилизацию и определяющий показания к ней.

Однако, параллельно с развитием оперативной лапароскопии интерес к стерилизации угасал, а возможность обеспечить контрацепцию без хирургической агрессии резко снизила количество женщин, обращающихся с просьбой выполнить эту процедуру. В некоторых мусульманских странах стерилизация запрещена.

Условно все методы ИНМТ можно разделить на электрохирургические (моно- и биполярная коагуляция) и механические (кольца Yoon, клипсы Fielshie, Hulka).

Некоторые авторы указывают, что механические методы могут применяться у молодых пациенток, не исключающих возможности изменения семейного статуса (Л.В. Адамян и соавт., 1999). Имеется точка зрения, что механические средства стерилизации создают обратимую ИНМТ, обеспечивая при необходимости восстановление проходимости у 80% пациенток. Осложнения (0,12 – 3,75%) возникают при захвате кишечника или ранении мезосальпинкса. Соблюдение правил работы с монополярными инструментами делает метод высокоэффективным, число осложнений не превышает 0,1%. Обратимость стерилизации не высока.

Операции по поводу апоплексии яичника. Строго говоря, лапароскопия при апоплексии яичника простая операция, имеющая при прочих равных условиях лишь одно противопоказание: геморрагический шок. То есть, независимо от объема кровопотери можно произвести операцию лапароскопическим доступом, если нет кризиса циркуляции. Это тем более очевидно, что современная аппаратура позволяет получать совершенные среды для реинфузии крови и ее препаратов, быстро и эффективно. Следует отметить, что при апоплексии производится лишь коагуляция кровоточащего участка. Длительность операции не превышает в целом 8-10 мин., а выписку пациентки можно осуществить на 1-2-е сутки после операции.

527

Операции по поводу параовариальных кист и кист яичника. Эти операции являются наиболее эстетичными. Однако, в литературе не единичны сообщения о том, что морфологически удаленные параовариальные кисты – серозные цистаденомы (Lopes G. et all., 1992; Zighelboim I. et all., 1991). Л.В. Адамян и С.Е. Белоглазова (1999) предлагают следующий дифференциально-диагностический признак: если кистозное образование между листками широких связок на небольшом протяжении прилегает к яичнику – серозная цистаденома, а если нет – параовариальная киста. Гистогенез доброкачественных опухолей яичников – не до конца решенная проблема, а раз так, то исключить в обеих ситуациях мезонефральный (из вольфовых ходов) генез кистозных образований не представляется возможным. С внедрением лапароскопии количество органосохраняющих операций с хорошими катамнестическими результатами все выше. При технической выполнимости, отсутствии семейного анамнеза рака яичников (Л.В. Акуленко, 1993, 1998), в молодом возрасте показано вылущивание параовариальной кисты.

Обычно пациентки, перенесшие подобные операции, активизируются уже через 8-10 часов и могут быть выписаны домой на 1-2 сутки послеоперационного периода.

Коагуляция очагов наружного эндометриоза. Эта простейшая процедура может быть выполнена любым разрушающим инструментом: эндотермом, моно- и биполярным коагулятором. Необходимо, однако, помнить, что по современным представлениям (Ph. Koenickx) рецидив эндометриоза отсутствует тогда, когда полностью иссечены все его очаги.

Аднексэктомия. Показаниями к односторонней аднексэктомии являются перекрут придатков матки при наличии некротических изменений и эндометриоидные кисты больших размеров. Г.М. Савельева и соавт. (1999) показали, что аднексэктомия показана при абсцессах яичника в репродуктивном возрасте, если были инвазивные вмешательства в матке. При отсутствии таковых возможно сохранение ткани яичников, но необходимо проведение динамических лапароскопий и санаций брюшной полости. Подобные операции могут быть крайне сложными. Крайне сложной может быть и аднексэктомия у пациенток, перенесших лапаротомию, и особенно, гистерэктомию лапаротомным доступом. Остается актуальной проблема перекрута придатков матки. Вопрос о деторзии придатков и выполнении органосохраняющих операций, при отсутствии некротических изменений, требует дальнейшей разработки. Лишь грубые некротические изменения требуют аднексэктомии.

Операции по поводу зрелых тератом яичников. Подавляющее большинство операций у пациенток с тератомами яичников выполняются теми же техническими приемами, которые применяются при аднексэктомии и вылущивании кист яичников. Нужно, однако, заметить, что в ситуации с тератомами случайное вскрытие капсулы может привести к излитию жировой ткани в брюшную полость, что затрудняет операцию, поэтому надо стараться не травмировать опухоль, вылущивая ее из ткани яичника. Почти у четверти больных тератомы могут быть двусторонними (И.Б. Манухин и соавт., 1998) и при малейших сомнениях (сглаженность контура, удлиненная собственная связка яичника) нужно обязательно производить ревизию второго яичника.

Аднексэктомия при тератомах у молодых женщин производится лишь, если полностью отсутствует здоровая ткань яичника или множественные тератомы располагаются близко к брыжейке и усилия по сохранению яичника бессмысленны.

Консервативная миомэктомия при небольших размерах одиночных узлов, не требующих ушивания дефекта матки. В простейших ситуациях, если имеется субсерозный миоматозный узел на тонком основании, достаточно установить гемостаз, прокоагулировав ―ножку‖ узла и отсечь его. Желательно тщательно осмотреть матку и решить вопрос о возможности и необходимости удаления всех узлов, доступных вмешательству. Все находки должны быть тщательно задокументированы.

Операции по поводу бесплодия. В настоящее время не вызывает сомнения, что лапароскопия является этапом обследования любой пациентки с бесплодием (Т.Я. Пшеничникова и соавт., 1991; А.С. Гаспаров, 1996; И.Б. Манухин и соавт., 1999). Это положение обоснованно данными об участии в бесплодии у одной пациентки нескольких

528

факторов: трубноперитонеальных, ановуляторных и др. (А.С. Гаспаров, 1996). Как правило, при операции по поводу бесплодия производится фимбриолизис, сальпингоовариолизис, неосальпингостомия. Если ранее постоянно говорилось о невозможности производить реконструктивные операции пациенткам старше 35 лет, при наличии ановуляторных циклов, бесплодия партнера и т.д., то теперь легитимных оснований отказать женщине с перечисленными факторами в операции нет. Действительно при бесплодии мужа и непроходимых трубах ситуация разрешима самыми разными способами (оплодотворение спермой донора после восстановления проходимости труб), не говоря уже о многофакторности ановуляции и малых формах эндометриоза как глобальной проблеме в клинике бесплодия.

Рано проведенная операция дает хорошие результаты. Длительное лечение с применением курса гидротубаций резко ухудшает прогноз в плане наступления беременности (С.В. Штыров, 1990). Необходимо четко объяснить пациентке, что наступление беременности наиболее вероятно в первые 6 месяцев после реконструктивной операции. В последующем шансы значительно снижаются.

Операции при поликистозных яичниках. Оперативное пособие при поликистозных яичниках лапороскопическим доступом начиналось с электроили термокоагуляции (В.М. Здановский). Любым электродом наносились глубокие полосы или отверстия по всей поверхности яичника с проникновением в сторону на 1,5 см – каутеризация. Однако, в последующем была обоснована более высокая эффективность клиновидной резекции яичников (М.А. Геворкян и соавт., 1998; И.Б. Манухин и соавт., 1999). В настоящее время техника операции хорошо отработана (И.Б. Манухин и соавт., 1999).

Гистерэктомия лапароскопическим доступом. Целесообразно разделять гистерэктомии с использованием лапароскопического доступа:

1)Лапароскопически ассистированные влагалищные гистерэктомии (LAVH);

2)Лапароскопическая гистерэктомия (классическая и аппаратная);

3)Лапароскопическая гистерэктомия с предварительным уменьшением размеров

матки.

С начала 90-х постепенно изменились взгляды на оперативную лапароскопию при раке со скептических до восторженных. Получены хорошие результаты при выполнении самых сложных операций в онкогинекологии.

Гистероскопия – оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может производиться как в экстренном порядке, так и в плановом порядке. Различают диагностическую и оперативную гистероскопию. После проведения диагностических и хирургических манипуляций (диагностическое выскабливание, полипэктомия, удаление субмукозного узла и т.д.) выполняется контрольная гистероскопия.

Гистероскопия может быть выполнена в любой день менструального цикла. В случае подозрения на органическую патологию (миома, эндометриоз) исследование проводится в первой фазе менструального цикла (7-9 дни). В лютеиновую фазу цикла гистероскопия проводиться с целью оценки эндометрия.

Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; острые воспалительные заболевания гениталий; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; беременность (кроме случаев, когда гистероскопия используется для фетоскопии); стеноз шейки матки; рак шейки матки.

Показания к диагностической гистероскопии: уточнение диагноза при маточных кровотечениях (пременопаузальных); бесплодие; аномалии развития матки; наличие цервикальных полипов; подозрение на: субмукозную миому матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, наличие инородного тела, пузырно-маточный свищ, перфорация стенок матки; при наличии патологических изменений в цитологических изменений в цитологическом исследовании (стойкие цитологические изменения, свидетельствующие о наличии злокачественных клеток), определение стадии

529

карциномы эндометрия; контрольное исследование полости матки после операций на матке, после пузырного заноса, при привычном невынашивании, после гормонального лечения.

Оперативная гистероскопия является оптимальным миниинвазивным органосохраняющим методом хирургического лечения внутриматочной патологии, исключающим лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, что уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и исключает необходимость длительной лекарственной терапии.

Показания к оперативной гистероскопии: прицельная биопсия полипов, миом,

сомнительных участков эндометрия; адгезиолизис – рассечение внутриматочных спаек; удаление инородных тел (сместившиеся или сломанные ВМС); удаление полипов и субмукозных лейомиом; удаление внутритрубных катетеров после пластических операций на трубах и др.

6.2. Дополнительная литература

1.Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука,

Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

2.Оперативная гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. — Н.-Новгород: Изд-во НГМА,

1997. - 464 с.

530