ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

скорректировать нарушения гомеостаза, а также происходит более четкое отграничение зоны некроза в ране, что позволяет производить иссечение тканей более экономно. Первичная хирургическая обработка, проведенная в сроки от 24 до 48 ч, в таких случаях будет более радикальной, что подтверждается снижением числа осложнений [С.С. Ткаченко,

1992].

У раненых, находящихся в удовлетворительном состоянии, без признаков шока, первичная хирургическая обработка должна быть проведена в возможно ранние сроки.

Пострадавшим с выраженными нарушениями гомеостаза первичную хирургическую обработку можно отсрочить и провести в сроки от 24 до 48 ч после коррекции нарушений местной и общей гемодинамики.

Это относится не только к пострадавшим, имеющим ярко выраженные нарушения гомеостаза, но и к раненым с начальными проявлениями шока. У этого контингента пострадавших казалось бы незначительные нарушения периферической гемодинамики в дальнейшем оказывают неблагоприятное влияние на лечение раневого процесса.

Техника первичной хирургической обработки сложна тем, что эта хирургическая операция нестандартна и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Она может проводиться в пределах асептических или в пределах нежизнеспособных тканей.

Цель первичной хирургической обработки — удаление нежизнеспособных тканей и микрофлоры с целью предупреждения развития раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает в себя следующие элементы:

1.Обработка (туалет) окружности раны. Рану прикрывают стерильной салфеткой, после чего сбривают волосы на расстоянии не менее 5—10 см от краев раны. Затем очищают кожу (бензином, эфиром, 0,5% раствором нашатырного спирта) от сгустков крови, грязи, мертвых тканей и инородных тел. Осушенную кожу дважды обрабатывают раствором антисептика.

Если в ране грязь, песок или другие примеси, то ее промывают струей раствора фурациллина, риванола или новокаина из шприца Жане или спринцовки. Дополняющим методом первичной хирургической обработки является применение метода пульсирующей струи и при незагрязненных ранах.

2.Ограничение операционного поля стерильным бельем и выполнение местного обезболивания 0,25— 0,5% раствором новокаина с добавлением пенициллина. Анестезию выполняют осторожно, чтобы игла не попала в рану, где есть инфицированные ткани. Категорически запрещается введение новокаина в окружающие ткани со стороны раны, даже если раствор с антибиотиками.

3.Осмотр раны, которую разводят крючками. При осмотре нужно иметь полное представление о характере ранения, форме раны, наличии в ней мертвых тканей и инородных тел, о направлении раневого канала.

4.Удаление кровяных сгустков, инородных тел и обрывков тканей.

5.Иссечение всех нежизнеспособных тканей. Для этого, отступив на 2—3 мм от краев раны, острым скальпелем, а не ножницами иссекают дно и края раны. При необходимости удаляют более толстый слой. Если рана узкая и дно ее недоступно для осмотра глазом, то перед иссечением нежизнеспособных тканей рану рассекают, а затем иссекают мертвые ткани. Во время ПХО необходимо избегать прикосновения грязным пинцетом и скальпелем

кобработанным краям раны во избежание их инфицирования.

361

Этапы первичной хирургической обработки раны.

Иссечение апоневроза производят полуовальными разрезами, чтобы по возможности создать линейный дефект. При нарастании отека при ранениях конечностей, для предупреждения сдавления тканей и развития вторичных некрозов показана широкая фасциотомия. Для этого апоневроз и фасциальные перемычки рассекают ножницами линейно, параллельно ходу сосудисто-нервных образований. Нежизнеспособные мышцы иссекают экономно, стараясь также создать лоскуты правильной формы. Наиболее достоверными признаками необратимого разрушения мышечной ткани являются отсутствие кровотока из края пересеченной мышцы, а также утрата способности сокращаться в ответ на механическое раздражение.

Если жизнеспособность тканей вызывает сомнение, а полное их иссечение несет угрозу нарушения функции, то ткани не иссекают, а в последующем проводится вторичная хирургическая обработка при более четкой демаркации некроза.

Такой же тактики следует придерживаться при всех без исключения ранениях лица, кисти и в области промежности. В этих областях иссечение краев раневого канала не производят. При ревизии раны удаляют только явно нежизнеспособные ткани, а также свободно лежащие фрагменты и инородные тела. Более радикальная тактика в данном случае неоправданна из-за риска развития деформаций после рубцевания.

Особого подхода требует наличие в ране функционально важных образований (сосуды, нервы, сухожилия), иссечение которых крайне не желательно. В таких случаях после удаления в разумных пределах окружающих нежизнеспособных тканей раневая полость промывается слабым раствором антисептика. После этого должна быть предпринята попытка восстановления целостности поврежденных анатомических образований.

При повреждении сухожилий рана потенциально загрязнена. Как правило, у иммунологически полноценного пациента загрязнение переходит в инфекцию (нагноение),

362

если на 1 г ткани приходится более 1 млн. бактерий. Сухожилиям присуще медленное заживление, а волокнистая структура ткани обусловливает трудность сшивания. При наложении швов на сухожилие нужно избегать нарушения гладкой поверхности. Швы не должны нарушать кровоснабжение области раны.

Для восстановления как структуры, так и функции необходимо хорошее сопоставление концов сухожилия. С этой целью наиболее приемлемыми являются швы Баннеля, которые называются "вытяжными". Шов Баннеля можно и не снимать.

Метод сшивания сухожилия по Баннелю.

Успех восстановления сухожилия зависит главным образом от методики сшивания и выбранного шовного материала. Шовный материал должен быть инертным и прочным, так как при сокращении соответствующей мышцы концы сухожилия не должны расходиться. С этой целью можно применять стальные нити из нержавеющей хирургической стали, а также синтетические нерассасывающиеся материалы (полиэстер, полипропилен, нейлон, сургилен, дермалон, ТИ-крон и из рассасывающихся материалов применяют максон.

После сшивания сухожилия фибробласты мигрируют в рану из околосухожильных тканей. Сперва сухожилие заживает путем образования рубцовой ткани и лишь затем рубец замещается новыми сухожильными волокнами.

Пришивание сухожилия к кости производят при помощи нитей нуролон, пролен и этибонд экстра.

При вмешательствах на сосудисто-нервном пучке, независимо от вида анестезии, показана футлярная блокада 0,25% раствором новокаина, а также инфильтрация этим же раствором сосудистого влагалища.

При ранении кровеносных сосудов, если нет угрозы нарушения кровоснабжения дистального сегмента, показана перевязка сосудов в ране или на их протяжении.

При ранении магистральных артерий с угрозой развития ишемии дистального сегмента показано наложение сосудистого шва.

При повреждении сосудов избыточная реакция сосуда на шовный материал может приводить к его сужению и тромбообразованию в его просвете. В связи с этим шовными материалами выбора служат инертные синтетические нити, включая нейлон, полиэстер и полипропилен.

Очень прочным, долговечным с хорошей скользящей поверхностью, создающим минимальное трение при протягивании через стенку сосуда является этибон экстра.

Для сосудистого шва многие хирурги применяют сургилен, пролен или шелк, так как они не оказывают "пилящего" действия на стенку сосуда при протягивании нити.

При ушивании мелких сосудов можно успешно использовать этилон, пролен или максон.

Учитывая рост сосудов у детей, ушивание их непрерывным швом наиболее целесообразно проводить нитью продленного рассасывания ПДС II.

363

Сосудистый шов противопоказан при явных признаках инфекции в ране, а также при обширных дефектах мягких тканей, когда после наложения шва невозможно прикрыть сосуд.

Если хирург, выполняющий первичную хирургическую обработку, не владеет техникой сосудистого шва, возможно временное протезирование поврежденного участка силиконовой трубкой. Для этого артерия выше и ниже места повреждения берется на турникеты, в просвет артерии через место повреждения вводится силиконовая трубка, наружный просвет которой соответствует внутреннему диаметру сосуда. Трубка фиксируется двумя лигатурами, наложенными на стенку сосуда выше и ниже места повреждения. Данный метод позволяет сохранить кровоток в дистальном отделе конечности на время, необходимое для транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

При ранениях крупных вен с полным пересечением сосуда показана перевязка, при касательных ранениях — сосудистый шов. Во избежание воздушной эмболии необходимо как можно раньше пережать проксимальный конец вены.

При ранении нерва проводят футлярную новокаиновую блокаду и первичный шов нерва.

При восстановлении пересеченных периферических нервов точное сопоставление концов нерва часто возможно только под микроскопом.

Размер иглы и диаметр нити должны соответствовать диаметру сшиваемого нерва. Швы накладывают на эпиневрий. При повреждении нервов важна не столько прочность швов, сколько возможность последующей воспалительной реакции в ране и фибробластической реакции нервной ткани.

Сосудистый шов.

364

Шов нерва.

Для ушивания нерва показано применение тонких нитей из нейлона, полиэстера или полипропилена.

Ушивание нерва противопоказано при массивном загрязнении раны. Если оперирующий хирург не владеет данной методикой, то оба конца нерва прошивают нитямидержалками, концы которых выводят наружу. Это необходимо для того, чтобы при повторном вмешательстве легче было обнаружить поврежденный нерв в рубцово измененных тканях.

6.Тщательный гемостаз. После иссечения нежизнеспособных тканей вся раневая поверхность должна кровоточить. Кровотечение может быть как артериальным, так и венозным или капиллярным. Кровоточащие сосуды перевязывают самым тонким кетгутом. Капиллярное кровотечение останавливают прижатием шарика или турунды, смоченных в гемостатическом растворе. Без тщательного гемостаза не может быть хорошей первичной хирургической обработки, так как кровяные сгустки будут служить питательной средой для микрофлоры. С целью удаления кровяных сгустков, остатков микрофлоры целесообразно повторно промыть рану раствором антисептика. Осушив рану, повторно обрабатывают операционное поле и меняют вокруг него белье.

7.Наложение швов на рану. Это наиболее ответственный период при ПХО. К первичному шву должны быть следующие показания:

а) отсутствие видимого загрязнения раны до ее первичной хирургической обработки; б) радикальное иссечение краев раны; в) целостность магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов; г) тщательный гемостаз;

д) возможность сближения краев раны без натяжения; е) удовлетворительное общее состояние пострадавшего;

ж) наблюдение за пострадавшим в данном лечебном учреждении до снятия швов.

Швы должны быть наложены таким образом, чтобы не создавалось в ране замкнутой полости так называемого "мертвого пространства". При ушивании более глубоких ран на их дно укладывают одну или две трубочки с целью дренирования раны и введения в нее в послеоперационном периоде антибиотиков.

365

Дренирование раны через контрапертуру.

Если есть подозрение на возможность инфицирования раны, швы не накладывают, а рану дренируют резиновой полоской и накладывают повязку с раствором антисептика (риванола, фурациллина, хлоргексидина).

При отсутствии признаков развития раневой инфекции и очагов вторичного некроза через 24—48 ч можно наложить первичный отсроченный шов.

При ПХО, в случае сомнения развития признаков раневой инфекции, накладывают ранний вторичный шов до развития грануляций в ране (2—5-е сутки). При ПХО, в случае сомнения развития признаков раневой инфекции, допустимо наложение провизорных швов, которые при отсутствии нагноения завязывают через 2—3 дня.

В амбулаторно-поликлинических условиях хирургами довольно часто допускаются ошибки при оказании помощи с размозженными и загрязненными ранами, укусами животных и змей.

При обширных и загрязненных повреждениях, в зависимости от характера загрязнения, кожу вокруг раны обрабатывают эфиром, бензином, спиртом или мыльным раствором. Операционное поле обрабатывают раствором хлоргексидина биглюконата, иодоната, роккала или йода. Выполняют местную или проводниковую анестезию с добавлением в раствор анестетика, антибиотиков. Иссекают нежизнеспособные ткани, удаляют инородные тела, рассекают карманы и фасции с целью предупреждения сдавления тканей при развитии отека. Рану дренируют только резиновыми полосками и трубками. Марлевые турунды не применяют. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию гипсовыми лонгетами или шинами. Операцию заканчивают введением с профилактической целью 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и 0,5 мл анатоксина. Сыворотку и анатоксин вводят разными шприцами в разные места.

Если обширная рана с размозжением большого мышечного массива загрязнена чрезмерно землей или навозом, целесообразно дополнительно ввести внутривенно 1—2 дозы противогангренозной сыворотки.

При укушенных ранах, если повреждение поверхностное, накладывают повязку с антисептическими растворами. При более глубоких ранах проводится первичная хирургическая обработка без наложения швов.

При множественных укусах подозрительными или бешеными животными после предварительной оценки чувствительности внутримышечно вводят 0,25 — 0,5 мл на 1 кг массы тела антирабический гамма-глобулин. Затем проводят курс прививок 5% мозговой вакциной не более 25 дней с 2—3 ревакцинациями с интервалом 10 дней после окончания

366

основного курса. Суточная доза вакцины для взрослого человека 5 мл. Она вводится в

подкожную клетчатку передней брюшной стенки по 2,5 мл с интервалом 30 мин.

При единичных укусах — курс вакцинации продолжительностью не более 20 дней суточной дозой вакцины 2—3 мл. Антирабический гамма-глобулин не вводят.

Если укусы нанесены известными животными (внешне здоровыми), то вводят только антирабический гамма-глобулин по 0,25 мл на 2 кг массы тела или антирабическую вакцину по 5 мл в течение 3—4 дней, а за животными устанавливают наблюдение. Если животные заболевают, прививки пострадавшим продолжают.

В случае укуса змеи. Из раны отсасывают содержимое ртом, если во рту нет повреждений слизистой, резиновым баллоном или медицинскими банками. Конечность после наложения асептической повязки иммобилизуют и пострадавшего направляют в стационар для дальнейшего долечивания.

Наложение резинового или импровизированного жгута на конечность противопоказано. Рассечение тканей в месте укуса нецелесообразно.

При обращении в поликлинику после отсасывания содержимого из места укуса вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно от 500 до 2500 АЕ поливалентной сыворотки. В стационаре проводят гормональную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

При повреждении конечностей после ПХО с наложением первичных швов показана иммобилизация с целью создания покоя поврежденному органу.

Первичный шов на огнестрельную рану как заключительный этап хирургической обработки недопустим!

Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), при ранении суставов (только на капсулу).

С целью лучшего сопоставления краев кожи применяют полоски липкого пластыря. Узкие стерильные полоски пластыря могут не только применяться для лучшего

сопоставления краев кожи при наложении узловых швов, но и заменять швы или скобки. Стерильные полоски пластыря применяют при неглубоких ранах, где не

предполагается развитие инфекции. По данным некоторых клиник, прочность раны при применении пластыря нарастает быстрее, чем при применении шовного материала. Это связано с тем, что нагрузка на волокна коллагена при стягивании раны пластырем распределяется более равномерно и волокна быстрее приобретают правильную ориентацию.

Кожная рана восстанавливает свою прочность довольно медленно, до 10-го дня после операции рана имеет от 5 до 10% своей первоначальной прочности. Казалось бы, что при такой ситуации швы снимать нельзя. Однако их снимают. Удаление швов, как правило, на 7- й день обусловлено тем, что рана держится не столько за счет сросшейся кожи, сколько за счет ушитой фасции. Итак, при раннем удалении швов ушитая рана не очень крепкая и ее края могут разойтись, что потребует повторного наложения швов, если кожа не была укреплена полосками лейкопластыря.

367

Полоски пластыря для сопоставления кожи.

а — отслойка полоски в диагональном направлении; б — наклейка полоски на высушенную кожу; б — снятие наклейки после заживления раны.

Однако позднее удаление швов имеет свои недостатки — образование грубого, деформирующего рубца, что связано с процессом заживления раны.

Послеоперационная рана заживает таким образом, что эпителиальные клетки базального слоя кожи у краев раны начинают уплощаться и перемещаться к месту ранения. Они движутся по направлению к дну раны до тех пор, пока не встретят на своем пути жизнеспособные ткани. Затем эти клетки движутся в поперечном направлении, пока не встретятся с такими же клетками противоположной стороны раны вдоль шовных каналов. После удаления швов "дорожки" эпителиальных клеток сохраняются. Большая часть их исчезает, но некоторые остаются и вырабатывают кератин. Синтез коллагена продолжается со значительной интенсивностью с 5-го по 42-й день.

Грубые рубцы, как правило, развиваются там, где швы были наложены с избыточным натяжением и не сняты до 7—10-го послеоперационного дня.

На частоту летальности из-за возникающих гнойных осложнений травмы оказывает существенное влияние введение антибиотиков. Необходимо согласиться с мнением J. Molnar, J. Burke [1983], что антибиотики эффективны в случае, если они введены не позже 3 ч с момента повреждения.

При травматических повреждениях целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия, которые вводят при первичной хирургической обработке ран или применяют одновременно с анестетиками при выполнении проводниковой или местной анестезии.

Наибольший профилактический эффект оказывают внутривенно введенные цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтизоксим, моксалактам. Они действуют на грамположительную и грамотрицательную микрофлору: стафилококки, кишечную палочку, клебсиелу и протей.

6.2. Дополнительная литература

1.Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. – Димитрэйд График Групп.

- 2000. - 94 с.

2.Жерлов Г.К., Кошель А.П. Кишечный шов: Учебное пособие для врачей-слушателей. – Томск. - 2000.

3.Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия. - 1998. -№ З.-С. 33-38.

368

РАК ЖЕЛУДКА

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что рак желудка занимает в мире четвѐртое место среди злокачественных образований. Это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700.000 в год), что делает его вторым в структуре онкологической смертности после рака лѐгких.

Цели, достигаемые при обучении:

-сформировать практические навыки диагностики при раке желудка;

-выработать понятие о тактике лечения больных при раке желудка.

2.Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

Рак желудка развивается из клеток эпителия слизистой оболочки. Он занимает 2—3-е место среди раковых опухолей. Болеют значительно чаще мужчины в возрасте 50-70 лет.

Причины образования рака желудка малоизвестны. К факторам риска относят:

—А (II) резус-отрицательная группа крови;

—профессиональные вредности (химическое производство);

—предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка

схроническим течением, полипы и полипоз желудка);

—наследственные факторы (наличие родственников, больных раком желудка). Наибольшее значение имеет фактор питания, при котором в желудок с пищей

попадают канцерогенные вещества (ароматические углеводороды, ароматические амины и

370