ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Особое внимание следует уделять своевременному и полному удалению отрезанных концов нитей из операционного поля.

Порядок удаления швов

Швы на коже снимают в сроки от 2 до 5 дней, другие кожные швы снимают через 5 – 8 дней. Ретенционные швы снимают в сроки от 2 до 6 недель.

Швы удаляются в стерильных условиях с соблюдением правил асептики. Хирург пользуется стерильным набором для снятия швов и производит удаление в три этапа.

Этап 1 — Сперва производится обработка области раны антисептическим раствором. Для удаления корочек высохшей сыворотки можно пользоваться перекисью водорода.

Этап 2 — Захватив один конец шва хирургическим пинцетом, шов пересекают ножницами как можно ближе к коже, в месте вхождения нити.

Этап 3 — Нить шва плавно вытягивается с противоположной стороны пинцетом. Избегая заноса инфекции, через кожу нельзя протягивать участки нити, прежде находившихся вне раны.

СШИВАНИЕ СУХОЖИЛИЙ

Сшивание сухожилий связано с несколькими характерными проблемами. Большинство повреждений сухожилий бывает травматической природы, то есть раны потенциально загрязнены. Сухожилиям присуще медленное заживление. Волокнистая структура ткани обусловливает трудность ее сшивания.

После сшивания сухожилия фибробласты мигрируют в рану из околосухожильных тканей. Сперва сухожилие заживает путем образования рубцовой ткани и лишь затем рубец замещается новыми сухожильными волокнами. Достижение хороших функциональных результатов возможно только при удержании концов пересеченных сухожилий (особенно сухожилий экстензоров) в близкой аппозиции. Успех восстановления сухожилия зависит главным образом от методики сшивания и выбранного шовного материала.

Выбираемый хирургом шовный материал должен быть инертным и прочным. Материалы с большой эластичностью (растяжимостью) не годятся, так как при сокращении соответствующей мышцы концы сухожилия не должны расходиться. Хирургическая сталь широко применяется здесь именно благодаря долговечности и отсутствию растяжимости. Можно также использовать синтетические нерассасывающиеся материалы, например, полиэстер, полипропилен и нейлон. При наличии загрязнения раны предпочтение отдается наиболее инертному из доступных материалов.

Поскольку сухожилие является частью скользящего механизма, при наложении швов нужно избегать нарушения гладкости поверхности. Швы не должны нарушать кровоснабжение области раны. Для обеспечения успешного восстановления как строения, так и функции сухожилия необходимы хорошая аппозиция концов сухожилий, особенно экстензорных. Однако продольное расположение волокон крайне затрудняет имплантацию постоянных прочных швов. Хирурги добивались успешной аппозиции без диастаза концов и хороших конечных результатов множеством различных 8-образных и других методик сшивания сухожилий.

351

Шов сухожилий.

УШИВАНИЕ РАНЫ ЛЕГКОГО

При обычном повреждении легкого, например, ножом, распознают рану на поверхности легкого по кровотечению и пузырькам воздуха. Легочную ткань ушивают, как правило, двурядными узловатыми или матрацными шелковыми швами, иногда применяют также непрерывный шов.

При разрыве периферийной части легкого в случае огнестрельного ранения накладывают на легкое клиновидно два зажима и скальпелем иссекают ткань. Здоровое легкое под зажимом прошивают матрацными швами и после удаления зажима добавляют еще второй ряд погружающих швов.

Оперативное лечение при ранениях легкого: а, б, в — ушивание ткани легкого; г — иссечение поврежденной ткани легкого с ушиванием раны; д — второй ряд швов.

352

КИШЕЧНЫЙ ШОВ

Термин кишечный шов представляет собой сборное понятие и не может быть отнесен только к одной кишечной стенке. Абдоминальные хирурги соединяют швом кишку с желудком, кишку с пищеводом, пищевод с желудком. Вероятно, с методологической точки зрения в таких случаях было бы правильнее говорить о «желудочно-кишечном шве», «пищеводно-кишечном шве» «желудочно-пищеводном шве», однако хирурги редко пользуются подобной терминологией.

Важное значение для правильного биологического обоснования методики кишечного шва имели экспериментальные исследования М. Bichat, проведенные в начале XIX века, установившего, что соприкосновение серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию.

В 1826 г. A. Lambert предложил способ наложения швов, обеспечивающий широкое соприкосновение серозных поверхностей. Шов проводится между серозной и мышечной оболочками, причем вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности с каждой стороны анастомоза.

Шов A. Lambert.

Постепенно ламберовский шов получил признание хирургов и послужил основой для разработки ряда новых вариантов шва.

Н.И. Пирогов (1865) предложил методику краевого шва, проникающего вглубь до подслизистого слоя. Благодаря захватыванию в шов серозно-мышечного-подслизистого слоя удается обеспечить не только широкое серо-серозное соприкосновение, но и адаптацию краев слизистых оболочек.

Шов Н.И. Пирогова.

353

В 1899 г. Н. Cushing предложил шов, который проводится параллельно краю раны в виде серозно-мышечно-подслизистого шва. Он подчеркивал, что подслизистый слой является основным слоем придающим прочность шву.

Шов Н. Cushing.

Шов В.П. Матешука.

V. Czerni (1880) предложил двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывают краевым серозно-мышечным швом, а наружный - узловатыми ламбертовскими швами.

Шов V. Czerni.

R. Venzien (1871) описал однорядный шов, состоящий из сквозного краевого шва Jober'a и сквозного ламбертовского шва.

354

В современной отечественной литературе однорядные краевые швы получили известность как швы по В.П. Матешуку.

W. Albert (1881) описал другую модификацию двухрядного шва. Внутренний ряд он накладывал через все слои краевым обвивным швом, наружный – серозно-мышечным швом.

Шов W. Albert.

V. Schmieden (1911) видоизменил технику наложения шва Albert'a. Чтобы предупредить выворачивание слизистой оболочки, он предложил сквозной вворачивающий шов на переднюю стенку анастомоза, для чего вкол иглы делается всегда изнутри просвета.

R. Wolfer (1881) ввел в практику трехрядный шов, сшивая отдельно слизистую оболочку.

Шов R. Wolfer.

Отдельный шов слизистой оболочки использовали также Hacker, Roux, И.К. Спижарный, А.Г. Савиных.

Таким образом, в зависимости от послойного строения кишечной трубки имеются следующие разновидности кишечного шва:

1.Серо-серозный шов очень непрочен, легко прорезывает ткани. Применяется только в комбинации с другими видами швов для их закрытия в качестве наружного ряда швов.

2.Серозно-мышечный шов охватывает наружный футляр кишечной трубки. Применяется в основном в виде наружного ряда швов, реже самостоятельно как однорядный шов. Шов герметичен, достаточно прочен, не инфицирован (шов A. Lambert).

355

3.Серозно-мышечный-подслизистый шов захватывает наружный и частично внутренний футляр кишечной трубки. Шов прочен, герметичен, обеспечивает хороший гемостаз (шов Н.И. Пирогова).

4.Шов слизистой оболочки обеспечивает гемостаз, прочен, но инфицирован (шов А.Г. Савиных).

5.Изолированный шов подслизистого слоя - применяется в виде внутреннего ряда швов, обеспечивая хороший гемостаз. Обладает большой прочностью (шов И.Д. Кираптовского).

6.Сквозной шов через все слои наиболее прочен, обеспечивает сопоставление слоев кишечной стенки и гемостаз. Однако проведение нити через слизистую оболочку инфицирует серозный покров и для его герметизации необходимо наложение второго ряда швов (обычно серозно-мышечного) (шов Шмидена).

В настоящее время в клинической практике чаще всего применяются одно и двухрядные кишечные швы.

Экспериментально доказаны серьезные недостатки 2- и 3-рядных инвертированных швов и преимущество однорядных и прецизионных швов, особенно в условиях нарушенного кровообращения. Увеличение числа рядов шва не снижает риск несостоятельности: 3- рядный инвертированный шов является худшим из всех существующих – частота несостоятельности его достигает 15%.

На характер заживления соустьев пищеварительного тракта большое влияние оказывают следующие моменты, связанные с методикой наложения шва:

1) травматичностъ шва (чем шов травматичнее, тем сильнее выражена в анастомозе местная воспалительная реакция, тем больше создается неблагоприятных условий для первичного натяжения);

2)плотное соприкосновение всех слоев стенки соустья (при отсутствии соприкосновения каких-либо слоев меньше шансов на первичное натяжение раны);

3)объем некротического субстрата (чем обширнее краевой некроз, чем больше возникает омертвевших тканей по линии соустья, тем менее вероятно его заживление первичным натяжением);

4)адаптирующие свойства шва (при нарушении адаптации одноименных слоев стенки соустья возможность заживления первичным натяжением снижается);

5)наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичностъ при наложении шва;

6)местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.

Ниже приводятся этапы модифицированного способа наложения шва по Кирпатовскому. Это методика подслизисто-слизистого шва двумя встречными кетгутовыми нитями, основным моментом которой является укрепление и ушивание в первую очередь углов анастомозируемых органов. Кетгутовой нитью на атравматической игле длиной 40 – 50 см (при отсутствии атравматической иглы используют кетгут N 00-000 на кишечной игле). Сшиваются подслизистые слои правого угла анастомоза.

Нить протягивается наполовину и завязывается со стороны просвета органа. При этом вкол делается у нижнего края жома, в непосредственной близости от гемостатических лигатур. Таким же образом сшивается левый угол анастомоза. После чего одной из нитей правого угла анастомоза (вторая нить в это время служит держалкой) сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья до его середины.

356

Этап формирования межкишечного анастомоза. Серозно-мышечный шов.

Ширина шагов 2 – З мм. Затем одной из нитей левого угла сшивают другую половину задней губы анастомоза. Нити слегка стягиваются и завязываются. Тонкими ножницами вскрывается просвет ДПК, отступя на 1 – 2 мм от наложенного кетгутового шва, отсекается задняя стенка кишки, затем передняя по верхнему краю подслизистого слоя. Отступя на 1 – 2 мм отсекается слизистая оболочка задней полуокружности культи желудка. Внутренний ряд швов обрабатывается спиртом. Осматривается задняя полуокружность анастомоза на предмет кровотечения. Как правило, наложенный шов гемостатичен, в редких случаях бывает незначительное кровотечение из складов слизистой оболочки культи желудка, что требует наложения обвивного шва. Ниже гемостатических лигатур на 2 мм отсекается передняя полуокружность слизистой оболочки органа. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивается подслизистый слой правой, а затем левой полуокружности соустья.

Этап формирования межкишечного анастомоза. Подслизисто-подслизистый шов на заднюю губу анастомоза.

357

Этап формирования межкишечного анастомоза. Подслизисто-подслизистый шов на переднюю губу анастомоза.

Нити слегка стягиваются и завязываются. Накладывается второй ряд швов на переднюю полуокружность анастомоза. В отличие от непрерывного внутреннего шва используемый шов не сужает просвет анастомоза, так как нити связываются в 4-х точках, вовторых – непрерывный шов начинается и заканчивается в углу анастомоза. Применение данной методики формирования межкишечного анастомоза позволяет до минимума снизить вероятность развития недостаточности швов в раннем послеоперационном периоде и стриктуры анастомоза в дальнейшем.

Этап формирования межкишечного анастомоза. Серозно-мышечный (инвертированный шов) на переднюю губу анастомоза.

358

Межкишечный анастомоз в разрезе. Стрелками показаны точки фиксации шва.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН Общая характеристика ран

Раной называют повреждение кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек или глублежащих тканей и внутренних органов.

По причине повреждения раны делят на операционные, возникшие при хирургических операциях, и случайные, которые всегда бывают инфицированными.

По характеру повреждения раны делят на ушибленные, размозженные, рубленые, колотые, рваные, укушенные, скальпированные, отравленные, огнестрельные и смешанные.

По отношению к полостям тела раны бывают проникающими, если они проникают в полость сустава, черепа, груди, живота и др., и непроникающие, если повреждение ограничивается стенкой полости.

В зависимости от наличия в ране микробной флоры раны бывают асептическими (только операционные) и инфицированными, обсемененными микрофлорой в момент проникновения в ткани ранящего предмета, одежды или других предметов. Раны бывают гнойными, когда в них развился гнойный воспалительный процесс.

Раны бывают неосложненными, когда повреждение ограничивается лишь механическим повреждением тканей, и осложненными, когда, кроме механического повреждения, присоединяется действие других факторов: отравляющих веществ, инфекции, термических факторов, ядов или радиоактивных веществ.

К особым видам ран, по механизму воздействия, относятся огнестрельные раны. Специфической особенностью огнестрельной раны является значительное

повреждение тканей за пределами раневого канала, возникающее в результате воздействия кинетической энергии ранящего снаряда.

Гибель тканей в момент ранения приводит к образованию первичного некроза, а участки тканей, омертвевающие в последние часы и дни после ранения, образуют очаги последующего некроза.

Для огнестрельной раны характерны:

—наличие омертвевших или омертвевающих тканей;

—образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения;

—неравномерная протяженность поврежденных и омертвевающих тканей в различных участках стенки раневого канала;

359

—образование сложных контуров раневого канала;

—нередкое присутствие в тканях инородных тел. Огнестрельные раны подразделяются:

—по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и др.);

—по характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные);

—по отношению к полостям (проникающие и непроникающие) ;

—по анатомической локализации (голова, шея, грудь, живот и др.);

—по виду повреждения тканей (с повреждением и без повреждения костей, магистральных сосудов и нервных стволов).

Все огнестрельные раны разделяют на две большие группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке.

Первичная обработка ран. Первичная хирургическая обработка, первая по счету хирургическая операция, применяемая для предупреждения развития осложнений течения раневого процесса.

Вторичная хирургическая обработка раны — это вмешательство, предпринимаемое по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных чаще всего развитием инфекции.

Повторная хирургическая обработка — вторая по счету операция, проводимая еще до развития раневых осложнений.

Хирургическая обработка, выполненная в первые сутки после ранения, называется ранней, во вторые сутки — отсроченной, после 48 ч с момента ранения — поздней. Такое деление совершенно условное.

Хирургическую обработку раны выполняют по показаниям независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

Первичная хирургическая обработка раны должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей.

Перед хирургической обработкой необходимо оценить особенности механизма повреждения, характер раны, ее размеры, повреждение костей, сосудов, нервов и сухожилий

иопределить отношение раны к прилежащим полостям.

Хирургическая обработка раны начинается с общего или местного обезболивания. Первичной хирургической обработке подлежат все раны, исключая: сквозные пулевые

ранения конечностей с точечными входным и выходным отверстиями, без признаков ранения крупных сосудов; пулевые и мелкоосколочные раны спины и груди при отсутствии признаков открытого пневмоторакса, внутриплеврального кровотечения, гематомы в области раны; множественные поверхностные ранения, не проникающие глубже подкожной жировой клетчатки; мелкооскольчатые переломы костей.

Признано, что эффективность первичной хирургической обработки зависит от сроков ее проведения.

Ранней считается первичная хирургическая обработка, проведенная в первые 24 ч с момента травмы. До последнего времени стремились выполнять первичную хирургическую обработку всем пострадавшим. В настоящее время первичная хирургическая обработка ран перестала рассматриваться как локальная проблема, не зависящая от состояния организма в целом. В период непосредственно после ранения в организме наступают нарушения, выраженность которых зависит от механизма травмы, локализации, глубины и размеров раны, объема кровопотери. Травматический шок приводит к нарушению местной и общей гемодинамики. Спазм артериол вызывает ишемию и приводит к увеличению зоны вторичного некроза. Все это в конечном итоге ухудшает результаты первичной хирургической обработки.

В то же время данные последних лет [А.А. Корж, 1991; С.С. Ткаченко, 1992] свидетельствуют о том, что в условиях рациональной антибактериальной терапии можно отсрочить проведение первичной хирургической обработки до 48 и даже 72 ч без угрозы развития инфекции в ране. За это время проводится интенсивная терапия, позволяющая

360