ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2
.pdf5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)
6.Приложение для самостоятельной работы
6.1. Текст основного литературного источника
Наиболее часто клиническую картину острых хирургических заболеваний органов брюшной полости дают следующие гинекологические заболевания: внематочная (эктопическая) беременность, апоплексия (разрыв) яичника, перекрут опухолей внутренних половых органов (перекрут ножки кисты или кистомы яичника, некроз миоматозных узлов матки), острые воспалительные заболевания внутренних половых органов (гнойные мешотчатые опухоли придатков матки — пиосальпинкс).
ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца различают следующие
формы внематочной беременности: интерстициальная, истмическая, ампулярная, яичниковая и брюшная беременность.
По клиническому течению классифицируются следующие формы: развивающаяся внематочная беременность и прервавшаяся трубная беременность.
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной затрудненного продвижения оплодотворенного яйца являются воспалительные процессы различной этиологии, генитальный инфантилизм, аномалии развития половых органов, гормональные нарушения в яичниках, эндометриоз, опухоли яичников и труб, психическая травма и др. Воспалительные процессы в трубах являются следствием перенесенной септической инфекции после абортов или осложнений родов, поражений половых органов туберкулезом или аппендэктомии.
При внематочной беременности вначале матка увеличивается в размере в пределах до 8 недель, а затем резко отстает от положенного срока. Развивающаяся в маточной, трубе яйцеклетка вызывает в ней резкие анатомические изменения. В процессе роста плодного яйца маточная труба резко растягивается и стенки ее истончаются. Она принимает веретенообразную форму. Ворсины хориона начинают прорастать слизистую оболочку маточной трубы и разъедают тонкую мышечную оболочку вплоть до серозной. При прорастании и разрушении ворсинами хориона плодовместилища, которое обращено внутрь трубы, происходит внутренний разрыв его. При этом возникает кровотечение в просвет маточной трубы. Плодное яйцо постепенно отслаивается и сокращениями маточной трубы выталкивается в брюшную полость. Такое состояние называется трубным выкидышем.
Если при внутреннем разрыве плодовместилища кровотечение незначительное и свертывающая кровь наслаивается на поверхности маточной трубы, образуется околотрубная гематома. При этом виде прерывания беременности может полностью прекратиться рост плацентарной ткани. Однако при частичной отслойке плодного яйца и даже гибели плода рост плацентарной ткани еще продолжается и растущие ворсины разрушают подлежащие ткани трубы, что ведет к вторичному кровотечению или к разрыву маточной трубы. Клинически это проявляется в повторных приступах прерывания беременности.
При значительном кровотечении из маточной трубы кровь скапливается позади матки в прямокишечно-маточном углублении, образуя заматочную гематому.
Иногда при трубном аборте плодное яйцо, попадая в брюшную полость, там имплантируется и может возникнуть вторичная брюшная беременность. Плацента прикрепляется к органам и плод может продолжать свое развитие и донашиваться до срока.
При развитии плодного яйца в интерстициальном или истмическом отделе маточной трубы плодное яйцо растет в сторону стенки маточной трубы, образуя наружную капсулу плодовместилища. Ворсины хориона прорастают мышечную и серозную оболочку маточной трубы, что приводит к ее разрыву или к наружному разрыву плодовместилища.
511
Трубная беременность редко донашивается и чаще прерывается на 4 – 6-й неделе беременности.
Клиническая картина и диагностика. При развивающейся беременности могут появляться схваткообразные боли внизу живота, нередко больная четко их локализует с той стороны, где развивается трубная беременность. До 4 – 5 недель беременности матка может соответствовать сроку задержки менструаций, а затем при динамическом наблюдении отмечается отсутствие увеличения матки. Труба при развивающемся плодном яйце будет прогрессивно увеличиваться, приобретать веретенообразную или овоидную форму, мягкоэластическую консистенцию, становиться подвижной. Иногда отдельно пальпируется яичник. Ввиду дополнительного развития сосудов в маточной трубе вокруг плодовместилища создаются условия для пальпации в области маточной трубы пульсирующих сосудов. В более трудных случаях при прогрессирующей беременности можно произвести кульдоскопию или лапароскопию, при которой будут видны утолщения синюшного цвета, маточная труба и инъецированные сосуды. При ультразвуковом исследовании эхографические изменения указывают на наличие плодного яйца в трубе. При гистеросальпингографии — расширение трубы и симптом "обтекания".
Клиническая картина прервавшейся трубной беременности (разрыв трубы или трубный выкидыш) не представляет трудностей, если она сопровождается массивным внутренним кровотечением.
При разрыве маточной трубы за несколько дней до ее разрыва имеются схваткообразные боли внизу живота, чаще всего в одной из паховых областей. Среди полного здоровья возникают острая боль внизу живота с отдачей в прямую кишку, головокружение, состояние дурноты часто с кратковременной потерей сознания, холодный пот. Боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки вследствие раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью.
При осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожных покровов, синеватый оттенок губ с бледным ободком вокруг них, расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый, слабого наполнения и прогрессивно учащается при отсутствии наружного кровотечения. Наблюдается задержка мочеиспускания, позы вы на дефекацию. Реже бывают тошнота, обморочное состояние, иногда наблюдается также симптом "ваньки-встаньки". Отделяемое из влагалища появляется лишь через несколько часов после приступа или позже в небольшом количестве коричневого цвета. Живот умеренно вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, при пальпации она мягкая, резко болезненная. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Отмечается приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. При перемене положения больной перкуторный звук смещается соответственно уровню жидкости. При значительном внутреннем кровотечении отмечается вздутие кишечника, перкуссия над которым дает тимпанический звук (симптом "плавающего кишечника"), и наличие резкого приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота.
При гинекологическом осмотре часто имеются признаки генитального инфантилизма, нередко в сочетании с дисфункцией яичников, синюшность или бледность слизистой оболочки влагалища с коричневатым отделяемым на ее поверхности. Шейка матки обычной консистенции, смещение ее резко болезненно. Задний свод влагалища уплощен и несколько выбухает, пальпация его резко болезненна, особенно при смещении шейки матки кпереди (симптом "крик Дугласа"). Матка незначительно увеличена, обычной консистенции, болезненная при пальпации. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость появляется симптом "плавающей матки". При поднятии головного конца скапливающаяся кровь в малом тазу создает нависание сводов (симптом "колпачка"). В случае образования заматочной гематомы через боковой свод определяются выраженная пастозность, своды тестоватой консистенции.
В первые часы с начала прерывания беременности происходит равномерное снижение гемоглобина и эритроцитов, а цветной показатель не изменяется. По мере увеличения внутреннего кровотечения нормохромная анемия сменяется гипохромной. Повышается скорость
512
оседания эритроцитов. Со стороны белой крови отмечается-снижение лейкоцитов и тромбоцитов.
Симптоматика прервавшейся или прерывающейся эктопической беременности по типу трубного выкидыша чаще протекает с явлениями невыраженного внутреннего кровотечения, относится к наиболее стертым и затяжным формам внематочной беременности.
Повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, головокружения, кратковременные обморочные состояния, появление темных кровяных выделений из влагалища, неопределенные желудочные жалобы, специфичные для беременности ранних сроков, достаточно характерны.
Общее состояние больной остается удовлетворительным, температура нормальная или субфебрильная, а при присоединении инфекции может быть высокой. Пульс не учащен. Артериальное давление в пределах нормы. Отмечаются нагрубание молочных желез и пигментация вокруг сосков. Из сосков отделяется молозиво. При значительной околоматочной гематоме наблюдается окрашивание кожи в области пупка в синий цвет с переходом в зеленовато-желтый до оранжевого за счет всасывания излившейся крови лимфатическими сосудами передней брюшной стенки. При этом может быть окрашивание в желтый цвет ладоней и стоп. При пальпации брюшной стенки отмечаются менее выраженная мышечная защита при достаточно резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины (симптом Куленкампфа), наличие приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота. При осторожном двуручном влагалищно-брюшиностеночном исследовании можно обнаружить, что шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно, отмечаются тестоватость и выбухание сводов. Положительный симптом Промптова — смещение матки пальцем через прямую кишку вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова пространства незначительная. Определяется несколько увеличенная размягченная матка. В области придатков матки пальпируется утолщение веретенообразной формы или тестоватость свода. В месте утолщения трубы можно пропальпировать пульсацию сосудов. При наличии околотрубной гематомы А.А. Коган (1947) предлагает наружной рукой через брюшную стенку зайти за опухоль и пальцы внутренней руки направлять навстречу через соответствующий свод. При этом пальцами можно ощущать расходящуюся в стороны густую массу, которая при удалении пальцев снова заполняет свод. В таких случаях показана пункция заднего свода.
При осмотре матки с помощью зеркал выявляется цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из шеечного канала имеются темно-коричневые выделения, иногда с кусочками ткани, которые должны подвергаться гистологическому исследованию.
Биологические и иммунологические реакции на беременность будут сомнительными или отрицательными, если с момента прерывания беременности прошло более 3 недели.
При наличии околоматочной или околотрубной гематомы, а также с целью дифференциального диагноза с воспалением придатков матки и тазовой брюшины показана пункция брюшной полости через задний свод. Если кровотечение незначительное или имеются сгустки крови, а также при кровоизлиянии в полость, окруженную спайками, кровь можно не получить. В таких случаях больной следует придать положение с приподнятым головным концом или через иглу ввести 10 — 15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и произвести повторное отсасывание жидкости, что нередко приводит к положительному результату.
Дифференциальная диагностика. В случае дифференциального диагноза с апоплексией яичника в анамнезе имеются нарушения функции яичников, как правило, отсутствует задержка менструации. Приступ болей и наличие признаков внутреннего кровотечения совпадают с днем овуляции или возникают во вторую половину менструального цикла. При дифференциальном диагнозе с обострением воспалительного процесса в придатках матки диагностическое выскабливание противопоказано, так как оно несет за собой опасность распространения инфекции. Дифференциально-диагностической пробой является введение 10% раствора хлорида кальция по 10 мл внутривенно и аутогемотерапия. Если после проведенного лечения кровянистые выделения прекратятся, то это будет больше
513
свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в придатках матки. Биологическая и иммунологическая пробы в этих случаях будут отрицательными. Данные хорошо собранного анамнеза и гинекологического исследования (увеличенные придатки с более четкими контурами, плотные, неподвижные, без изменения сводов) также помогают установить наличие воспалительного процесса. В более трудных случаях показаны эндоскопические методы обследования (кульдоскопия, лапароскопия или гистеросальпингография).
При дифференциальном диагнозе с нарушившейся маточной беременностью показано диагностическое выскабливание матки. При гистологическом исследовании наличие децидуальной ткани и ворсин хориона свидетельствует о неполном аборте. Кроме того, при нарушившейся маточной беременности диагностическое выскабливание является и лечебным, после которого кровянистые выделения полностью прекращаются в течение ближайших 4—5 дней, чего не произойдет при внематочной беременности. При неполном аборте отсутствуют признаки внутреннего кровотечения и, наоборот, имеется значительное наружное кровотечение.
Приступообразные боли внизу живота с дизурическими явлениями могут наблюдаться при перекруте ножки кисты или кистомы яичника. При этом отсутствует задержка менструации в анамнезе, отсутствуют признаки беременности, а также симптомы внутреннего кровотечения. При двуручном исследовании матка не увеличена, а в области придатков определяется болезненное при исследовании тугоэластической консистенции округлое образование, которое быстро увеличивается в течение нескольких часов.
Явления внутреннего кровотечения могут быть при травме печени или при разрыве селезенки. У таких больных острое начало заболевания связывают с полученной травмой. У них отсутствует задержка менструации, а также нет признаков беременности при объективном и гинекологическом обследовании. При наличии правосторонней трубной берменности часто дифференциальный диагноз проводят с аппендицитом. Нарушившуюся трубную беременность приходится дифференцировать от прободного перитонита, связанного с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Лечение. После установления диагноза прервавшейся внематочной беременности единственным способом лечения является срочное хирургическое вмешательство. При наличии симптомов геморрагического шока не следует стремиться вначале вывести больную из этого состояния, а затем осуществлять оперативное лечение. Необходимо срочно начать операцию и параллельно проводить противошоковые мероприятия (до определения групповой и резус-принадлежности крови ввести высокомолекулярные гемокорректоры, а затем кровь). Эффективным методом борьбы с геморрагическим шоком является реинфузия излившейся в брюшную полость крови (противопоказания: давность инсульта более 10-12 ч, наличие инфекции и гемолиза).
Техника реинфузии: кровь из брюшной полости собирают стерильной емкостью, фильтруют через восемь слоев марли в стерильную ампулу системы, в которую предварительно вводят 200-300 мл изотонического раствора хлористого натрия и переливают внутривенно капельно, либо струйно.
При выборе анестезиологического пособия предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу с миорелаксантами.
Методики оперативного лечения
Вид разреза передней брюшной стенки зависит от опыта хирурга. Для большинства хирургов следует рекомендовать нижнесрединную лапаротомию. Этот же доступ необходимо использовать в случаях тяжелого состояния больной.
По вскрытии брюшной полости хирург должен сориентироваться в клинической ситуации, осмотрев матку, придатки, область малого таза, а возможно и брюшную полость, для выяснения варианта прервавшейся внематочной беременности (трубной, яичниковой, в добавочном роге матки, брюшной). Этот этап совершенно необходим, так как от него зависит характер и объем дальнейшего оперативного лечения.
514
Операция по поводу прервавшейся трубной беременности
После лапаротомии и разведения раны зеркалами матка вместе с придатками выводится
воперационную рану.
Вслучаях прерывания беременности по типу трубного аборта при выведении матки и трубы могут возникнуть технические трудности, связанные с образованием перетубарной и заматочной гематом, спаечного процесса. При этом следует разделить спайки и сращения тупым и острым путем, восстановить по возможности нормальные анатомические взаимоотношения. Приподняв кверху трубу и натянув ее брыжейку, последовательно захватывают зажимами участки последней, пересекают их ножницами, а затем перевязывают отдельными кетгутовыми швами. Зажимы следует накладывать параллельно трубе. Отдельный зажим накладывается на маточный угол трубы, при этом необходим визуальный контроль, с тем чтобы в зажим не попала собственная связка яичника. Интрамуральный (интерстициальный) отдел трубы иссекается только в случае локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.
Убедившись в надежности гемостаза осуществляют перитонизацию культи мезосальпингса. Перитонизация может быть выполнена с помощью круглой маточной связки, а при достаточной величине и подвижности оставшегося мезосальпингса — путем наложения кисетного шва.
Если излившаяся кровь не была использована для реинфузии, то осуществляют туалет брюшной полости с использованием вакуумотсоса и марлевых салфеток. После этого переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
Операция по поводу яичниковой беременности
При локализации плодного яйца в яичнике следует стремиться к максимальному сохранению яичниковой ткани, в связи с чем рекомендуется провести энуклеацию плодовместилища. Для этого следует наложить на собственную, подвешивающую связки и мезоовариум яичника широкую марлевую петлю и вывести его в операционную рану.
Ближе к нижнему полюсу плодовместилища скальпелем проводится разрез по всей длине окружности последнего. Затем тупым способом осуществляется энуклеация плодовместилища. Далее выполняется тщательный гемостаз путем обкалывания и ушивания ложа беременности многорядными швами с помощью кишечной иглы и тонкого кетгута. При невозможности сохранить хотя бы часть яичника или при массивном кровотечении необходимо произвести тубэктомию.
Операция по поводу внематочной беременности в рудиментарном роге матки
Оперативное вмешательство при разрыве рудиментарного рога происходит на фоне выраженного геморрагического шока, в условиях наличия в брюшной полости значительного количества крови.
Первым этапом операции является отсечение придатков от рудиментарного рога. Для этого на маточную трубу и собственную связку яичника накладываются зажимы и контрзажимы, между которыми указанные образования пересекаются и лигируются отдельными кетгутовыми швами.
Вместе соединения рудиментарного рога с телом матки проводится разрез скальпелем
ирог удаляется. Дефект на матке ушивается отдельными кетгутовыми швами в два ряда (мышечно-мышечный, серозно-мышечный). Перитонизацию разреза можно осуществить круглой маточной связкой.
515
Операция при прервавшейся трубной беременности.
а, б — наложение зажимов на брыжейку маточной трубы; в — один из этапов отсечения трубы; г, д — этапы перитонизации культи брыжейкой маточной трубы, круглой связкой матки.
Операция при брюшной беременности
При брюшной беременности операции нетипичны, выполнение их, как правило, сопряжено со значительными техническими трудностями. Принципиально важной при этом виде внематочной беременности является локализация плаценты. При расположении плаценты на кишечнике, печени и в зоне крупных магистральных сосудов не следует стремиться к отделению плаценты "во что бы то ни стало", так как это может привести к травме указанных выше органов и массивному кровотечению. В некоторых случаях наиболее оптимальной остается старая методика марсупиализации, которая состоит в подшивании краев плодного пузыря к брюшине операционной раны и тампонаде полости амниона тампоном Микулича. Отделение плаценты при этом методе продолжается в течение длительного времени (1—2 мес).
516
Операция по поводу яичниковой беременности.
а — вид яичника при яичниковой беременности; б — плодное яйцо удалено, показаны этапы гемостаза; в — вид яичника после окончания операции.
Топографические взаимоотношения при развитии беременности в рудиментарном роге матки.
а — место наложения зажимов при отсечении придатков от рудиментарного рога; б — место наложения зажимов при отсечении рудиментарного рога от тела матки.
Консервативные операции при трубной беременности
При трубной беременности консервативно-пластические операции производятся в случаях, когда больные настаивают на сохранении детородной функции, а также тогда, когда состояние трубы позволяет ее сохранить.
Консервативные операции не следует выполнять в случаях тяжелого состояния больной.
517
Консервативные операции на маточных трубах могут выполнять только специалисты высокой квалификации, имеющие опыт в микрохирургии или владеющие техникой лапароскопических операций. На рисунке 38.4 показаны этапы консервативной операции при трубном аборте.
Консервативная операция при трубной беременности.
а — линия разреза трубы над плодным яйцом; б — удаление плодного яйца; в — вид трубы по окончании операции.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Апоплексия (разрыв) яичника — остро возникшее нарушение целостности ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость. Заболевание наступает в различные фазы менструального цикла, однако наиболее часто в фазу овуляции либо в стадии васкуляризации желтого тела. Возможны случаи разрыва желтого тела во время беременности. Определенная роль в возникновении апоплексии яичиика отводится воспалительным изменениям в червеобразном отростке, который связан с яичником кровеносными и лимфатическими сосудами.
Клиническая картина и диагностика. Заболевание проявляется в виде периодически возникающих схваткообразных болей, которые локализуются в области яичника, больше с той стороны, где произошел его разрыв. Боли носят кратковременный характер (не более 1 часа). При разрыве гематомы или кист яичника боли возникают, как правило, во вторую половину менструального цикла. Тяжесть заболевания зависит от силы и длительности кровотечения. Чаще боли возникают внезапно, бывают связаны с травмой или физической нагрузкой и иррадиируют в ногу, задний проход и реже в область ключицы или лопатки. При этом больные часто жалуются на дизурические явления.
Если кровотечение из яичника сильное, то клиническая картина больше сходна с нарушившейся внематочной беременностью. Нарастают симптомы вторичной анемии: бледность слизистых оболочек и кожи, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Температура тела нормальная, реже повышенная за счет всасывания излившейся крови. Пальпаторно отмечается локальная болезненность брюшной стенки. Мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины зависят от силы кровотечения. При влагалищном исследовании шейка матки обычной консистенции, смещение ее кпереди болезненно. Тело матки не увеличено, болезненно. Иногда удается определить увеличенный с неровными контурами тугоэластической консистенции яичник. Пальпация его болезненна. При значительном раздражении брюшины придатки определить не удается, но область локализации их при пальпации резко болезненна. Иногда при осмотре зеркалами обнаруживаются незначительные кровяные выделения из шейки матки. При выраженном внутреннем кровотечении и характерной крови, полученной при пункции заднего свода, показано чревосечение.
Выделяют 3 степени апоплексии:
I – кровопотеря 50 – 150 мл (лечение консервативное);
II – кровопотеря 150 – 500 мл (лечение хирургическое); III – кровопотеря > 500 мл (лечение хирургическое).
518
Чаще всего апоплексию яичника приходится дифференцировать от внематочной беременности или аппендицита.
Лечение. Показанием к хирургическому лечению является только нарастающее шоковое состояние и продолжающееся кровотечение. Подготовку к операции и разрез брюшной стенки следует производить так же, как при внематочной беременности.
Методика оперативного лечения
Анестезиологическое пособие: эндотрахеальный наркоз с вводным внутривенным обезболиванием и миорелаксантами.
Нижнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости и разведения раны зеркалами в последнюю выводятся матка и придатки. Оценивается место разрыва, его характер и состояние яичника, обязателен осмотр противоположного яичника.
При небольшом дефекте ткани яичника, не сопровождающимся выраженным кровотечением, после освежения краев производится его ушивание отдельными узловыми швами с использованием кишечной иглы и тонкого кетгута (рис. 38.5). Аналогичную методику применяют при разрыве желтого тела беременности, так как резекция яичника в этой ситуации приводит к прерыванию беременности.
Операции при апоплексии яичника.
а – штриховой линией показан этап освежения краев разрыва; б – ушивание дефекта яичника.
При значительных разрывах с выраженным кровотечением производят экономную клиновидную резекцию яичника. Дефект яичника ушивают отдельными кетгутовыми швами.
Необходимость в удалении яичника возникает только при массивном кровоизлиянии с полным поражением его ткани.
ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
При перекруте ножки опухоли (киста или кистома яичника, субсерозный миоматозный узел), придатков матки (гидросальпинкс, реже здоровые придатки) и нарушении кровообращения в них возникает картина острого живота.
При перекруте ножки опухоли вначале нарушается ток крови по венозной системе. При наличия венозного застоя форменные элементы крови начинают пропотевать и создают перенапряжение в опухоли. Следствием этого является быстрое увеличение опухоли в течение нескольких часов. В дальнейшем ввиду отека ножки или значительного ее перекрута затрудняется и артериальный ток крови, что приводит к некрозу опухоли с последующим перитонитом или разрыву, капсулы с картиной шока. Для перекрута ножки кисты или фиброзного миоматозного узла характерно наличие в анамнезе кисты или миомы матки, для перекрута гидросальпинкса — наличие длительных воспалительных заболеваний в придатках матки.
519
Клиническая картина и диагностика. Симптоматика складывается из внезапно возникших острых болей, чаще приступообразного характера с иррадиацией в промежность, бедро, поясницу. Нередко при этом появляется дизурия, тошнота и рвота. Больная часто связывает боли с физической нагрузкой или резкой переменой положения тела. Больная беспокойна, холодный пот на лице. Вначале температура тела нормальная, пульс частый. Анализы крови и мочи заметно не изменяются. При присоединении воспалительных изменений в опухоли или ее некрозе температура субфебрильная и даже высокая, пульс учащается. В анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Живот умеренно вздут, напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Через брюшную стенку вследствие ее напряжения пропальпировать опухоль не удается. Однако при значительном размере опухоли можно отметить приглушение перкуторного звука в одной из паховых областей, которое при перемене положения тела не меняется.
Решающее значение в постановке диагноза следует отдать двуручному ректовагинальному брюшностеночному исследованию. При значительном напряжении брюшной стенки или выраженном ожирении это исследование необходимо проводить под общей анестезией. При перекруте ножки кисты яичника, сопровождающемся разрывом капсулы, картина шока такая же, как при апоплексии яичника.
При двуручном ректовагинальном брюшностеночном исследовании в области придатков матки определяется образование округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченное в подвижности и резко болезненное. При перекруте гидросальпинкса это образование принимает ретортообразную форму, извитое, менее подвижное и плотноэластической консистенции. При перекруте фиброзного узла можно определить увеличенную матку и субсерозный миоматозный узел, который смещается вместе с маткой и имеет плотноэластическую консистенцию,
При дифференциальном диагнозе с острым аппендицитом особое значение следует придавать началу заболевания и данным двуручного исследования, при котором в малом тазу пальпируется неподвижный инфильтрат. В анализе крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз.
Очень часто дифференциальный диагноз приходится проводить с почечной коликой, при которой выражены симптом Пастернацкого и дизурические явления, изменения в анализе мочи (эритроциты, лейкоциты, повышенное количество солей). Симптомы раздражения брюшины выражены нерезко.
Киста яичника, перекрутившаяся через кишечную петлю, может вызвать кишечную непроходимость.
Острая задержка мочи со значительным переполнением мочевого пузыря может дать сходную картину с перекрутом кисты. Достаточно выпустить мочу катетером, как все явления острого живота исчезнут.
Отличительным признаком острого воспаления придатков матки и органов является то, что применение при этом тепловых процедур резко усиливает боли, а при перекруте ножки опухоли в начале заболевания тепловые процедуры успокаивают боли, так как временно улучшается питание органа.
Лечение. Больные с подозрением на перекрут ножки опухоли должны быть срочно госпитализированы. При подтверждении диагноза показано немедленно чревосечение — удаление перекрутившейся опухоли. Желательно производить продольный (срединный) разрез для ревизии органов брюшной полости. При удалении придатков матки с опухолью зажимы накладывают на ножку, которую нельзя раскручивать.
Методика оперативного лечения
Нижнесрединная лапаротомия. Операционная рана разводится зеркалами. С опухолью следует обращаться очень осторожно, поскольку вследствие нарушения кровообращения происходит некроз опухоли, особенно ее капсулы, что может привести к ее разрыву и инфицированию брюшной полости. В связи с этим опухоль лучше не извлекать из малого таза, а зажимы накладывать на ножку опухоли "на месте". До наложения зажимов не следует
520