ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Оценивая почечную колику с позиции описанного выше патогенеза и возможного возникновения при ней таких тяжелых осложнений, как острый гнойный пиелонефрит, который в свою очередь может осложниться весьма опасным состоянием — бактериотоксическим шоком, следует признать, что почечная колика — серьезный симптом. Даже после успешного купирования почечной колики необходимо выполнить детальное урологическое исследование, чтобы выяснить причину, вызвавшую почечную колику, и устранить ее, ибо среди многочисленных причин часто встречаются крайне тяжелые и опасные для жизни заболевания.

Не следует забывать, что колика может быть единственным проявлением таких заболеваний, как гидронефроз, опухоль, туберкулез и др. Все больные, перенесшие аппендэктомию, при которой червеобразный отросток оказался неизмененным или мало измененным (катаральный аппендицит), должны быть подвергнуты урологическому обследованию для установления или исключения урологического заболевания. Такая тактика позволяет своевременно выяснить причину, вызвавшую почечную колику. Одновременно это дает возможность своевременно оказать необходимую лечебную помощь.

При двусторонней окклюзии мочеточников, при решении вопроса о стороне наложения нефростомы, необходимо выяснить, с какой стороны появились и дольше держались боли, то есть где почка дольше функционировала.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ Отсутствие самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочой или кровью

мочевом пузыре и наличии позывов к мочеиспусканию носит название острой задержки мочеиспускания.

Причины острой задержки мочеиспускания:

1)механическая обструкция (доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы, острый простатит, травма уретры, камень мочевого пузыря или уретры, опухоль уретры или шейки мочевого пузыря, склероз шейки мочевого пузыря, фимоз);

2)заболевания центральной нервной системы (опухоль головного или спинного мозга, поперечный миелит, сухотка спинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позвоночника со сдавлением или разрушением его вещества, шок, контузия головного мозга);

3)рефлекторные функциональные причины (после операции на промежности, прямой кишке, женских половых органах, реже — на органах брюшной полости, при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии, вынужденном длительном пребывании в постели);

4)медикаментозная интоксикация.

Патогенез. Задержка мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы обусловлена венозным застоем в малом тазе. Этому способствует употребление алкоголя, воспаление и ущемление геморроидальных узлов, подавление позывов к мочеиспусканию, понос или запор, длительное сидячее положение. Помимо механических причин (деформация, сдавление уретры аденоматозной простатой), острая задержка мочеиспускания возникает при расстройствах нервной регуляции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. При сильном алкогольном опьянении в результате угнетения рефлексов подавляется позыв к мочеиспусканию и ослабляется функция детрузора. Препараты атропинового ряда у лиц пожилого возраста также могут вызывать атонию детрузора.

Клиническая картина и диагностика. Наиболее часто острая задержка мочеиспускания наступает у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а также у больных раком простаты.

Диагностика обычно не представляет затруднений, поскольку доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у лиц пожилого возраста, а острой задержке мочеиспускания предшествуют характерные клинические проявления: учащенное

501

мочеиспускание (преимущественно ночью), затрудненное опорожнение пузыря в начале акта мочеиспускания, вялая струя мочи. Больные обычно связывают эти симптомы с преклонным возрастом и считают это закономерностью. При появлении учащенного мочеиспускания днем, императивных позывов к нему и ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря больные обращаются к врачу. Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (увеличение, мягкоэластическая консистенция и гладкая поверхность железы, сглаженность междолевой бороздки) позволяет установить диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При появлении признака остаточной мочи болезнь переходит во II стадию. Наличие остаточной мочи определяется перкуссией надлобковой области, но этот признак ненадежный. Наиболее точным методом определения остаточной мочи является катетеризация мочевого пузыря, которая является опасной в отношении воспалительных осложнений, чего лишены неинвазивный ультразвуковой и радиоизотопные методы исследования.

При пальпации плотных образований в предстательной железе заболевание необходимо дифференцировать от камней предстательной железы (диагноз подтверждается обзорным снимком), рака ее (диагноз окончательно устанавливается биопсией простаты) и хронического простатита (исследование секрета железы).

Острая задержка мочеиспускания часто возникает внезапно и обычно обусловлена венозным застоем в малом тазе, что нередко наблюдается после употребления алкоголя, при ущемлении геморроидальных узлов, запоре, поносе. Венозному стазу способствует малоподвижный, сидячий образ жизни, употребление острой пищи и алкоголя.

Острая задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие окклюзии конкрементом шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Заболевание проявляется болями внизу живота, иррадиирующими в головку полового члена при ходьбе, болями в конце мочеиспускания, прерывистой струѐй мочи, гематурией (инициальная при камне уретры и терминальная, или тотальная, при его локализации в мочевом пузыре). Иногда обтурации камнем уретры предшествует почечная колика. Камни чаще окклюзируют промежностный и бульбозный отделы уретры или ладьевидную ямку. Камень мочевого пузыря в силу своей тяжести или при сокращении шейки пузыря вклинивается во внутреннее отверстие уретры. Иногда при перемене положения тела мочеиспускание восстанавливается самостоятельно. В связи с этим при камнях мочевого пузыря острая задержка мочи встречается относительно редко.

Камни висячей и промежностной частей уретры доступны пальпации. Локализация их может быть определена путем введения в уретру металлического инструмента и рентгенографии (обзорный снимок и восходящая уретрография). Камни задней уретры могут быть выявлены при ректальном исследовании, которое необходимо дополнить рентгенологическим, а также зондированием уретры.

Острая задержка мочи может возникнуть при остром простатите и абсцессе предстательной железы. Она наступает на фоне бурно развивающейся клинической картины заболевания, проявляющейся общими симптомами (слабость, озноб, повышение температуры тела до 38—40°С) и местными (боли в промежности, прямой кишке, учащенное, затрудненное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия, боль при дефекации).

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб и данных пальпации предстательной железы. Последняя обычно увеличена, отечна, пастозна, резко болезненна при пальпации, а при наличии абсцесса флюктуирует. Иногда при пальпации простаты из уретры выделяется гной.

Дифференциальная диагностика. Задержку мочи необходимо дифференцировать от анурии. При последней отсутствует позыв к мочеиспусканию и в мочевом пузыре отсутствует моча. При острой задержке мочи, помимо позывов к мочеиспусканию, возникают боли над лобком, в промежности, в прямой кишке, ощущается позыв к дефекации. Такие мучительные ощущения временами несколько ослабевают или исчезают, а затем возникают с большей интенсивностью. При заболеваниях центральной нервной

502

системы боль при острой задержке мочеиспускания отсутствует. При продолжающейся острой задержке мочеиспускания появляются холодный, липкий пот, распирающие боли в поясничной области, озноб. Больные ведут себя крайне беспокойно, принимают различные положения, пытаясь опорожнить мочевой пузырь: становятся на колени, сжимают головку полового члена, надавливают на область мочевого пузыря, стараясь при этом дышать поверхностно. Острая задержка мочеиспускания требует экстренной помощи, которая заключается в опорожнении переполненного мочевого пузыря и восстановлении нарушенного пассажа мочи.

Лечение. Опорожнение мочевого пузыря осуществляют путем катетеризации или надлобковой пункции его, цистостомии, а при рефлекторной задержке мочи — при помощи медикаментозных средств. Выбор лечебного пособия зависит от характера заболевания и состояния больного.

Ошибки в выборе способа опорожнения мочевого пузыря, правильного выбора соответствующих инструментов, как и грубые манипуляции последними, могут быть причиной серьезных осложнений.

При катетеризации мочевого пузыря может наступить повреждение уретры (уретроррагия, ложный ход), уретро-венозный рефлюкс, инфицирование мочевых путей. Длительная повторная катетеризация мочевого пузыря, или так называемый постоянный катетер, способствует при определенных состояниях возникновению уретрита, простатита, эпидидимита, восходящего острого пиелонефрита. Однако при необходимости длительной катетеризации мочевого пузыря, когда из-за общего тяжелого состояния больного нельзя произвести оперативное вмешательство, а характер заболевания позволяет надеяться на самостоятельное восстановление мочеиспускания под влиянием консервативной терапии (рак простаты, инфаркт миокарда и др.), рекомендуется осуществлять дренирование мочевого пузыря при помощи так называемого постоянного мочеточникового катетера № 6. Катетер, проведенный по уретре в мочевой пузырь, позволяет в период до 3 недель без осложнений создавать условия для хорошего оттока мочи.

Уретровенозный рефлюкс при повреждении уретры способствует проникновению микробов в кровеносное русло, что может осложниться бактериемическим шоком. Спустя несколько часов, реже суток, после инструментальной манипуляции появляются резкий озноб, длящийся 20—30 мин, повышение температуры тела до 40°С. При повышении температуры тела озноб прекращается и появляется обильное потоотделение, после чего температура нормализуется. Резкое падение температуры может привести к коллапсу.

Объем первой помощи при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, зависит от состояния больного, технических возможностей и условий работы врача. Лечебная помощь включает катетеризацию мочевого пузыря, надлобковую пункцию или оперативное вмешательство (цистостомия или аденомэктомия, в том числе трансуретральная).

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и луковичным отделами ее. Изменение конфигурации уретры затрудняет проведение по ней инструментов, что может явиться причиной образования ложных ходов и уретроррагии при грубом введении инструмента и неправильном выборе последнего. Резиновыми катетерами небольшого диаметра трудно преодолеть складки слизистой оболочки, особенно луковичного отдела уретры, и они чаще травмируют ее. Если катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером безуспешна, то используют металлический.

503

Положение катетера перед введением его в мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером требует владения определенными приемами. Больной должен лежать на спине с разведенными бедрами. Врач, стоящий с левой или правой стороны от больного, двумя пальцами левой руки по бокам плотно удерживает обнаженную головку полового члена и после обработки наружного отверстия уретры ватным или марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором (фурацилин, этакридина лактат и др.), вводит смазанный глицерином катетер. Инструмент берут правой рукой так, чтобы павильон его ложился на ладонную поверхность первых двух фаланг указательного и среднего пальцев, и удерживается лежащим сверху пальцем.

Первый момент: инструмент прикладывают параллельно паховой складке кривизной вниз; клюв обращен к лобковому соединению. Конец клюва вводят в наружное отверстие уретры и надвигают половой член на инструмент, как перчатку на палец.

Второй момент: постепенно переводят инструмент к средней линии, а клюв катетера входит в луковичную часть под давлением собственной тяжести. Во время выполнения первых двух моментов действуют главным образом левой рукой, правой же только подводят инструмент к средней линии.

Третий момент: правой рукой начинают постепенно проталкивать в мочевой пузырь инструмент, который, следуя направлению мочеиспускательного канала, должен описать дугу, центр которой находится на верхнем краю лобкового соединения. Для этого павильон инструмента удаляют от живота и описывают им четверть круга так, чтобы тело инструмента стало перпендикулярно телу больного. Левую руку в это время можно положить на промежность, чтобы направить клюв инструмента, находящийся у входа в перепончатую часть канала.

Четвертый момент: павильон инструмента опускают книзу. Клюв его в это время проходит через перепончатую часть и при дальнейшем опускании павильона книзу входит в пузырь. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы, когда уретра удлинена, приходится продвигать клюв инструмента в глубь мочевого пузыря.

При введении катетера в мочевой пузырь по нему выделяется моча, а павильон катетера легко поворачивается в стороны.

Трудности при проведении инструмента:

1)У лиц с выраженным ожирением лобковое сочленение может явиться препятствием для введения инструмента. В этих случаях положение промежностной части канала становится таким глубоким относительно лобка, что инструмент скрывается весь в канал и клюв не попадает под лобок. Необходимо возвратить инструмент в первоначальное положение и постараться глубже ввести его в уретру, а потом отклонить.

2)Клюв инструмента может упереться в одну из больших лакун Морганьи, лежащих на верхней стенке уретры. Инструмент следует извлечь и повторно ввести по боковой или нижней стенке канала.

3)Инструмент может встретить препятствие в луковичном отделе уретры, где она резко изменяет свое направление. Здесь оканчивается висячая часть мочеиспускательного канала и начинается промежностная; при этом они соединяются под тупым углом. Конец

504

инструмента может отклониться от изменившегося направления уретры и упереться ниже входа в перепончатую часть. При дальнейшей попытке наклонить инструмент, он подается в глубь промежности и разрывает нижнюю стенку луковицы, образуя ложный ход. Во избежание этого нужно подтянуть половой член кверху, чтобы выровнять кривизну канала или раньше начинать отклонение павильона инструмента вниз и вести его по передней стенке луковичной части.

Манипуляция металлическим катетером сопряжена с опасностью травмы уретры, образованием ложного хода и возникновением воспалительных процессов в мочеполовых органах. При неквалифицированном проведении металлического катетера могут повреждаться слизистая и подслизистая оболочки луковичного и простатического отделов уретры. Ложные ходы чаще образуются парауретрально, в аденоматозной ткани простаты и между доброкачественной гиперплазией предстательной железы и прямой кишкой. Причинами образования ложного хода являются грубое, насильственное проведение инструмента, наличие девиаций в уретре, которое имеет место при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Однако даже после правильно выполненной катетеризации мочевого пузыря может наблюдаться умеренная уретроррагия; появление ее обусловлено небольшой травмой расширенных вен подслизистого слоя луковичного и простатического отделов уретры. Об образовании ложного хода можно судить по отсутствию выделения мочи по катетеру, отсутствию свободного движения катетера при вращении его вокруг оси и появлению уретроррагии; при этом не ощущается сильных болей.

Чаще всего уретроррагия прекращается самостоятельно. В случае длительной и значительной уретроррагии кровотечение можно остановить давящей повязкой, наложенной на промежность, либо с целью тампонады ввести в уретру катетер Тимана или Мерсье, № 20—24, изогнутый клюв которого должен скользить по передней поверхности уретры. Такой катетер большого диаметра оставляют в уретре на 30—40 мин, а иногда и более продолжительное время.

В случае безуспешной катетеризации мочевого пузыря следует произвести капиллярную пункцию его, эпицистостомию или пункционную цистостомию.

Надлобковую капиллярную пункцию мочевого пузыря производят по средней линии живота, отступя 1—2 см кверху от лобка, после определения путем перкуссии увеличенных размеров пузыря. При наличии тупости иглу вводят строго перпендикулярно передней брюшной стенке, с учетом толщины подкожного жирового слоя до момента появления из иглы мочи. При большом наклоне конца иглы кверху возможно ранение брюшины, а при наклоне книзу — проникновение иглы в аденоматозную ткань предстательной железы.

Капиллярная пункция мочевого пузыря. а — правильно; б, в — неправильно.

Цистостомия показана при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в I и II стадиях болезни. Во II стадии цистомия показана и при значительно выраженной почечной недостаточности (азотемия, низкая концентрационная способность почек), раке

505

простаты, ущемлении геморроидальных узлов, лихорадочных состояниях, обусловленных пиелонефритом, простатитом, эпидидимитом, уретритом, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и продолжающемся кровотечении из уретры.

Пункционная цистостомия показана при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, в старческом возрасте и в зависимости от перспектив второго момента операции. Ее производят при помощи пункции мочевого пузыря специальным троакаром, по которому в мочевой пузырь вводят дренажную трубку. Предварительно мочевой пузырь пунктируют, вводят дренажную трубку, по которой эвакуируют мочу, а затем пузырь наполняют рентгеноконтрастным раствором и производят цистографию для определения правильности местонахождения дренажа. Дренажную трубку фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Техника цистостомии. Производят разрез по средней линии кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза на 2—3 см выше лонного сочленения. Пузырь вскрывают поперечным разрезом длиной 2 см. В него на глубину 4—5 см вводят дренажную трубку, которую фиксируют к стенке пузыря. Резиновый выпускник и дренажную трубку устанавливают в нижнем углу раны, что обеспечивает заживление верхней части операционной раны первичным натяжением. Такое относительно высокое расположение свища позволяет выполнить в дальнейшем аденомэктомию через неизмененные ткани, ибо при расположении дренажной трубки в верхнем или среднем отделе операционной раны, как правило, происходят инфильтрация тканей мочой и расхождение краев раны, что требует длительного заживления.

Троакар для пункционной цистостомии.

При острой задержке мочи в I и II стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы при условии удовлетворительной функциональной способности почек, в случае угрожающего жизни больного кровотечения из расширенных вен аденомы либо при травме ее в результате грубой катетеризации может быть выполнена экстренная чреспузырная одномоментная аденомэктомия, а если тяжелый интеркуррентный фон не позволяет провести аденомэктомию, то целесообразна троакарная эпицистостомия троакаром Инграма. При ее выполнении мочевой пузырь должен содержать не менее 300 мл мочи. Это предупреждает повреждение брюшины, так как при растянутом мочевом пузыре она оттесняется кверху. Троакарная эпицистостомия легко переносится даже тяжелобольными.

Достоинствами троакарной цистостомии является малая травматизация тканей, быстрое формирование свища без выраженных рубцовых изменений, короткий послеоперационный период. Однако при этой операции возможны осложнения. В.А. Козлов и Л.Н. Житникова (1981) установили, что при выполнении троакарной цистостомии могут возникнуть повреждения брюшины и кишечника (при высокой надлобковой пункции), кровеносных сосудов (в области шейки мочевого пузыря при низкой пункции), ранение противоположной стенки мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с этим могут наблюдаться перитонит, мочевые затеки и флегмоны, гематомы передней брюшной стенки и паравезикальной клетчатки, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, тромбоз вен санториниева сплетения и др. Профилактикой ранений брюшины и кишечника является выполнение операции в положении Тренделенбурга при объеме жидкости в мочевом пузыре не менее 400 мл. Предупредить мочевые затеки можно введением в мочевой пузырь катетера Фоли или

506

Пеццера, которые следует подтягивать «на себя» до легкого сопротивления и в этом положении фиксировать.

В случае умеренно выраженной почечной недостаточности при доброкачественной гиперплазии предстательной железы II стадии показана одномоментная отсроченная чреспузырная аденомэктомия. В мочевой пузырь по уретре вводят мочеточниковый катетер № 4—6, по которому в течение нескольких суток осуществляют отток мочи. За этот период улучшается функциональная способность почек, что позволяет произвести одномоментную аденомэктомию.

На IV пленуме правления Всероссийского общества урологов (1973) было принято решение о целесообразности срочной аденомэктомии при острой задержке мочеиспускания. Это послужило основанием для разработки показаний к неотложной аденомэктомии и трансуретральной электрорезекции доброкачественной гиперплазии и рака простаты (ТУР).

Н. А. Лопаткин и соавт. (1982) различают экстренную неотложную и срочную неотложную операции. Под неотложной операцией подразумевается аденомэктомия или ТУР, которая выполняется вне плановой работы по ургентным показаниям. Неотложная аденомэктомия или ТУР может быть экстренной, если выполняется в пределах 24 ч с момента заболевания, и срочной, если ее выполняют в любой срок с момента острого заболевания (осложнения), но не позднее 72 ч после поступления больного в отделение.

Показаниями к экстренной аденомэктомии являются острая задержка мочи при удовлетворительном состоянии больного, массивная уретроррагия и «ложный ход» уретры, кровотечение из варикозно-расширенных вен шейки мочевого пузыря, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками [Ткачук В. Н. и др., 1981; Лопаткин Н. А. и др., 1982].

Показаниями к срочной аденомэктомии является острая задержка мочеиспускания у больных с хронической почечной недостаточностью в интермиттирующей стадии и необходимость подготовки к операции сердечно-сосудистой и других систем.

Трансуретральная электрорезекция показана при доброкачественной гиперплазии предстательной железы небольших размеров, изменениях брюшной стенки после ранее перенесенных операций (противоестественный задний проход), серьезных нарушениях со стороны жизненно важных органов [Чеченин М. Г., Робустов В. В., 1981; Лопаткин Н. А. и др., 1982].

Характер лечебного пособия при окклюзии конкрементом шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала зависит от величины и локализации конкремента. При расположении его в задней уретре необходимо литотриптором или металлическим бужом большого диаметра протолкнуть камень в мочевой пузырь. После чего показана цистолитотрипсия или цистолитотомия. Если камень неподвижен и его не удается протолкнуть в пузырь, то опорожнение мочевого пузыря производят путем надлобковой пункции. Последующее исследование позволяет определить дальнейшую тактику.

При расположении камня в висячей части уретры следует произвести уретротомию. Извлечение камня щипцами недопустимо, так как при применении последних возможно повреждение слизистой оболочки уретры, а также перемещение камня в нежелательном направлении. Из ладьевидной ямки конкремент извлекают путем меатотомии. Уретру выше камня зажимают указательным и большим пальцами, скальпелем рассекают наружное отверстие уретры по средней линии на протяжении 5—10 мм, после чего желобоватым зондом вывихивают камень наружу. Для предупреждения образования стриктуры наружного отверстия уретры накладывают три кетгутовых узловатых шва — в угол раны и по одному боковому. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки уретры по направлению к наружной стороне.

Катетеризация мочевого пузыря при остром простатите не представляет трудности, легко осуществима, но чревата опасностью генерализации острого гнойного процесса — развитием эпидидимита, пиелонефрита. Предпочтительна пункция мочевого пузыря, а при отсутствии восстановления мочеиспускания — цистостомия. Одновременно следует проводить противовоспалительную и местную терапию, а при абсцессе простаты — его вскрытие.

507

Послеоперационная задержка мочеиспускания зависит от ряда причин. Некоторые больные не умеют опорожнять мочевой пузырь, находясь в лежачем положении. В этих случаях, если позволяет состояние больного и характер оперативного вмешательства, следует посадить его или поставить на ноги. В качестве профилактики подобного осложнения рекомендуется до операции учить больных осуществлять акт мочеиспускания в положении лежа.

При рефлекторной задержке мочеиспускание может быть восстановлено введением больному 1 мл 1% раствора пилокарпина, калимина и др. Эти препараты повышают тонус детрузора и вызывают сокращение мочевого пузыря. Введение пилокарпина может сопровождаться покраснением лица, шеи, верхней половины туловища, тахикардией, усилением потоотделения, слюно- и слезотечением. Задержку мочеиспускания можно ликвидировать путем внутривенного введения 5—10 мл 40% раствора уротропина или приемом внутрь через 1—2 ч раствора калия ацетата 60:300 столовыми ложками. Калийные соли вызывают сокращение детрузора и расслабление сфинктера.

6.2. Дополнительная литература

1.Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В., Исаенко В.И. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

2.Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М.: Медицина, 1985. – 320 с.

508

НЕОТЛОЖНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в гинекологической практике довольно часто. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение часто уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.

Цели, достигаемые при обучении:

-сформировать практические навыки диагностики при неотложных гинекологических заболеваниях;

-выработать понятие о тактике лечения больных при неотложных гинекологических заболеваниях.

2. Подготовка к семинарскому занятию

яичника.

11.Клиническая картина и диагностика при воспалении придатков матки.

12.Дифференциальная диагностика воспаления придатков матки с другими острыми хирургическими заболеваниями.

13.Лечение при воспалении придатков матки. Практические навыки:

1.Уметь собрать анамнез.

2.Знать основные клинические признаки неотложных гинекологических заболеваний.

3.Уметь проводить дифференциальную диагностику неотложных гинекологических заболеваний с другими острыми хирургическими заболеваниями.

4.Уметь проводить вагинальное исследование и пункцию заднего свода, проводить осмотр зеркалами и брать мазки.

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

510