ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в урологической практике довольно часто. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение часто уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.

Цели, достигаемые при обучении:

-сформировать практические навыки диагностики при почечной колике и острой задержке мочи;

-выработать понятие о тактике лечения больных при почечной колике и острой задержке мочи.

2. Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Одним из частых симптомокомплексов при многих заболеваниях почек и верхних

мочевых путей является почечная колика.

Наиболее часто почечную колику вызывает острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом. Она является характерным признаком нефролитиаза. Почечная колика может быть следствием дискинезии верхних мочевых путей. Наряду с этим почечная колика может быть следствием инфаркта почки, аллергических заболеваний, протекающих в виде herpes progenitalis в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и верхних мочевых путях, чаще в

492

мочеточниках. Даже такие страдания, как опухоль почки или почечной лоханки, опухоль мочеточника, туберкулезные поражения верхних мочевых путей, могут проявляться почечной коликой. Особое место среди причин, вызывающих почечную колику, занимает нефроптоз, при котором колика обусловлена не столько острым нарушением пассажа мочи, сколько острым расстройством кровоснабжения почки.

Анатомия мужских мочевыводящих путей

Патогенез почечной колики весьма сложен. Единственной несомненной причиной, вызывающей колику, является окклюзия верхних мочевых путей. В развитии острой окклюзии верхних мочевых путей первоначальным моментом является локальный спазм мочеточника, лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента, шейки чашечки и т.д. Вслед за остро развившейся окклюзией верхних мочевых путей возникает внутрилоханочная гипертензия вследствие продолжающегося поступления мочи в чашечно-лоханочную систему и мочеточник, несмотря на его окклюзию. Затем происходит расстройство гемодинамики почки и уродинамики верхних мочевых путей. В верхних мочевых путях имеется большое количество сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим образом связаны с иннервацией почки, ее сосудами, с иннервацией чашечно-лоханочной системы. Нарушения гемодинамики почки проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме интраорганных артерий. Сниженный тонус вен обусловливает венную почечную индурацию, что вместе со спазмом артерий создает условия для возникновения почечной гипоксии. Поскольку питание чашечно-лоханочной системы и верхней части мочеточника в основном осуществляется из системы почечных артерии и вены, возникшая почечная гипоксия приводит к гипоксии и верхних мочевых путей, которая проявляется резким расстройством уродинамики. На первых порах возникают гиперкинезия, гипертония и дискинезия, усиление сократительной деятельности верхних мочевых путей [Кораев К.Н., 1971]. В дальнейшем, по мере усиления гипоксии верхних мочевых путей, возникают расстройства уродинамики в виде гипокинезии и гипотонии. В связи с общностью иннервации чашечно-лоханочной системы и мочеточника всякого рода нарушения уродинамики вызывают ответную реакцию сосудов почки.

Таким образом, расстройство уродинамики верхних мочевых путей создает условие для нарушения почечной гемодинамики. Возникшая гипоксия почечной паренхимы влечет за

493

собой гипоксию верхних мочевых путей, которая вызывает нарушение деятельности чашечно-лоханочной системы и мочеточника и усугубляет уже ранее возникшую гипоксию почечной паренхимы. Венная почечная индурация влечет за собой тяжелый интерстициальный отек, поскольку отток из почки резко нарушен. Наряду с венозным оттоком из почки нарушается и лимфатический. Резко выраженный интерстициальный отек, сдавление почки фиброзной капсулой, перенаполнение почки отечной жидкостью вызывает резкий отек клетчатки почечного синуса и паранефральной клетчатки. Иначе говоря, почечная колика, которая на первый взгляд представляется весьма банальным состоянием, оказывается серьезным процессом, приводящим к тяжелейшим нарушениям деятельности почки.

Однако, даже при все продолжающейся острой окклюзии верхних мочевых путей и поступающей мочи в чащечно-лоханочную систему не происходит безграничного повышения как внутрилоханочного, так и интраренального давления. Объясняется это несколькими причинами, одна из которых — транспорт интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синуса в паранефральную и забрюшинную клетчатку [Пытель А.Я., 1959; Пытель А.Я. и др., 1973]. Другие причины — участие форникального аппарата почки в реабсорбции мочи и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов.

Таким образом, повышение внутрилоханочного давления приводит к растяжению чашечек, в результате чего эпителиальный покров их свода из многорядного превращается в однорядный. За счет воздействия гиалуронидазы на гиалуроновую кислоту, находящуюся в межклеточных пространствах, образуются щели, через которые вода, следуя осмотическому градиенту, устремляется в медуллярное вещество почки, а за счет высокого гидравлического давления — в клетчатку почечного синуса [Пытель Ю.А., 1975]. В дальнейшем мочевая инфильтрация приводит к развитию склеротических изменений, что нарушает кровоснабжение почки и лимфатический отток из нее. Следствием мочевой инфильтрации могут быть околопочечный абсцесс и гибель почки [Казонь М. и др., 1981].

Необходимо остановиться еще на тех тяжелых осложнениях, которыми может сопровождаться почечная колика. Помимо склероза почечного синуса, весьма небезразличного для нормальной деятельности почки и верхних мочевых путей, и расстройства функциональных систем почки в момент колики, последняя сама по себе может привести к ряду весьма тяжелых осложнений, к которым следует отнести возникновение острого гнойного пиелонефрита, бактериемического шока и других процессов, возникающих обычно на фоне острой окклюзии верхних мочевых путей.

Клиническая картина и диагностика. Почечная колика может возникать в любое время суток. Почечная колика возникает и развивается очень быстро, проявляясь резкими болями в поясничной области, иногда одновременно и в области живота. Боли носят резкий, распирающий характер, абсолютно нетерпимы, чем и объясняется беспокойное поведение больного. Он не находит себе места, меняет положение тела. Обычно при этом он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, где ощущает нетерпимые боли.

Поскольку чаще всего почечная колика возникает при нефролитиазе, в зависимости от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего окклюзию их, определяется тот или иной вид иррадиации боли. Так, при камне, вызвавшем окклюзию лоханки, характерна иррадиация болей в поясницу и подреберье. Конкремент, находящийся на границе верхней и средней трети мочеточника, вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте, находящемся в области безымянной линии, боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. При локализации камня в юкставезикальной части мочеточника боль у мужчин иррадиирует по направлению в мошонку, у женщин — в область половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, порой болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена — у мужчин.

494

Иррадиация болей при желчной, почечной и мочеточниковой коликах.

По мере нарастания боли, иррадиации ее, почечная колика часто сопровождается рвотой, парезом кишечника. Следует отметить, что при почечной колике боль и рвота возникают почти одновременно, тогда как при остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей. Парез кишечника значительный и в своей основе является рефлекторным.

При почечной колике наблюдаются брадикардия или нормокардия, в то время как при других заболеваниях чаще тахикардия. На высоте почечной колики может иметь место умеренная артериальная гипертензия, хотя ранее у больного никогда не отмечалось повышения артериального давления. Язык при почечной колике обложен белым налетом. Живот даже при парезе кишечника участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: острого аппендицита и других. Иначе говоря, почечная колика, обусловленная, в частности, конкрементом средней трети мочеточника, может проявляться симптомами раздражения брюшины: симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга и др. Объясняется это тем, что хотя мочеточник и располагается в забрюшинном пространстве, он интимно прилегает к брюшине, поэтому любой острый процесс в мочеточнике может симулировать заболевание органов брюшной полости.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что при исследовании периферической крови у больных почечной коликой, как и при других острых процессах в брюшной полости, более чем у половины больных наблюдается лейкоцитоз.

Следует особо отметить, что при почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте колики всегда бывает нормальным, поскольку фактически исследуется моча здоровой, контралатеральной почки, поступающая в мочевой пузырь. И только после того как почечная колика купирована, в осадке мочи появляются свежие неизмененные эритроциты. Кровотечение (макроскопического или микроскопического характера) при почечной колике обусловлено разрывом форникальных зон почечных чашечек, разрывом вен, расположенных в их зонах, что и определяет появление в осадке мочи эритроцитов.

Говоря о гематурии как о симптоме, якобы характерном для почечной колики, необходимо остановиться на дифференциально-диагностическом значении его. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие у пациента камня лоханки или мочеточника. Если же гематурия возникла в самом начале почечной колики и

495

затем приступ колики резко усилился, то это говорит в пользу опухолевого процесса в почке, в лоханке или мочеточнике; в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних мочевых путей сгустками крови.

Необходимо остановиться еще на одном важном лабораторном признаке —повышении содержания мочевины в сыворотке крови у больных с почечной коликой. Как известно, при почечной колике возникают лоханочно-почечные рефлюксы, чаще всего пиеловенозные. Благодаря им происходит проникновение в ток крови большого количества мочи, содержащей много мочевины.

Почечная колика более чем в половине случаев проявляется повышением температуры тела. Довольно часто почечная колика осложняется острым пиелонефритом, однако нельзя каждое повышение температуры при почечной колике, даже сопровождающееся потрясающим ознобом, расценивать как острый пиелонефрит, поскольку сам пиеловенозный рефлюкс в результате проникновения мочи в ток крови также может сопровождаться потрясающим ознобом и повышением температуры тела.

Следует отметить, что почечная колика при нефроптозе носит не столько окклюзионный, сколько гемодинамический характер. Доказательством этому является тот факт, что при хромоцистоскопии, выполненной на высоте почечной колики у больных нефроптозом, индигокармин порой выделяется одинаково своевременно с обеих сторон и достаточно интенсивно окрашенной струей.

Клинические признаки почечной колики, позволяющие правильно распознать ее, включают в себя наряду с анамнестическими данными ряд объективных симптомов. Это прежде всего симптом Пастернацкого. При этом не следует поколачивать кулаком по поясничной области, поскольку удар по пояснице может вызвать болевые ощущения даже при отсутствии в почке патологических процессов. Рекомендуется подводить обе руки под поясничную область больного и затем легким надавливанием (или поколачиванием) пальцами по пояснице ниже XII ребра определять, имеется ли при этом болезненность и какова ее интенсивность.

Однако следует помнить, что положительный симптом Пастернацкого и при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, непроходимости кишечника, перфоративных язвах желудка, флегмоне тонкого кишечника, тромбозе брыжеечных сосудов. В основе механизма возникновения симптома Пастернацкого лежит обострение висцеро-сенсорного рефлекса в ответ на поколачивание.

Ощупывание области проекции мочеточника со стороны передней брюшной стенки позволяет определить наиболее выраженную локальную болезненность, которая обычно бывает характерна соответственно месту расположения конкремента, вызвавшего окклюзию мочеточника.

Диагностике почечной колики, особенно в тех случаях, когда субъективные и объективные признаки недостаточны для ее распознавания, способствуют эндоскопические методы исследования, особенно хромоцистоскопия. Своевременное выделение в течение 3— 5 мин с момента введения внутривенно 0,4% раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики и выполнить другие исследования.

Однако, при нефроптозе в момент почечной колики индигокармин может выделяться своевременно, поскольку основным моментом являются расстройства гемодинамики с последующей дискинезией верхних мочевых путей. Аналогично этому, в случае, когда конкремент располагается в одном из удвоенных мочеточников, вызывая почечную колику, индигокармин будет выделяться своевременно, поскольку вторая половина удвоенного мочеточника проходима и функция соответствующей части почки, откуда отходит мочеточник, полностью сохранена.

При некоторых заболеваниях органов брюшной полости (ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение аппендикса, острое воспаление его) могут возникать симптомы, напоминающие почечную колику, особенно в тех случаях, когда аппендицит протекает с большим инфильтратом. При переходе инфильтрата на забрюшинную клетчатку

496

внего может вовлекаться мочеточник, и тогда при хромоцистоскопии отсутствует своевременное выделение индигокармина или наблюдается его задержка. Обо всех этих ситуациях, с которыми врач может встретиться во время хромоцистоскопии при диагностике почечной колики, необходимо помнить, чтобы не допустить диагностической ошибки.

Среди других методов исследования, помогающих диагностике почечной колики, определенное значение имеют рентгенологические способы исследования. Обзорный рентгеновский снимок позволяет выявить тени рентгенопозитивных конкрементов. Однако, тени мочевых конкрементов могут симулировать флеболиты в области таза, различные включения в кишечнике и др. Даже при наличии конкремента, характерного и по форме и структуре для мочевого камня, во всех случаях еще невозможно утверждать, что данный конкремент обусловил почечную колику.

Диагностические трудности возникают при выявлении «невидимых» мочекислых конкрементов. Однако камни любого химического состава, диаметром минимально 0,15 см четко обнаруживаются при ультразвуковом сканировании. Позади камня видна- «акустическая» тень, появление которой обусловлена полным отражением ультразвуковых волн в его плотных структурах.

Возможности распознавания мочекислых камней значительно расширились с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии.

Исключительно большое диагностическое значение имеет экскреторная урография. Обычно при почечной колике на экскреторных урограммах отсутствует тень контрастного вещества, признак, указывающий на отсутствие выделения почкой последнего в мочевые пути. Однако при этом отмечается хорошо выраженная нефрограмма в результате имбибиции почечной паренхимы рентгеноконтрастным веществом. Этот признак носит название «белая» почка. Отсутствие тени рентгеноконтрастного вещества на стороне почечной колики при окклюзии верхних мочевых путей объясняется тем, что в тех чашечках,

вкоторых еще не возник форникальный рефлюкс, происходит в момент колики усиленная реабсорбция форникальным аппаратом содержимого чашечно-лоханочной системы, включая и рентгеноконтрастное вещество, и тем, что основная масса рентгеноконтрастного вещества выделяется из организма контралатеральной здоровой почкой.

Схема ультразвуковой эхограммы больного с уратным камнем в почке.

1 — почка; 2 — чашечно-лоханочная система; 3 — конкремент; 4 — акустическая тень позади камня лоханки.

При почечной колике применять инфузионную модификацию экскреторной урографии нецелесообразно. Как известно, эффект инфузионной урографии связан с усилением осмотического диуреза, что при неизмененных мочевых путях улучшает выполнение рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы и мочеточников. При нарушенном же пассаже мочи этот эффект усиленного осмотического диуреза может привести к острому повышению внутрилоханочного давления с последующими

497

пиелолимфатическими и пиеловенозными рефлюксами или даже спонтанному разрыву с прилоханочной экстравазацией мочи.

Экскреторная урография необходима и настоятельно показана у больных, перенесших почечную колику, если исчезла окклюзия верхних мочевых путей и хотя бы частично восстановился пассаж мочи. В таких случаях экскреторная урография позволяет выяснить состояние верхних мочевых путей, судить хотя бы ориентировочно о функциональной способности почки и, что самое главное, установить причину почечной колики.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику приходится дифференцировать от различных острых заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, желчнокаменной болезни, прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, острого панкреатита, тромбоза брыжеечных сосудов, сальпингоофорита, а также перекрута яичка и даже ущемленной грыжи, радикулита.

При почечной колике справа боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в подложечную область, распространяясь затем по всему животу. В отличие от почечной при печеночной колике характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, в правое плечо и шею. Боли в подреберной области часто усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря. При легком поколачивании по правой реберной дуге боли усиливаются, чего обычно не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выражен так называемый френикус-симптом, в правом подреберье определяются ригидность мышц брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины (перитонизм), в то время как при почечной колике, обычно обусловленной камнем лоханки или мочеточника, эти симптомы отсутствуют. Как при почечной, так и при печеночной колике поведение больного бывает весьма беспокойным, ибо в первом случае имеет место острая окклюзия верхних мочевых путей, а во втором — окклюзия желчных путей. Однако использование хромоцистоскопии позволяет дифференцировать заболевания.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике почечной колики встречаются при остром аппендиците. Это обусловлено тем, что как почечная колика, так и острый аппендицит являются наиболее часто встречающимися заболеваниями. Именно при дифференциальной диагностике этих заболеваний наблюдается наибольшее число как диагностических, так и лечебных ошибок. Почечная колика может быть обусловлена ретроцекальным, ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка, в котором возник острый воспалительный процесс, а острая реакция со стороны париетальной брюшины в виде симптома Щеткина — Блюмберга, как и локальная болезненность в правой подвздошной области, может наблюдаться при наличии камня в средней трети мочеточника. Указанными обстоятельствами и объясняется трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики. Эта сложность усугубляется тем, что как при аппендиците, так и при почечной колике наблюдается рвота, часто имеют место лейкоцитоз, отсутствие изменений в моче. Если отсутствуют характерные признаки острого аппендицита или имеется больше указаний на почечную колику, которая сопровождается реакцией со стороны живота в виде напряжения брюшного пресса, локальной болезненности, пареза кишечника и симптомов раздражения брюшины, то необходимо прибегнуть к хромоцистоскопии, благодаря которой будет внесена ясность в диагностику этих заболеваний.

Порой встречаются дифференциально-диагностические трудности при кишечной непроходимости. Объясняется это тем, что при почечной колике парез кишечника может быть резко выражен. Известны случаи, когда была предпринята лапаротомия. Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости. Динамическая паретическая форма кишечной непроходимости, наблюдаемая при почечной колике, может затруднять диагностику. Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеются признак Валя и местное вздутие живота. Такой рентгенологический признак, как чаши Клойбера, также может отсутствовать при кишечной непроходимости. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам

498

исследования и среди них в первую очередь к хромоцистоскопии. Однако не следует забывать, что в случаях, когда кишечная непроходимость сопровождается длительной, неукротимой рвотой, то при хромоцистоскопии может иметь место признак, характерный для почечной колики: отсутствие своевременного выделения индигокармина. Однако, если при колике индигокармин не выделяется только с одной стороны, то при илеусе — с обеих сторон, что обусловлено резкой внеклеточной гипогидратацией, вызванной рвотой.

Такие заболевания органов брюшной полости, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать с почечной коликой. Так называемая кинжальная боль в животе, ощущение разрыва внутри него, сопровождающиеся коллаптоидным состоянием, и развитие в дальнейшем признаков перитонита типичны для прободных процессов желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие острые заболевания органов брюшной полости (перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и др.) сопровождаются сильными нарушениями сосудистых реакций, в частности развитием коллаптоидного состояния. Это позволяет дифференцировать их с почечной коликой, поскольку при последней, несмотря на резчайшие боли, не бывает снижения артериального давления, резко выраженной тахикардии и других признаков, указывающих на сильное расстройство общей гемодинамики. При почечной колике может наблюдаться повышение артериального давления, но, несмотря на резчайшие боли и крайне тяжелое состояние больного, никогда не наблюдается потери сознания или обморочного состояния.

Иногда встречаются трудности при дифференциальной диагностике таких заболеваний, как ущемленная паховая грыжа, перекрут яичка с почечной коликой. Объясняется это тем, что при указанных заболеваниях боль иррадиирует в поясничную область, поэтому в известной степени симулирует почечную колику. Однако осмотр больного, пальпаторное исследование нижних отделов живота, мошонки позволяют сравнительно легко поставить правильный диагноз.

Если нет уверенности в диагнозе, то необходимо прибегнуть к дополнительным исследованиям, среди которых весьма важным является хромоцистоскопия. Именно этот метод позволяет правильно дифференцировать почечную колику и другие заболевания, которые по общим или частным своим признакам могут симулировать ее.

Существует мнение, что в дифференциальной диагностике почечной колики с другими заболеваниями, в частности с острым аппендицитом и другими острыми процессами в брюшной полости, могут помочь некоторые лечебные мероприятия, например, такие, как новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки по Лорину — Эпштейну. Безусловно, новокаиновая блокада по Лорину — Эпштейну может купировать почечную колику, однако следует воздержаться от рекомендации этого лечебного мероприятия в качестве дифференциально-диагностического теста. Новокаин является довольно мощным анальгетиком, и в процессе его всасывания могут исчезнуть болевые ощущения в области живота, тогда как в одном из его органов имеется острый процесс. С другой стороны, далеко не всегда почечная колика купируется блокадой по Лорину — Эпштейну и отсутствие эффекта также ни в коей мере не исключает почечную колику.

Лечение. Поскольку в генезе развития почечной колики вначале имеет место спазм различных сегментов верхних мочевых путей, то использование различных тепловых процедур может оказать необходимый эффект. Первоначально следует использовать такое простое мероприятие, каким является теплая ванна. Иногда достаточно погрузить больного в воду, как постепенно исчезают признаки почечной колики. Однако если окклюзия верхних мочевых путей обусловлена стойким спазмом и колика выражена резко, ванна не может устранить сильные боли. В таком случае необходимо применить обезболивающие и спазмолитические средства, к которым относятся морфин и производные атропина. Находят применение препараты типа но-шпы, баралгина.

Если анамнестические и клинические данные указывают, что причиной почечной колики является какой-то процесс в нижних отделах мочеточника, то лечебные мероприятия следует начинать с новокаиновой блокады по Лорину — Эпштейну. В таких случаях она

499

наиболее эффективна. Объяснение этому следует видеть в общности нервных связей мочеточника и гроздевидного сплетения.

При блокаде по Лорину — Эпштейну производят введение раствора новокаина (30—40 мл 0,5% раствора, 60—70 мл 0,25% раствора) в толщу семенного канатика, а у женщин — инфильтрацию тканей, располагающихся вблизи надкостницы и толщи большой половой губы, где прикрепляется круглая маточная связка. При наличии почечной колики, обусловленной окклюзией нижних отделов мочеточника, иногда приходится вводить в

область семенного канатика (или круглой маточной связки) большие количества 0,25% раствора новокаина, не ограничиваясь дозой 80—100 мл. Такое мероприятие позволяет достаточно быстро и эффективно купировать приступ почечной колики.

Для купирования почечной колики используют внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову — Селиванову. Методика блокады заключается в следующем. На 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости после анестезии кожи длинной иглой (12—15 см) под ость подвздошной кости спереди назад вводят 0,25% раствор новокаина. Игла при продвижении косым срезом скользит по внутренней поверхности кости и на глубине 12—14 см достигает внутренней подвздошной ямки, что определяется упором иглы

вкость. Оттянув иглу на 0,5 см на себя, вводят раствор новокаина из расчета 3 мл/кг.

Вряде руководств имеется указание на применение новокаиновой паранефральной блокады при почечной колике. Вопрос о том, следует ли применять при почечной колике такую блокаду, является весьма дискутабельным, поскольку паранефральная блокада может осложниться повреждением почки, что приведет к обширной паранефральной гематоме, которая в дальнейшем может нагноиться и потребовать оперативного опорожнения.

При длительно существующей, некупирующейся почечной колике или если колика сопровождается потрясающим ознобом и значительным повышением температуры тела (38—39°С), необходимо применить катетеризацию мочеточника. Порой именно только это мероприятие позволяет купировать почечную колику и является, в известной степени, профилактикой острого гнойного пиелонефрита. При этом нельзя забывать, что цистоскопия и катетеризация мочеточника сегодня не могут рассматриваться как безразличные для больного манипуляции, поскольку они таят в себе возможность развития серьезных осложнений.

Иногда, несмотря на применение всего арсенала лечебных средств, не удается восстановить пассаж мочи и, следовательно, купировать почечную колику. При развитии в почке гнойного процесса, обусловленного окклюзией верхних мочевых путей, необходимо оперативное вмешательство.

Показания к оперативному лечению при почечной колике:

1) Почечная колика вызвана конкрементом больших размеров, форма и величина которого не позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение и почечную колику не удается купировать лечебными мероприятиями. До оперативного вмешательства необходимо убедиться в том, что именно обнаруженная на рентгенограмме тень является истинным конкрементом, обтурировавшим мочеточник. С этой целью, предварительно введя в

мочеточник катетер, производят обзорный рентгеновский снимок в двух проекциях, чтобы доказать, что именно тень катетера накладывается на тень предполагаемого конкремента. Иногда для большей убедительности прибегают к ретроградной уретерографии.

2) Осложнение почечной колики в виде острого гнойного пиелонефрита. Если конкремент достаточно значительных размеров и с момента атаки пиелонефрита прошло не более суток, то в таком случае следует прибегнуть к уретеролитотомии. Если с момента развития острого гнойного пиелонефрита как осложнения почечной колики прошло более 1 суток и, несмотря на предпринятую катетеризацию мочеточника, которая обеспечила определенный пассаж мочи, все же сохраняются потрясающий озноб и значительное повышение температуры тела, указывающие на развитие гнойного процесса в почечной паренхиме в виде апостематозного нефрита или карбункула почки, то необходимо прибегнуть к пиелоили нефростомии в сочетании с декапсуляцией почки.

500