ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелу-дочковые гематомы и их сочетания. По отношению к мозжечковому намету внутричерепные гематомы подразделяются на супра-, субтенториальные. По клиническому течению внутричерепные гематомы подразделяются на острые (до 3 сут) и подострые (3—21 день), хронические (более 21 дня). Один из морфологических признаков хронической внутричерепной гематомы

— наличие сформированной вокруг нее капсулы.

Источником эпидуральных гематом, которые составляют около 20% от всех гематом, являются поврежденные артерии твердой мозговой оболочки (средняя оболочечная артерия и ее ветви), синусы твердой мозговой оболочки, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, диплоэтические вены поврежденной кости свода и основания черепа, венозные выпускники. Чаще всего эпидуральные гематомы локализуются в височнобазальной области в проекции ствола менингеальной артерии (49%), в лобной и затылочной областях (25%), когда повреждаются передняя и задняя ветви оболочечной артерии. Острая эпидуральная гематома клинически начинает проявляться при сокращении так называемого резервного внутричерепного пространства приблизительно на 5%. Это соответствует эпидуральной гематоме объемом в 50 см3 и более.

Субдуральная гематома (40—60%) обычно возникает при повреждении поверхностных вен мозга у места их впадения в венозные синусы твердой мозговой оболочки (пиальные вены), повреждении синусов, пахионовых грануляций твердой мозговой оболочки, собственных мозговых сосудов. Локализация субдуральной гематомы может быть самой разнообразной. Субдуральная гематома встречается и на стороне, противоположной месту приложения травмирующего агента. По объему они гораздо больше эпидуральных. По клиническому течению часто бывают подострыми. Не останавливаясь на других гематомах, можно отметить, что внутримозговые гематомы составляют 9—10%, множественные — 5%, внутрижелудочковая — 1—2%, субдуральная гидрома — 5 %.

Диагноз внутричерепной гематомы представляет значительные трудности, пострадавшие часто находятся в бессознательном состоянии и нередко приходится параллельно с диагностикой проводить реанимационные мероприятия.

Одним из важнейших лечебных мероприятий является своевременно выполненная операция — удаление внутричерепной гематомы. Для постановки диагноза врачу необходимо быть знакомым с основами топической диагностики заболеваний и повреждений нервной системы, знать рентгенологическую картину повреждений костей свода и основания черепа.

Сдавление головного мозга проявляется нарастанием общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничения взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов. В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стертым, либо отсутствует.

Среди причин сдавления мозга на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые).

Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Осмотр пострадавшего с черепно-мозговой травмой дает много информации. Необходимо тщательно осмотреть и пропальпировать голову, обратить внимание на ссадины, ушибы мягких тканей, подапоневротические гематомы головы, деформацию костей черепа. При осмотре больного важно обратить внимание на активность движения конечности, судорожные подергивания, их характер (клонические или тонические). Если возникает эпилептический припадок, необходимо отметить с какой области тела начинаются судороги. Обращается внимание на частоту и ритм дыхания, сохранность кашлевого и глоточного рефлексов. При пальпации можно определить участки вдавления костей свода

471

черепа. Перкуссия черепа над областью внутричерепной гематомы бывает болезненной даже в бессознательном состоянии (на что больные реагируют гримассой лица), что позволяет иногда выявить поражение черепно-мозговых нервов. Для ранней диагностики и своевременного оперативного вмешательства важно постоянное наблюдение за больным. Синдром сдавления мозга при внутричерепных гематомах проявляется общемозговыми и очаговыми симптомами. Нередко пострадавший с черепно-мозговой травмой поступает в стационар в удовлетворительном состоянии, а в последующем, по мере нарастания степени сдавления головного мозга, его состояние прогрессивно ухудшается.

Нарушение сознания в момент травмы чаще всего бывает при остром развитии гематомы и ударно-сотрясающем механизме повреждения. При подостром течении внутричерепной гематомы первичное выключение сознания часто сменяется его прояснением, так называемый "светлый промежуток", т.е. период полного или частичного восстановления сознания между первичной и вторичной его утратой. Отсутствие светлого промежутка встречается в 1/3 части случаев, как правило, при сопутствующем тяжелом повреждении вещества мозга. Первичное выключение сознания при закрытой черепномозговой травме объясняется внезапным прекращением активирующего влияния сетчатой субстанции ствола мозга на кору больших полушарий. Вторичное выключение сознания, наступающее при образовании внутричерепных гематом, также может быть обусловлено патологическими изменениями ретикулярной формации ствола вследствие сдавливания мозга.

Схематичное изображение гематом.

а — эпидуральная; 6 — субдуральная; в — внутримозговая.

Схематичное изображение переломов черепа. а — импрессионный; б — депрессионный.

Смещение стволовых отделов мозга ведет к дисциркуляторным нарушениям, что влечет за собой повреждение высокочувствительных клеточных структур ретикулярной формации, особенно на мезэнцефальном уровне. Их дисфункция вызывает уменьшение потока неспецифических активизирующих импульсов к коре головного мозга и обусловливает ее торможение.

472

Возможно выключение сознания различной степени тяжести — от оглушения и сопора до комы. Длительные коматозные состояния наблюдаются при тяжелых ушибах мозга в сочетании с интракраниальной гематомой.

Позднее оперативное вмешательство при острых интракраниальных гематомах утяжеляет послеоперационный период, что выражается развитием длительного коматозного состояния, резким ухудшением исхода лечения.

Психомоторное возбуждение при внутричерепных гематомах встречается в 44,9%. Это состояние характеризуется частыми изменениями положения тела, конечностей, стремлением встать с постели, убежать. Отмечаются неадекватность и бессвязность речи, односложные выкрики. Периоды возбуждения сменяются вялостью, сонливостью, двигательным оцепенением. Появление психомоторного возбуждения через некоторое время после травмы с тенденцией его к нарастанию, совпадающей с углублением оглушения и усилением головной боли, характерно для внутричерепных гематом.

Из других общемозговых симптомов заслуживают внимания: распирающая интенсивная головная боль, не снимаемая медикаментами, многократная рвота. Если рвота появляется на 2—3-й день после травмы, то это обычно свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Вследствие повышения внутричерепного давления, раздражения ядер блуждающих нервов и рецепторов твердой мозговой оболочки развивается брадикардия. В терминальной фазе заболевания или сопутствующем кровотечении при сочетанной травме отмечается тахикардия.

Определенное значение для выявления стороны расположения внутричерепной гематомы имеет асимметрия артериального давления, с повышением его на стороне, противоположной гематоме. Артериальная гипотония нехарактерна для внутричерепных гематом и отмечается в терминальной стадии заболевания, либо при сопутствующих травмах других органов. При внутричерепных гематомах в большинстве случаев выявляются менингеальные симптомы, а также застойные явления на глазном дне, когда заполняется большая часть резервного пространства черепа.

Из очаговых симптомов, характерных для внутричерепных гематом, наблюдаются: парезы конечности чаще на противоположной гематоме стороне, анизокория (встречается в 55%), широкий зрачок чаще на стороне внутричерепной гематомы, однако это может иметь место и при травме глаза и орбиты. Этот симптом важен для топической диагностики в первые часы после черепно-мозговой травмы. Моторная афазия встречается при сочетании внутричерепной гематомы с сопутствующим ушибом задних отделов левой лобной доли, где располагается центр речи.

Сенсорная афазия также встречается при сдавлении и ушибе левой височной доли (центр Вернике). Снижение или полное исчезновение корнеального рефлекса на стороне гематомы, парез или паралич лицевого нерва по периферическому типу, последнее может быть и тогда, когда нерв поврежден в пирамидке височной кости при ее переломе. При внутричерепной гематоме может встречаться парез лицевого нерва по центральному типу при поражении задних отделов лобных извилин. При центральном параличе отмечается слабость мимических мышц нижней половины лица на противоположной очагу стороне. Периферический парез (паралич) лицевой мускулатуры, возникающий при повреждении лицевого нерва, более грубый, захватывает всю мимическую мускулатуру соответствующей половины лица на стороне повреждения нерва.

Диагностирование внутричерепной гематомы вообще и локализация ее в той или иной области черепа в частности — довольно сложная задача. Следует помнить, что травматические внутричерепные гематомы, как правило, образуются в первые минуты и часы после травмы.

Ранняя диагностика внутричерепной гематомы должна быть ограничена максимально 3 ч с момента госпитализации больного. Так называемая "классическая" картина внутричерепной гематомы, включающая в себя наличие светлого промежутка, одностороннего гомолатерального мидриаза и контрлатерального гемипареза в первые 3 ч после травмы встречается у 1—2% больных.

473

Вместе с тем наличие одного или более таких основных клинических симптомов, как светлый промежуток, брадикардия, анизокория, парезы конечности, эпилептические припадки имеет место у 70—80% больных с внутричерепными гематомами в первые 3 ч после травмы. Наряду с этим отсутствие этих признаков у пострадавших с закрытой травмой черепа, особенно при наличии перелома костей его свода, не исключает гематомы.

Для решения тактических задач при внутричерепной гематоме целесообразно использование диагностико-лечебного алгоритма (см. схему).

474

Диагностическо-лечебный алгоритм при внутричерепных гематоматомах

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ При субарахноидальном кровоизлиянии в случаях черепно-мозговой травмы — ушиба

головного мозга — на первый план выступают явления психомоторного возбуждения и головной боли различной интенсивности. Больные жалуются на сильную головную боль, которая иногда имеет базально-оболочечные черты с локализацией в надорбитальной и затылочной областях, светобоязнь, затруднение при движениях глазных яблок, резь и неприятные ощущения в глазах. Вазомоторная лабильность и другие вегетативные нарушения заметно выражены. Если количество крови в ликворе незначительное, то симптомы кровоизлияния сглажены, а при значительном количестве крови она имеет тенденцию постепенно опускаться в нижние отделы спинно-мозгового канала, что ведет

475

иногда к возникновению пояснично-крестцового корешкового синдрома. Менингеальные симптомы выражены резко и обычно нарастают на протяжении первых дней после травмы.

При субарахноидальных кровоизлияниях температура либо субфебрильная, либо повышается до 38—39°С в течение первой недели после травмы с последующей постепенной нормализацией. В крови отмечается лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево.

Решающим для диагноза субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в спиномозговой жидкости.

Для ранней диагностики и своевременного оперативного вмешательства необходимо комплексное обследование больных, включающее общий, офтальмологический и неврологический осмотр, обзорную краниографию в двух проекциях, эхоэнцефалографию, каротидную ангиографию или пневмоэнцефалографию и, наконец, наложение поисковых фрезевых отверстий. По информативности наиболее ценным из этих методов являются эхоэнцефалография и каротидная ангиография. Если эти исследования по какой-либо причине невозможно выполнить, а клинически имеются основания заподозрить внутричерепную гематому, накладываются поисковые фрезевые отверстия в местах предполагаемой локализации внутричерепной гематомы. В последние годы получает распространение компьютерная томография.

Рентгенологическое обследование

Обзорная краниография производится всем больным с острой закрытой черепномозговой травмой. Краниография осуществляется по щадящей методике, особенно если пострадавший в тяжелом состоянии. Суть этой методики заключается в том, чтобы изменением положения трубки и угла ее наклона добиваться четких снимков черепа. Рентгенографию черепа необходимо делать в двух проекциях в положении больного на спине. Боковой снимок при этом делается латеролучом, а чтобы не "срезать" затылок, под голову подкладывается ватно-марлевое кольцо высотой в 3—4 см. Нередко краниограммы, сделанные на первых этапах оказания помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой, бывают низкокачественными и малоинформативными. Типичной ошибкой является неправильная укладка больного при выполнении снимка — повернутая в ту или иную сторону голова, — что не позволяет сделать полноценного заключения. При производстве краниограммы в прямой проекции необходимо "скосить" трубку рентгеновского аппарата на 15—10° в краниокаудальном направлении, чтобы "вывести" мозговой череп.

Эту особенность не следует забывать, в противном случае получается снимок в основном лицевого, а не мозгового черепа, и судить по нему о состоянии костей свода крайне сложно. Категорически запрещается в остром периоде черепно-мозговой травмы делать рентгенограммы основания черепа и другие снимки, требующие сложных укладок. Качество этих снимков как правило, низкое, а стремление выполнить их может привести к ухудшению состояния пострадавшего. Кроме того, переломы основания черепа рентгенологически выявляются в 70%, даже если рентгенограммы делаются тогда, когда контакт с больным затруднен и общее состояние его позволяет сделать качественные рентгенограммы черепа с применением сложных укладок. Выявленные рентгенологически линейные или вдавленные переломы костей свода черепа позволяют предположить сторону возможной внутричерепной гематомы.

Специальные методы обследования

Для определения стороны и характера внутричерепной гематомы применяется ряд специальных методов исследования, позволяющих ускорить диагностический период и избежать ненужных оперативных вмешательств.

Отечественной промышленностью выпускается эхоэнцефалограф "ЭХО-ЭС-12", с помощью которого можно быстро, безболезненно и довольно точно (96%) определить дислокацию средних структур мозга. Смещение срединного эхо-сигнала на 4-5 мм и более указывает на наличие в полости черепа патологического процесса, вызывающего дислокацию мозга. Постепенное образование субдуральных гематом и гидром может быть

476

установлено при повторных исследованиях. Следует помнить, что диагностические возможности эхолокации резко снижаются при атипичной и двусторонней локализациях внутричерепных гематом.

В этих условиях возрастает значение контрастных методов исследования. Одним из наиболее информативных методов является каротидная ангиография (КАГ), которая находит все большее применение в практической нейротравматологии. Этот метод исследования может применяться в тех лечебных учреждениях, где имеется рентгеновский аппарат, которым могут сделать снимок с экспозицией 0,05—0,1 с хирург, владеющий пункцией сонной артерии и умеющий интерпретировать ангиограммы, а также анестезиолог, способный оказать анестезиологическое пособие больным, находящимся в бессознательном состоянии, с психомоторным возбуждением и нарушением дыхания.

Показания к каротидной ангиографии:

1.Атипичная клиническая картина внутричерепной гематомы.

2.Не ликвидирующееся более 1—2 сут коматозное состояние, если оно сопровождается значительным нарастанием очаговых симптомов.

3.Четкая, нарастающая клиническая картина сдавления головного мозга.

4.Развитие акинетического мутизма или апатического состояния у ранее контактных больных, даже если не выявляется симптомов выпадения.

5.Стойкая, клинически не соответствующая тяжести черепно-мозговой травмы головная боль, которая сопровождается вялостью, легкими проявлениями афазии и речевого мутизма; расстройствами ориентации и другими нерезко выраженными нарушениями психики.

Противопоказания х каротидной ангиографии:

1.Бурно нарастающая, клинически четко выявляемая внутричерепная гематома. Задержка оперативного вмешательства в этом случае угрожает жизни больного.

2.Грубые расстройства центральной регуляции дыхания и кровообращения.

3.Падение артериального давления ниже 60 torr. При этом нередко на каротидных антиограммах выявляется картина псевдотромбоза сонной артерии, и диагностика внутричерепных изменений становится невозможной.

4.Окклюзия дыхательных путей, отек легких (до их ликвидации).

Следует помнить об осложнениях, которые встречаются при чрезкожной каротидной ангиографии, и своевременно применять меры, предотвращающие возможные осложнения.

Относительными противопоказаниями для каротидной ангиографии являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарная недостаточность.

Требуется совершенствование в овладении методом каротидной ангиографии в нейрохирургическом отделении.

Возможные осложнения при ангиографии:

Для каротидной ангиографии применяются верографин и другие йодосодержащие высококонцентрированные растворы. Проба на контрастное вещество проводится внутривенным введением 1 мл неразведенного контрастного вещества, не позже чем за 30 мин до исследования.

Непереносимость контрастного вещества — абсолютное противопоказание к проведению КАГ. При появлении крапивницы, гиперемии конъюктивы, слезотечения, тяжелых расстройств дыхания (тризм, западение языка, ларингоспазм) сразу после пробного внутривенного введения контрастного вещества либо в течение 30 мин от ангиографии следует отказаться.

Чем выше концентрация контрастного вещества, используемого для каротидной ангиографии, тем оно токсичнее. При низкой температуре и длительном хранении контрастного вещества в растворе могут появляться кристаллы. Для избежания осложнения перед использованием необходимо тщательно осмотреть ампулу с контрастным веществом и подогреть его до температуры тела.

При высокой концентрации контрастного вещества возникает перераздражение интерорецепторов сосудов головного мозга, вследствие чего они спазмируются. Спазм

477

сосудов впоследствии сменяется стойкими расширением с повышением проницаемости капиляров, развитием отека (набухания) мозга.

Клинически ангиоспазм сосудов головного мозга, возникающий при каротидной ангиографии, проявляется временным нарушением речи, гемипарезом, в некоторых случаях эпилептическим припадком. При развитии спазма сосудов головного мозга во время каротидной ангиографии показано внутрикаротидное введение 1 мл 2% папаверина (лучше уменьшить концентрацию, разбавив его в 10—20 мл физиологического раствора); дается повторная блокада новокаином синокаротидной зоны и звездчатого узла; внутривенно вводится 2,4% раствор эуфиллина на 10 мл и папаверин 2% — 2 мл. Как правило, этими мероприятиями удается купировать развившееся осложнение.

Из других, менее опасных осложнений КАГ следует отметить травматизацию блуждающего нерва во время пункции сонной артерии. Клинически это выражено тошнотой, рвотой, брадикардией и купируется введением 0,5—1 мл 0,1% атропина внутривенно или внутримышечно. Паравазальное введение контрастного вещества не требует каких-либо мероприятий.

Однократно при ангиографии вводится не более 10 мл контрастного вещества, а общее количество, используемое для каротидной ангиографии — 20—30 мл.

Методика чрезкожной каротидной ангиографии:

За 30 мин до исследования делается премедикация, включающая промедол 2% — 1 мл, димедрол 2% — 0,5—0,8 мл, 1,0—0,1% атропина; 2 мл папаверина.

Больного укладывают на рентгеновский стол с подложенной под плечи раздутой кислородной подушкой или валиком. Голова больного запрокидывается так, чтобы она касалась поверхности стола только затылком. Исследователь стоит справа от больного, делается анестезия кожи в месте пункции и блокада синокаротидной зоны 1 % раствором новокаина в количестве до 10 мл. На уровне нижнего края щитовидного хряща с соответствующей стороны вторым и третьим пальцами левой кисти пальпируют общую сонную артерию и прижимают ее к поперечному отростку 4-го шейного позвонка. Пункция сонной артерии производится в перпендикулярном сосуду направлении. Иглой пунктируют, как правило, обе стенки артерии. Удаляют мандрен, иглу начинают медленно выводить до появления фонтанчика алой крови, что указывает на нахождение конца иглы в просвете артерии. Затем павильон иглы наклоняют к грудине, вводят мандрен и без всякого насилия проводят по ходу сосуда на глубину 3—4 см. Во время проведения иглы необходимо проверять, извлекая мандрен, есть струя крови или нет. После того, как игла заведена в просвет сонной артерии (ее необходимо фиксировать пальцами левой руки), из-под плеч убирается валик-подушка, голова приводится к груди. Наводится рентгеновская трубка, фиксируется голова. Вводится 8 мл контрастного вещества в течение 1—2 с. Для получения артериальной фазы рентгеновский аппарат включается после введения 2/3 набранного контрастного вещества. После введения контрастного вещества у больного появляется ощущение "жжения" соответствующей половины головы. Об этом необходимо больного заранее предупредить, иначе он во время исследования может шевельнуть головой и качественных ангиограмм не получится. При бессознательном состоянии больного, его голову фиксирует помощник, либо применяются специальные фиксаторы.

По окончании исследования игла быстро извлекается и сонная артерия в месте ее пункции прижимается на 7—10 мин к позвоночнику. Эта манипуляция обязательна, в противном случае возможно образование гематомы.

После ангиографии больной на каталке доставляется в палату, а если необходима срочная операция — в операционную. На шею укладывается пузырь со льдом на 30 мин. Постельный режим и наблюдение медперсоналом в течение суток.

Нормальная семиотика внутренней сонной артерии и ее ветвей

Интракраниальная часть внутренней сонной артерии при входе в череп образует S- образный изгиб — "сифон", который хорошо виден на боковой ангиограмме. Конечные крупные ветви внутренней сонной артерии — передняя и средняя мозговые артерии. На

478

прямой ангиограмме передняя мозговая артерия поднимается кверху строго по средней линии, нередко заполняется передняя мозговая артерия противоположной стороны посредством передней соединительной артерии. Обе передние мозговые артерии располагаются параллельно.

Средняя мозговая артерия является продолжением внутренней сонной артерии и располагается в сильвиевой борозде. При магистральном типе строения средней мозговой артерии ее ствол вначале идет горизонтально, а затем резко под прямым углом поднимается кверху. Место изменения хода артерии называется коленом. Точка деления ствола средней мозговой артерии на конечные ветви называется сильвиевой точкой. Она располагается на середине перпендикуляра, проведенного от верхнего края орбиты к своду черепа.

Признаками интракраниальной гематомы являются: смещение передней и средней мозговой артерии и их ветвей; бессосудистая зона между внутренней костной пластинкой и корковыми ветвями средней мозговой артерии в виде линзы, а также смещение ствола передней мозговой артерии за среднюю линию в ту или иную сторону.

В боковой проекции признаками внутричерепной гематомы могут служить следующие признаки:

—смещение передней или средней мозговой артерии книзу;

—смещение передней мозговой артерии кверху при одновременном смещении средней мозговой артерии книзу;

—смещение средней мозговой артерии кверху;

—выпрямление и отклонение "сифона" кзади.

Поисковые трефинационные отверстия

У пациентов с черепно-мозговой травмой в тяжелом состоянии и, особенно, без сознания при наличии клинической картины сдавления головного мозга при невозможности провести ЭхоЭГ или каротидную ангиографию необходимо наложение поисковых трефинационных отверстий.

Основные методики наложения поисковых фрезевых отверстий.

Для наложения фрезевых отверстии можно делать различные разрезы кожи:

1.Вертикальный разрез мягких тканей в височно-теменной области по Кушингу. Накладывается трепанационное отверстие 2 см в диаметре, из которого производят ревизию эпидурального и субдурального пространства. Для ревизии оболочечных пространств из такого отверстия требуется определенный навык, иначе гематома может быть не обнаружена, если смотровое отверстие у края гематомы или вне зоны ее расположения.

2.Подковообразный разрез мягких тканей в лобно-височно-теменной области. Наложение трех фрезевых отверстий в лобно-височной, височно-затылочной, височнотеменной областях. Обычно эпидуральные гематомы в диаметре бывают не более 6—8 см. Отверстия накладываются с таким расчетом, чтобы хотя бы одно из них пришлось над гематомой. При обнаружении гематомы эти отверстия используются для проведения трепанации.

Косвенными признаками субдуральной гематомы являются напряженная синюшная, непульсирующая твердая мозговая оболочка. При отсутствии отчетливой пульсации мозга и имеющемся выбухании его в трепанационное окно следует заподозрить либо внутримозговую гематому на стороне трепанационного отверстия, либо внутричерепную гематому на противоположной стороне. В последнем случае накладываются поисковые отверстия на противоположной стороне.

Техника оперативных вмешательств при внутричерепных гематомах общеизвестна. В настоящем разделе мы остановимся лишь на основных моментах. Все разрезы мягких тканей на черепе должны выполняться с учетом топографии артериальных и венозных сосудов. Как известно, направление сосудов на черепе радиарное, поэтому и разрезы мягких тканей должны приближаться к радиарным. Это, во-первых, позволит избежать большой кровопотери, а, во-вторых, в случае повторения операций на черепе правильно сделанные разрезы помогают избежать некроза кожно-апоневротического лоскута.

479

Для уменьшения кровопотери ассистент прижимает пальцами мягкие ткани и сосуды к кости по обе стороны линии предполагаемого разреза. В дальнейшем на кровоточащий сосуд накладываются зажимы либо он коагулируется.

При манипуляциях на оболочках мозга и на самом мозге необходимо очень бережно обращаться с тканями: постоянно смачивать мозг теплым раствором фурацилина или 0,9% раствором хлорида натрия, применять турунды, которые накладываются под мозговые шпатели, необходим тщательный гемостаз.

Внутричерепные эпи- и субдуральные гематомы удобно удалять ложечкой, несвернувшаяся часть крови удаляется отсосом через марлевый шарик, сгустки вымываются струей теплого физраствора.

Очаги размозжения (детрит мозга) отмываются физиологическим раствором и удаляются электроотсосом субпиально, так как они служат морфологической основой дискуляторных нарушений мозга. При субдуральной гематоме твердую мозговую оболочку желательно вскрывать подковообразно, основанием к сагиттальному синусу.

Техника вскрытия твердой мозговой оболочки включает в себя несколько манипуляций: перевязывается или коагулируется средняя оболочечная артерия и ее ветви. Специальным крючком, типа глазного, твердая основная оболочка в месте предполагаемого разреза приподнимается над мозгом и скальпелем, обращенным кверху лезвием, рассекается на протяжении 1 см и дальше разрез производят ножницами, отступая от края костного дефекта на 0,5—1 см. Дополнительные радиальные насечки на твердой мозговой оболочке делаются в случае резкого выбухания мозга в посттрепанационной дефект для профилактики его травмирования. После удаления субдуральной или внутримозговой гематомы возникает вопрос о восстановлении целостности твердой мозговой оболочки и дренировании раны. Ушитая наглухо твердая мозговая оболочка не обеспечивает декомпрессии мозга, даже при больших дефектах костной ткани черепа. Поэтому при наличии субдуральной гематомы и сопутствующего ушиба головного мозга твердая мозговая оболочка не ушивается. В этом случае для профилактики образования оболочечно-мозгового рубца осуществляется пластика твердой мозговой оболочки, либо над ее дефектом укладывается стерильная полихлорвиниловая пленка. После удаления субдуральной или эпидуральной гематомы суб- и эпидуральные пространства дренируются в течение 1 сут. Дренаж изготавливается из перчаточной резины и укладывается в ложе бывшей гематомы. Особенно перспективно применять активное дренирование с помощью двухпросветной хлорвиниловой трубки. Если позволяет квалификация хирурга и состояние больного (неглубокая степень нарушения сознания, стабильные гемодинамические показатели, отсутствуют клинические признаки отека мозга), желательно выполнять не резекционную, а костно-пластическую трепанацию черепа. При наличии больших контузионных очагов, отека мозга костный лоскут по завершении костно-пластической трепанации черепа можно удалить с последующей консервацией его в 0,5% растворе формалина; 0,5% раствор формалина приготавливается на физиологическом растворе. Необходима ежедневная смена формалина в течение 3 нед. По истечении 3 нед костный лоскут заливается 0,25% раствором формалина с ежемесячной его сменой.

Хранятся костные лоскуты в бытовом холодильнике при температуре 2—4°С. Они передаются вместе с больным при направлении его нейрохирургический стационар для пластики дефекта черепа.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Наиболее часто встречающиеся диагностические трудности нередко обусловлены

особенностями догоспитального этапа — этапа "скорой медицинской помощи". В отделения неотложной нейрохирургии больных, как правило, доставляют врачебные бригады скорой медицинской помощи с улицы, из дома или немедицинского учреждения, без какого-либо специального обследования, часто с неверным, ошибочным диагнозом. Нередко больные с нейрохирургической патологией поступают в непрофильные стационары и вынуждены ожидать дополнительной консультации невропатолога или нейрохирурга. Эти

480