ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенному виду повреждений и составляет от 36 до 40% от всех видов травм. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота черепномозговой травмы ежегодно увеличивается на 2%, при этом отмечается нарастание частоты более тяжелых видов повреждений, что связано с развитием техники, прежде всего средств передвижения, увеличением количества автомашин, урбанизацией населения.

Цели, достигаемые при обучении:

-сформировать практические навыки диагностики при черепно-мозговой травме;

-выработать понятие о тактике лечения больных при черепно-мозговой травме.

2.Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Во всех развитых странах на протяжении последних десятилетий как в мирное, так и в

военное время неуклонно увеличивается травматизм и соответственно этому возрастает количество черепно-мозговых травм. В последние десятилетия особенно повысился удельный вес тяжелых черепно-мозговых травм, летальность при которых достигает 50-60%. Приблизительно в половине случаев наряду с черепно-мозговой травмой имеются и другие повреждения туловища и конечностей (сочетанная травма). В группе выживших наблюдается высокий процент глубокой инвалидизации.

462

Головной мозг и его оболочки. Вид мозгового и лицевого отделов головы и шеи на сагиттальном распиле в срединной плоскости (4/9). Голова запрокинута назад. Медиальная поверхность левого полушария большого мозга покрыта паутинной оболочкой. 1 – IV грудной позвонок; 2 — III грудной позвонок; 3 — II грудной позвонок; 4 — I грудной позвонок; 5 — VII шейный позвонок; 6 — VI шейный позвонок; 7—V шейный позвонок; 8 — IV шейный позвонок; 9 — III шейный позвонок; 10 — II шейный позвонок (аксис); 11 — I шейный позвонок (атлант); 12 — церебелломедуллярная цистерна; 13 — нижний червь мозжечка; 14 — задний мозговой парус; 15— мост; 16 — IV желудочек; 17 — верхний червь мозжечка; 18 — передний мозговой парус; 19 — центральная долька мозжечка; 20 — водопровод мозга (сильвиев); 21 — медиальная затылочно-височная извилина; 22 — четверохолмная пластинка; 23 — клин; 24 — шпорная борозда; 25 — шишковидная железа; 26 — задняя спайка; 27 — затылочно-теменная щель; 28 — спайка поводков; 29 — внутренняя вена мозга; 30 — предклинье; 31 — верхний сагиттальный синус; 32 — устья конвекситальных вен; 33 — валик мозолистого тела; 34 — мозговая полоса таламуса; 35 – сосудистое сплетение III желудочка; 36 — парацентральная долька; 37 — гипоталамическая борозда; 38— III желудочек; 39 — ножка мозга; 40 — ствол мозолистого тела; 41 — тело свода; 42 — межталамическое сращение; 43 — цингулярная борозда; 44 — борозда мозолистого тела; 45 — пластинка и полость прозрачной перегородки; 46 — цингулярная извилина; 47 — верхняя лобная извилина; 48 — колено мозолистого тела; 49 — лобная пазуха; 50 — клюв мозолистого тела; 51 — передняя мозговая артерия; 52 — передняя спайка; 53 — передняя ножка свода; 54 — передняя стенка III желудочка; 55 — карман зрительного нерва; 56 — перекрест зрительных нервов; 57 — карман воронки; 58 — воронка; 59 — глазодвигательный нерв и межножковая цистерна; 60 — гипофиз; 61 — пазуха клиновидной кости; 62 — скат; 63 — носоглотка; 64 — твердое небо; 65 — полость рта; 66 — мягкое небо; 67 — язычок; 68 ~ язычная миндалина; 69 — ротовая часть глотки; 70 — подбородочно-язычная мышца; 71 — клетчатка, расположенная между подбородочно-язычными мышцами; 72 — надгортанник; 73 — гортанная часть глотки; 74 — подбородочноподъязычная мышца; 75 — диафрагма рта; 76 — подъязычная кость; 77 — щитовидно-подъязычная мембрана; 78 — преддверие гортани; 79 — ложная голосовая связка; 80 — межсвязочное пространство; 81 — истинная голосовая связка; 82

— щитовидный хрящ; 83 — перстневидный хрящ; 84 — подсвязочнос пространство; 85 — пищевод; 86 — трахея; 87 — перешеек щитовидной железы; 88 — претрахеальное пространство; 89 — межапоневротическое надгрудинное пространство; 90 — плечеголовной ствол; 91 — рукоятка грудины; 92— дуга аорты.

463

В ряде случаев при травме черепа и головного мозга возникает необходимость экстренного оказания хирургической помощи, однако, лишь незначительная часть больных попадает в специализированные нейрохирургические отделения, большая же часть поступает

вхирургические отделения общего профиля или травматологические. В связи с этим встает вопрос о необходимости определенной подготовки общих хирургов в плане оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с травмой центральной нервной системы, так как своевременность адекватного консервативного лечения и оперативного вмешательства в данной ситуации — важный фактор спасения жизни больного.

Целью нейротравматологической помощи, кроме лечения повреждений, возникающих

вмомент травмы, является профилактика или устранение дальнейших повреждений мозга и тщательная подготовка больного к реабилитации [Пастор, 1985].

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ На сегодняшний день принята следующая классификация закрытой черепно-мозговой

травмы:

1.Сотрясение головного мозга.

2.Ушиб головного мозга:

а) три степени тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая); б) локализация; в) одиночный, множественный;

г) очаговые симптомы.

3. Сдавление мозга на фоне ушиба мозга; без ушиба мозга:

а) гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые; сторона гематомы: односторонние и двусторонние; острые, подострые, хронические;

б) гидрома; в) пневмоцефалия;

г) острый отек — набухание мозга; д) сдавление костными отломками.

4. Состояние черепа:

а) без повреждений костей; б) вид и локализация перелома.

5.Состояние подоболочечных пространств (изменение ликвора): а) субарахноидальная геморрагия; б) давление ликвора; в) воспалительные изменения.

6.Состояние покровов черепа:

а) ушибы, ссадины, раны; б) кровотечение из носа, рта, ушных проходов.

7.Сопутствующие повреждения и заболевания.

8.Интоксикации (алкоголь, наркотики).

Целесообразно коснуться классификации нарушений сознания при черепно-мозговой травме (А.Н. Коновалов, Б.А. Самотокин и др., 1982 г.), согласно которой выделяются семь градаций состояния сознания:

1.Ясное сознание — полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее.

Ведущие признаки: бодрствование, всесторонняя ориентация.

Клиническая характеристика: активное внимание, развернутый речевой контакт. Возможна ретро- и антероградная амнезия.

2.Оглушение — нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

464

Ведущие признаки умеренного оглушения: частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд.

Клиническая характеристика умеренного оглушения: способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответов нередко требует повторения вопросов. Команды выполняет правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Двигательная реакция на боль активная целенаправленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени часто неполная при сохранности ориентации в собственной личности.

Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентация, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Клиническая характеристика глубокого оглушения: почти постоянное состояние сна. Речевой контакт затруднен и ограничен. После настойчивых обращений можно получить ответы чаще односложные, по типу "ДА" — "НЕТ". Реагирование на команды медленное. Способность выполнения элементарных заданий. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах и др.,ориентация в собственной личности может быть сохранена.

3.Сопор — выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта.

Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль, локализация боли.

Клиническая характеристика: патологическая сонливость. Невыполнение команд. При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Кратковременное открывание глаз на боль, резкий звук. Рефлексы сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Витальные функции сохранены.

4.Кома — полное выключение сознания. В зависимости от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на три степени: умеренную (I), глубокую (II), и запредельную (III).

Ведущие признаки комы I: неразбудимость, неоткрывание глаз на боль и звук, нелокализация болевых раздражителей (возможны некоординированные защитные движения).

Клиническая характеристика комы I: неразбудимость. Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, кроме болевых, защитные двигательные реакции некоординированные. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны. Глотание резко затруднено. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Ведущие признаки комы II: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Мышечная гипотония.

Клиническая картина комы II: отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, включая сильные болевые. Гипоили арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Ведущие признаки комы III: неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония. Выраженные нарушения витальных функций.

Клиническая характеристика комы III: двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Арефлексия, диффузная мышечная атония. Резко выраженные нарушения витальных функций — расстройство ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия либо пульс не сосчитывается, артериальное давление критическое либо не определяется.

465

Представленная характеристика градаций состояния сознания позволяет правильно и однозначно оценивать этот ведущий симптом черепно-мозговой травмы.

Для упрощения диагностики состояния сознания рекомендуем применять следующую таблицу.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Сотрясение головного мозга считается наиболее легкой формой закрытой черепно-

мозговой травмы. Обоснованием клинического диагноза сотрясения головного мозга в остром периоде служат следующие критерии:

—нарушение сознания в момент травмы продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут;

—ретроградная амнезия на события, непосредственно предшествующие травме, реже антероградная амнезия на небольшой период времени после травмы;

—по восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, общую слабость, головокружение, чувство звона в ушах, приливы крови к лицу, тошноту, нарушение сна и другие вегетативные проявления. Часто наблюдается боль в области глазных яблок при их движении;

—дыхание нередко учащенное, без нарушения ритма и быстро нормализуется;

—пульс непосредственно после травмы учащен, иногда отмечается брадикардия;

—артериальное давление не претерпевает существенных отклонений от исходного;

—температура тела, как правило, нормальная.

Неврологических очаговых симптомов поражения головного мозга нет. Могут наблюдаться быстро преходящие общемозговые проявления: легкое сужение или расширение зрачков, при сохранной реакции их на свет; мелкоразмашистый нистагм, при крайних отведениях глазных яблок.

Стойкой анизокории, диплопии, глубокого спонтанного нистагма при сотрясении головного мозга не бывает. Иногда выявляется преходящая асимметрия в иннервации мимических мышц лица, анизорефлексия по оси тела.

Одним из главных признаков, позволяющим отличить сотрясение головного мозга от ушиба или сдавления его, является отсутствие очаговой симптоматики поражения головного мозга. При сотрясении головного мозга отсутствуют:

—повреждение костей черепа;

—внутричерепное кровотечение;

—субарахноидальное кровоизлияние.

За всеми больными с сотрясением головного мозга необходимо при поступлении в стационар обеспечить наблюдение с регистрацией степени нарушения сознания, артериального давления, частоты ритма дыхания и пульса. Это необходимо для того, чтобы вовремя распознать более тяжелую и опасную для жизни травму мозга (ушиб, сдавление), которая в начальном периоде может протекать с клинической картиной, похожей на сотрясение головного мозга.

Лечение: постельный режим, соотношение бодрствования и сна – 6:18, седативные препараты на ночь (новопассит, препараты валерианы).

466

Критерием для расширения режима следует считать стабилизацию вегетативных реакций, исчезновение головной боли, нормализацию сна и аппетита.

При необходимости проведение люмбальной пункции, которая проводится под местной анестезией между остистыми отростками 3—4-х либо 4—5-х поясничных позвонков, количество выведенного ликвора не должно превышать 3—4 мл. Всех пострадавших при поступлении осматривает офтальмолог.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ушиб головного мозга легкой степени. Общемозговые и очаговые симптомы при

ушибе головного мозга легкой степени выражены незначительно. Очаговые полушарные симптомы стойкие и не исчезают в течение 3—7 сут. Часто выявляется асимметрия глубоких рефлексов, центральный парез мимической мускулатуры лица и языка. Стволовых симптомов обычно не бывает. Характерно выключение сознания после травмы в пределах от нескольких минут до 1 ч. При его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, наблюдается ретро-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненноважные функции без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные бра-дикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая, преходящая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы), преимущественно регрессирующие на 2—3 нед после травмы. При ушибе мозга легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется выраженными общемозговыми и очаговыми полушарными симптомами, которые нередко сочетаются с четкими стволовыми нарушениями. Часто возникают симптомы поражения среднего мозга и варолиева моста: нарушение зрачковых реакций, глазодвигательные нарушения, снижение роговичных рефлексов (тройничный нерв — 5-я пара), спонтанный нистагм. Различные степени нарушения сознания после травмы с продолжительностью от нескольких десятков минут до 4—6 ч. Выражены ретроградная и антероградная амнезия. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ без нарушений ритма дыхания, субфебрильная температура. Часто выражены менингеальные симптомы, улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти гнездные знаки постепенно (в течение 3—5 нед) сглаживаются, но могут держаться и длительно, как правило, часть очаговых симптомов остается на многие годы. Давление спиномозговой жидкости чаще повышено. При ушибе головного мозга средней степени часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние, которое ведет к сосудистому спазму, приводящему в свою очередь к гипоксии с метаболическими нарушениями, отеку — набуханию мозговой ткани. Для купирования сосудистого спазма, который при легкой и средней степени травмы обусловливает преходящую неврологическую очаговую симптоматику, применяют компламин, стугерон, папаверин, эуфиллин в терапевтических дозах наряду с гемостатическими средствами (дицинон — 250—500 мг через 6 ч парентерально или внутрь). Быстрая ликвидация сосудистого спазма и удаление излившейся крови уменьшают экспозицию антигенов мозга на иммунокомпетентные клетки крови, что сокращает объем антигенного стимула и снижает интенсивность иммунного ответа. Аутоиммунный процесс либо не развивается, либо протекает легко.

Этому же способствует и назначение антигистаминных и десенсибилизирующих средств в терапевтических дозах на протяжении 1—1,5 нед. Дегидратация проводится в

467

зависимости от величины внутричерепного давления и заключается в применении лазикса (20—60 мл х 3—4 раза в сутки) парентерально, под контролем и коррекцией электролитного состава крови. Следует добиваться равномерного гипотензивного эффекта в течение суток. При черепно-мозговой травме средней степени тяжести, нередко показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, пантрипин, трасилол), которые способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки капилляров мозга. Используют контрикал по 10 000 ЕД 3 раза в сутки на 150 мл 5% раствора глюкозы 4—6 дней внутривенно.

Глютаминовую кислоту более целесообразно применять в виде раствора, вводимого по 200 мл внутривенно 1 раз в день. При сохраненном сознании назначают ноотропил в капсулах по 0,4 г 3—4 раза в день, а при нарушенном сознании — пирацетам (ноотропил) 5 мл 20% раствора 4—6 раз в сутки внутривенно. Дегидратационная терапия усиливается введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в сочетании с лазиксом (20—40 мг) внутривенно до 2 раз в сутки. Наряду с салуретиками применяют осмодиуретики (маннитол) в виде 5— 10% раствора внутривенно со скоростью не реже 40 капель в минуту. Люмбальные пункции необходимо проводить до санации ликвора. По показаниям проводится симптоматическая терапия. В подостром периоде проводится курс рассасывающей терапии.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется тяжелым общим состоянием больного, выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель, стволовыми симптомами (диэнцефальные и мезэнцефалобульбарные).

При ушибах мозга тяжелой степени выделяют четыре клинические формы: экстрапирамидную, диэнцефальную, мезэнцефальную и мезэнцефалобульбарную (В.М. Угрюмов, 1969 г.)

Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. Она характеризуется появлением в клинической картине гиперкинезии, гипомимии, повышением мышечного тонуса, которое нередко сменяется гипотонией, иногда двигательным возбуждением. Наряду с симптомами поражения подкорковых ганглиев часто обнаруживают признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коме, восстановление сознания происходит медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.

При диэнцефальной форме ушиба мозга выражены признаки поражения гипоталамических структур мозга: глубокая оглушенность, сопор или кома, повышение температуры тела до 39°С и выше, учащенное, волнообразное или апериодическое дыхание, повышение артериального давления, увеличение содержания остаточного азота в крови, нейродистрофические изменения на коже и во внутренних органах в виде геморрагических папул и язв на кистях рук, стопах, грудной клетке, геморрагических инфарктов в легких, ишемических очагов в миокарде и др. На фоне общемозговых и оболочечных симптомов выявляются выраженные в различной степени очаговые полушарные и стволовые расстройства.

Мезэнцефальная форма ушиба мозга характерна для поражения полушарий большого мозга и мезэнцефальных отделов ствола. В клинической картине на фоне нарушения сознания вплоть до комы, помимо общемозговых и очаговых симптомов (полушарных), наблюдаются признаки вовлечения в процесс структур среднего мозга: угнетение реакции зрачков на свет, дивергенция глазных яблок по вертикали, анизокория, снижение корнеальных рефлексов, наружная или полная офтальмоплегия (в наиболее тяжелых случаях), двусторонние патологические стопные знаки и др. Одновременно могут отмечаться отдельные симптомы поражения промежуточного мозга и нижних отделов ствола.

Мезэнцефалобульбарная форма наблюдается при поражении преимущественно нижних отделов ствола мозга (мост и продолговатый мозг) и характеризуется бульбарной симптоматикой, угнетением сознания до сопора и комы, нарушением дыхания по типу ЧейнСтокса, Биота или терминального, снижением артериального давления, тахикардией (может быть брадикардия), угнетением обменных процессов, снижением температуры тела. Из клинических симптомов, характерных для этой формы ушиба, наиболее часто развиваются

468

нарушения дыхания, реже артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции. На фоне выраженных стволовых нарушений затрудняется выявление полушарных симптомов.

Лечение:

1.Строгий постельный режим (при необходимости — фиксация больного).

2.При отсутствии противопоказаний – проведение люмбальной пункции при поступлении с минимальным выведением ликвора (3—4 мл). Если в ликворе обнаруживается кровь, то необходимо подсчитывать форменные элементы для контроля степени его санации при последующих исследованиях и своевременной диагностики инфекционных осложнений.

При наличии субарахноидального кровоизлияния необходимо производить люмбальную пункцию один раз в 2—3 дня до санации ликвора. С помощью люмбальных пункций контролируется степень санации ликвора, измеряется ликворное давление манометрической трубкой, что позволяет косвенно судить о степени отека мозга и коррегировать дегидратационную терапию. Для быстрейшей санации ликвора и

профилактики спаечного процесса в оболочках головного мозга целесообразно субарахноидальное введение 7—10 см3 кислорода при приподнятом головном конце кровати.

Люмбальная пункция противопоказана у больных с дислокационным синдромом (при интракраниальных гематомах), так как при этом возможно вклинение головного мозга, даже при выведении минимального количества ликвора. Клиническая картина вклинения ствола мозга характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, угнетением сознания, грубым нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Медикаментозное лечение должно быть патогенетически обоснованным и проводиться одновременно с симптоматической корреляцией системы ге-модинамики и дыхания. Оно направлено на профилактику или купирование отека головного мозга, улучшение мозгового кровообращения, профилактику инфекционных осложнений, купирование головной боли и гипоксии головного мозга, профилактику спаечно-мозговых рубцов, приводящих в последующем к вторичной эпилепсии.

При нарушении дыхания по периферическому типу проводится восстановление свободной проходимости дыхательных путей — интубация трахеи термолабильной эндотрахеальной трубкой на срок до 3 сут. В дальнейшем при отсутствии возможности адекватного дыхания следует выполнять трахеотомию. Нарушение центральной регуляции дыхания в большинстве случаев требует перевода на ИВЛ до восстановления нормального ритма дыхательных движений.

Для профилактики пневмонии показан перкуссионный массаж грудной клетки, вибромассаж с последующей аспирацией содержимого трахеобронхиального дерева, содовые ингаляции для ощелачивания кислого содержимого, попадающего в легкие из желудка и ротоглотки, а также ингаляции протеолитических ферментов, детергентов, фитонцидов не реже 4—6 раз в сутки. При массивной аспирации с ателектазом легкого показана санационная бронхоскопия.

В специализированных учреждениях при наличии опытного анестезиолога целесообразна высокая (на уровне 2—6-х грудных сегментов спинного мозга) длительная перидуральная блокада (5 мл 2% раствора лидокаина) через 4—6 ч с момента поступления пострадавшего в течение 2 сут. (не более) — профилактика "шокового легкого".

Устранение гиповолемии внутривенным введением крупномолекулярных декстранов (полиглюкина, реоглюмана), гемодеза, как правило, способствует стабилизации артериального давления. С этой же целью хорошо зарекомендовал себя раствор маннитола на полиглюкине: 30 г маннитола и 400 мл полиглюкина. При снижении сосудистого тонуса применяют 50 мг 5% раствора эфедрина как наиболее мягко действующего вазопрессора (15 мг внутривенно на 10 мл 5% раствора глюкозы и 35 мг внутримышечно) — при восстановленном объеме циркулирующей крови.

Дегидратационная терапия практически осуществляется следующим образом: утром во время, люмбальной пункции медленно под мандреном в течение 10—15 мин выводят 10—15 мл ликвора — при отсутствии противопоказаний, через 2—3 ч вводят 10 мл 2,4% раствора

469

эуфиллина с лазиксом 20—40 мг; еще через 3—4 ч следует инфузия 10% раствора маннитола

— 60 г, после чего, спустя 4—5 ч, внутривенные введения лазикса и эуфиллина повторяются. Высокое артериальное давление при безопасном уровне внутричерепного давления может препятствовать восстановлению ауторегуляции мозгового кровообращения. Поэтому его надо коррегировать внутримышечным введением 4—6 мл 0,5% раствора дибазола в

сочетании с 2% раствором папаверина.

Следует постоянно помнить, что инфузию маннитола или другого ос-модиуретика надо всегда предварять введением лазикса.

Интенсивная мочегонная терапия ведет к быстрому развитию дефицита калия в организме больного, который компенсируется глюкозокалиево-инсулиновой смесью Лабори (400 мл 10% раствора глюкозы +10 ЕД инсулина + 5% раствора хлорида калия 30—50 мл).

Хорошее терапевтическое действие при лечении нарушений микроциркуляции в мозге оказывает реополиглюкин 400 мл 2 раза в сутки.

При диэнцефальном синдроме необходима нейровегетативная блокада: дроперидол (5—10 мг), седуксен (10 мг), димедрол (40 мг) и пироксан (10—20 мг), которые вводятся одновременно внутримышечно или реже внутривенно. Введение указанной литической смеси целесообразно чередовать с применением тиопентал-натрия (300 мг 10% раствора внутримышечно до 3 раз в сутки). Последний препарат целесообразно применять только в условиях реанимационного отделения.

При недостаточности медикаментозной нейровегетативной блокады и устойчивости к гипертермии прибегают к физическому охлаждению (высушивание мокрых простыней на больном с помощью вентилятора, обкладывание пузырями со льдом) до снижения температуры тела до нормального уровня (36,6—36,0°С). Перед началом физического охлаждения больному целесообразно внутривенно ввести 20 мл 20% раствора оксибутирата натрия, 5 мг дроперидола и 50—100 мг 5% раствора никотинамида. Показано также использование ингибиторов простогландинов (ацетилсалициловая кислота, индометацин).

При гипертермии инфекционного генеза следует проводить целенаправленное лечение того или иного инфекционного осложнения травмы.

Показания к хирургическому лечению при черепно-мозговой травме возникают при внутричерепных гематомах, очагах размозжения мозга, пневмоцефалии, вдавленных переломах черепа, отеке и дислокации головного мозга.

Эффективным методом лечения и профилактики гипоксических состояний при черепно-мозговой травме является гипербарическая оксигенация. Противопоказаниями к ГБО при черепно-мозговой травме являются неудаленная внутричерепная гематома, продолжающееся внутричерепное кровотечение, неустраненные нарушения проходимости верхних дыхательных путей, двусторонняя пневмония, выраженный эпилептический синдром, первичное страдание ствола на бульбарном уровне, острый воспалительный процесс в придаточных пазухах носа, отит и другие индивидуальные противопоказания.

Период стационарного лечения составляет в среднем 1,5—2 мес.

После перенесенного ушиба головного мозга больные по выписке из стационара подлежат в наблюдении невролога.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Закрытая травма черепа нередко осложняется образованием внутричерепных гематом и

гидром, которые вызывают сдавление и дислокацию мозга, что проявляется общемозговыми, очаговыми и стволовыми симптомами. При изолированных острых внутричерепных гематомах летальность остается высокой и колеблется от 34,3 до 52,7% (Е.И. Бабиченко и др.). При сочетании внутричерепной гематомы с тяжелым ушибом и размозжением мозгового вещества летальность достигает 65—70 и даже 96% (Е.Я. Щербакова). Успех в лечении при внутричерепных гематомах во многом зависит от ранней диагностики, раннего и полноценного оперативного вмешательства, адекватного послеоперационного лечения больных и своевременной эвакуации в специализированные лечебные учреждения.

470