ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

циркулярной гипсовой повязкой со сменой на шарнирную через 6 недель. Общий срок иммобилизации до 12 недель. В некоторых случаях возможно лечение скелетным вытяжением.

При переломах в диафизарной части применяется открытая репозиция и погружной, либо внеочаговый остеосинтез. В настоящее время методом выбора при переломах костей голени большинство травматологов считают внеочаговый остеосинтез по Илизарову. Выбор способа оперативного лечения зависит не только от характера перелома, но и от целого ряда других факторов. Следует учитывать желание больного, уровень развития, ожирение, отдаленность места жительства и др. Поэтому все классические способы правомочны, и в каждом конкретном случае хирург сам решает, какой способ оперативного лечения предпочтительнее. Абсолютным показанием к внеочаговому чрескостному остеосинтезу является открытый перелом костей голени.

При осуществлении погружного остеосинтеза тактически правильным считается накостный остеосинтез пластинами АО, "МЕТОСТ", Каплана — Антонова, Ткаченко, Демьянова и др. Основное требование к пластине — достаточная прочность, что позволяет осуществить стабильный остеосинтез. До сих пор некоторые травматологи применяют недостаточно прочные пластины типа Лена, что является грубой ошибкой.

При наличии поперечного перелома в средней трети голени возможен интрамедуллярный остеосинтез гвоздями Кюнчера, ЦИТО, Охотского. Операция малотравматична, непродолжительна по времени, достигается достаточно стабильный остеосинтез.

Внеочаговыи чрескостныи остеосинтез при переломе костей голени.

а — отломки фиксированы в аппарате с дистракциец и устранением ротации; б — репонирующими спицами с упорными площадками устранено смещение по ширине.

В связи с анатомическими особенностями голени, при определенном навыке возможен интрамедуллярный остеосинтез закрытым способом без использования сложного рентгенологического оборудования.

Тактически правильно, не считая установок в специализированных клиниках, начинать лечение со скелетного вытяжения. Оперативное лечение осуществляется только при наличии показаний, после обследования больного, на 3—4-е сутки после поступления больного в стационар. У детей скелетное вытяжение в большинстве случаев является и окончательным способом лечения. Иногда при наличии поперечного перелома возможна одномоментная репозиция. При отсутствии смещения показана иммобилизация гипсовой шиной, с

441

последующим переводом в циркулярную гипсовую повязку. При открытом переломе вопрос о времени оперативного лечения и его необходимости решается при проведении первичной хирургической обработки.

Остеометаллосинтез пластиной. Обезболивание: проводниковое, внутривенная анестезия, внутрикостное обезболивание.

Доступ: полуовальный кнутри от гребня большеберцовой кости с основанием к заднемедиальной поверхности. Длина разреза соответствует длине пластины. Сразу после рассечения кожных покровов обнажается кость. Пластина укладывается по передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Доступ очень удобен для манипуляций, но имеет очень серьезный недостаток. Часто возникают краевые некрозы лоскута с последующим инфицированием металлоконструкции, так как отсутствуют мышцы, покрывающие кость. Поэтому многие травматологи предпочитают наружный доступ, кнаружи от гребня большеберцовой кости, линейный или полуовальный с наружным основанием. После рассечения кожных покровов, клетчатки и фасции рассекается фасциальное влагалище, мышцы отводятся кнаружи, рассекается надкостница. При таком доступе пластина укладывается с наружной поверхности большеберцовой кости. При данном доступе практически очень редко возникают краевые некрозы, пластина после ушивания раны прикрыта мышцами, но доступ менее удобен и требует определенного навыка.

После доступа рассекается и очень экономно отслаивается надкостница. Полностью надкостница отслаивается только в месте приложения пластины. Удаляется гематома, интерпонирующие ткани и мелкие не связанные с надкостницей отломки. Устраняется смещение. При косых и винтообразных переломах отломки фиксируются костодержателем. Укладывается пластина, просверливаются отверстия в проксимальном отломке, соответствующие отверстиям в пластине, и пластина фиксируется шурупами к проксимальному отломку. При выполнении остеосинтеза компрессирующей пластинкой шуруп ввертывается через специальное удлиненное отверстие в дистальный отломок. Устанавливается контрактор, производится умеренная компрессия. Просверливаются остальные каналы и вводятся все шурупы в дистальный отломок. После удаления контрактора довертывается первый шуруп в дистальном отломке. Следует отметить, что в современных металлоконструкциях для накостного остеосинтеза, таких как АО, "МЕТОСТ", Ткаченко и др. имеются специальные отверстия, при завинчивании шурупа происходят смещение и компрессия отломков, пластины являются самокомпрессирующими. Пластины для накостного остеосинтеза постоянно совершенствуются. Вместо массивных пластин с жесткой фиксацией и одномоментной компрессией созданы и хорошо зарекомендовали себя пластины с определенным модулем упругости. Доказано, что сохранение микроподвижности в зоне контакта отломков создает более оптимальные условия для сращения костной ткани. Но основные классические принципы накостного остеосинтеза остаются прежними.

После фиксации отломков пластиной рана тщательно промывается раствором антисептиков, послойно ушивается наглухо. Швы снимаются на десятые сутки. Внешняя иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой выше коленного сустава осуществляется только при достижении нестабильного "репозиционного" остеосинтеза и недостаточной прочности металлоконструкции. При фиксации прочной пластиной, шестью и более шурупами необходимости во внешней иммобилизации нет.

Методика интрамедуллярного остеосинтеза. Из небольшого разреза осуществляется доступ к отломкам. Выделение отломков минимальное. Удаляется гематома и интерполирующая ткань. В области хорошо пальпируемой площадки, находящейся с медиальной стороны от собственной связки надколенника, разрезом длиной 1,5—2 см обнажается большеберцовая кость. Специальным перфоратором, шилом или сверлом просверливается косо канал в просвет костно-мозгового канала кости. Гвоздь от дистального конца до средней трети плавно изгибается под определенным углом, чтобы при заколачивании не перфорировать заднюю стенку канала. Далее через сформированный канал

442

гвоздь заколачивается до появления из просвета канала проксимального отломка. Конец гвоздя выравнивается, отломки сопоставляются, гвоздь пробивается в канал периферического отломка. Конец гвоздя насадкой погружают под кожные покровы, не забывая при этом защищать их элеватором от повреждения гвоздем. Кожные покровы ушиваются наглухо.

Методика внеочагового чрескостного остеосинтеза с одномоментной репозицией отломков. Предлагается один из наиболее простых способов при переломе обеих костей голени.

После обработки операционного поля бриллиантовой зеленью или синькой рисуется схематично положение отломков, предполагаемое положение колец и места проведения спиц. Проводятся спицы для проксимального и дистального опорных комплексов. Спицы фиксируются в дистальном и проксимальном кольцах. Далее комплектуется аппарат из четырех колец с обязательным устранением ротационного смещения. После этого осуществляется дистракция между центральными кольцами до устранения смещения по длине. Поэтому при сборке аппарата центральные кольца необходимо располагать как можно ближе к линии перелома. Выполняется контрольная рентгенография в двух проекциях. С учетом положения отломков проводятся репонирующие спицы, которыми устраняется смещение по ширине. После устранения всех видов смещения проводятся еще две фиксационные спицы. При достаточном опыте и надлежащем навыке можно качественно выполнить внеочаговый остеосинтез с одномоментной репозицией даже без контрольной рентгенографии.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК

Методом выбора при переломе лодыжек является закрытая репозиция. Только после безуспешной закрытой репозиции возникают показания к оперативному лечению. Показания к оперативному лечению: сохранение смещения лодыжек и подвывиха таранной кости, полный разрыв дистального межберцового синдесмоза, неустраненное ротационное смещение внутренней лодыжки, перелом значительной части заднего или переднего краев большеберцовой кости со смещением отломков, перелом внутренней лодыжки со значительной частью большеберцовой кости.

Обезболивание: внутривенное, проводниковое, внутрикостное, местная анестезия при изолированных переломах.

Доступ зависит от характера перелома. К наружной лодыжке и малоберцовой кости, к межберцовому синдесмозу доступ длиной 6—7 см по ходу наружной лодыжки вверх на необходимую длину. После рассечения надкостницы она отслаивается кпереди, обнажается синдесмоз. Кзади надкостница отслаивается минимально. К внутренней лодыжке доступ длиной 3—4 см по внутренней поверхности сустава. Для обнажения переднего края производится разрез по передней поверхности голеностопного сустава длиной 5—7 см либо расширяется внутренний доступ. Задний край большеберцовой кости обнажается из доступа длиной до 8 см, параллельного наружному краю ахиллова сухожилия.

После обнажения лодыжек удаляется гематома, устраняется смещение лодыжек, удаляются остатки интерпонированных межберцовых связок. При необходимости осуществляются открытая репозиция и синтез малоберцовой кости. Недопустимо значительное смещение фрагментов малоберцовой кости по длине, иначе возникает укорочение наружной лодыжки. Синтез малоберцовой кости обычно интрамедуллярный трехмиллиметровым гвоздем Богданова. Затем просверливается канал через обе кости голени снаружи внутрь, направление канала слегка косое снизу вверх. На наружную лодыжку обязательно укладывается пластинка (можно изготовить из пластинки Лена), в канал проводится болт-стяжка, с внутренней стороны на большеберцовую кость укладывается шайба, навертывается специальным торцовым ключом гайка. Компрессия до устранения диастаза межберцового синдесмоза, Стопа при этом находится под прямым углом к голени! Ошибкой является как недостаточная, так и избыточная компрессия.

443

Далее осуществляется синтез внутренней лодыжки. После устранения подвывиха таранной кости правильная репозиция внутренней лодыжки не представляет затруднений. Гораздо труднее репонировать задний край большеберцовой кости. Репозиция и временная фиксация обычно выполняются шилом. Фиксация осуществляется шурупом с нарезкой для губчатой кости, реже маленьким гвоздем или спицами. Раны тщательно промываются раствором антисептика, ушиваются наглухо. Операция в большинстве случаев для предупреждения излишней кровопотери делается под жгутом. Во время операции следует оберегать от повреждения переднюю и особенно заднюю большеберцовые артерии. На операционном столе ведется рентгеноконтроль, чтобы убедиться в устранении подвывиха стопы.

Варианты металлоостеосинтеза при повреждениях голеностопной области.

В послеоперационном периоде иммобилизация гипсовым сапожком, накладываемым после снятия швов, в течение 3 месяцев, при изолированных переломах лодыжек — до 6—7 недель. После прекращения иммобилизации, независимо от способа лечения, обязательно проведение полноценного восстановительного лечения. Ограничение подвижности в голеностопном суставе резко нарушает биомеханику движения, рано развивается посттравматический артроз.

Иногда, особенно при мелкооскольчатых внутрисуставных переломах, методом выбора является внеочаговый остеосинтез аппаратами внеочаговой чрескостной фиксации.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы в большинстве случаев подлежат консервативному лечению. Проводится обезболивание введением в область перелома (гематомы) 10 мл 1% раствора новокаина. Через 10—15 минут осуществляется ручная репозиция. При этом плечевой сустав и лопатка отводятся кзади и вверх, второй рукой осторожно сопоставляются отломки. Осуществляется иммобилизация шиной Кутновского. Средние сроки сращения 4—6 недель у взрослых, 2—3 недель у детей. У детей часто переломы поднадкостничные с наличием только углового смещения. У маленьких детей допустимо применение колец Дельбе и восьмиобразной повязки.

Показания к оперативному лечению: нерепонирующиеся переломы, неконсолидирующиеся переломы и ложные суставы, угроза перфорации кожных покровов, повреждение сосудистого пучка, поперечное положение осколка.

Обезболивание: внутривенное, масочный наркоз, иногда местная анестезия. Доступ на уровне перелома над ключицей. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Особенно осторожно следует извлекать глубоко погруженные отломки. При подозрении на повреждение сосудистого пучка больного нужно оперировать в специализированном отделении.

Устраняется интерпозиция мягких тканей. Со стороны плоскости перелома дрелью со сверлом диаметром 2—3 мм рассверливается канал в проксимальном и периферическом отломках. При рассверливании периферического отломка сверло отклоняют кпереди и

444

просверливают кортикальный слой передней стенки. Над этим местом небольшим разрезом до 1,5 см обнажают отверстие в кортикальном слое. У взрослых надежно и просто осуществлять синтез 3-миллиметровым стержнем Богданова, у детей спицей. Стержень вводится со стороны центрального отломка и после сопоставления отломков проводится в периферический на глубину не менее 5—7 см. При наличии осколков их достаточно фиксировать серкляжным капроновым или лавсановым швом. После промывания антисептиками и контроля гемостаза рана ушивается наглухо. Асептическая повязка. Внешняя иммобилизация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой. При наличии жесткой стабильной фиксации допустима иммобилизация косыночной повязкой.

Этапы интрамедуллярного остеосинтеза фрагментов ключицы.

При оперативном лечении при ложных суставах дополнительно скусываются склерозированные концы отломков и обязательно производится аутопластика. Сращение после оперативного лечения наступает в сроки от 5 до 7 недель.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ И ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показание: нерепонирующиеся переломы, переломовывихи. Обезболивание: внутривенное.

Положение на операционном столе: на спине.

Доступ: переднемедиальный, по борозде между дельтовидной и грудной мышцами. Послойно рассекаются кожные покровы, клетчатка, фасция. Смещают в сторону вену,

проникают в промежуток между дельтовидной и грудной мышцами. Мышцы раздвигают, обнажается капсула. Поднадкостнично выделяют отломки, при необходимости рассекают капсулу. Отломки сопоставляют. В диафизе плечевой кости, отступя на 3—4 см от линии перелома, на одном уровне просверливают два отверстия в 1,5—2 см друг от друга. Из 3- миллиметрового стержня Богданова изготовляют шпильку соответствующей длины. Ножки шпильки параллельны друг другу и полуизогнуты. Ножки шпильки вставляются в отверстия. Ударами молотка шпилька погружается ножками в губчатую часть головки. При правильном выполнении получается стабильный, просто выполнимый остеосинтез.

Возможен остеосинтез Г-образной пластиной.

Рана промывается антисептиками, послойно ушивается наглухо. По показаниям устанавливается дренаж.

Остеосинтез фрагментов проксимального отдела плечевой кости.

а — доступ; б — синтез металлической "шпилькой"; в — синтез Г-образной пластинкой.

445

фиксаторов в послеоперационном периоде возможна иммобилизация косыночной повязкой или гипсовой торакобрахиальной повязкой после снятия швов.

Остеосинтез при переломах надмыщелка плечевой кости. Показания: значительное смещение надмыщелка, ущемление надмыщелка в суставе.

Обезболивание: внутривенное, местная анестезия.

Доступ: полуовальный длиной 4—5 см над проекцией надмыщелка, наружный или внутренний, в зависимости от того, какой надмыщелок поврежден.

Послойно рассекают кожные покровы, фасцию. При свежих переломах обычно сразу определяются гематома и дефект в капсуле сустава. Гематому удаляют, антисептиком промывают сустав. Надмыщелок извлекают из сустава или устраняют смещение без отделения прикрепляющихся к нему мышц. Надмыщелок фиксируют двумя спицами или шурупом. При отрыве очень мелкого отломка допустимо его удаление и шов оторванных мышц капроновой или лавсановой нитью к месту крепления.

Особенно осторожно следует манипулировать при остеосинтезе внутреннего надмыщелка, так как сразу за надмыщелком проходит локтевой нерв.

ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Показания к остеосинтезу возникают при смещении локтевого отростка более чем на 2 мм. При переломе без смещения или со смещением до 2 мм показано консервативное лечение. Проводится иммобилизация гипсовой шиной в положении сгибания локтевого сустава под углом 130—140°, моделируется гипсовая повязка в области локтевого отростка. Через 2—3 суток повязка переводится в глухую, иммобилизация осуществляется до сращения, ориентировочно 6 недель.

Обезболивание: внутривенное, проводниковое, местная анестезия. Доступ линейный по гребню локтевой кости к верхушке локтевого отростка длиной 7—9 см. Послойно рассекаются кожные покровы, фасция, надкостница. На небольшом протяжении отслаивается надкостница с локтевого отростка и диафиза локтевой кости. Удаляются гематома и интерпонирующие ткани. Рана и задние отделы локтевого сустава промываются раствором антисептиков. Локтевой сустав разгибается до угла 130—140°, проводится тщательная репозиция, локтевой отросток удерживается в репонированном положении однозубым крючком. Даже незначительное смещение не допускается, так как перелом внутрисуставной. На расстоянии 1 см от верхушки локтевого отростка шилом или сверлом формируется продольный канал. Проводится остеосинтез шурупом для губчатой ткани с большой глубиной нарезки. Прекрасно зарекомендовал себя шуруп-шило. В некоторых случаях возможтен остеосинтез гвоздем Богданова, особенно в сочетании с восьмиобразным проволочным швом типа Вебера. Возможен внеочаговый остеосинтез. Эффективен способ Вебера, который позволяет получить стабильный остеосинтез. Способ Вебера или способ "цугуртунг" заключается в следующем. После репозиции локтевой отросток фиксируется двумя параллельно проведенными на некотором расстоянии друг от друга спицами. В метафизарной части локтевой кости дистальнее линии перелома просверливается поперечный канал, через который проводится проволока. Восьмиобразным швом проволокой охватывают локтевой отросток проксимальнее спиц и закручивают. Спицы загибают через проволоку и скусывают. Рана послойно ушивается наглухо. Асептическая повязка. В случаях стабильного остеосинтеза внешняя иммобилизация проводится до 3 недель или вообще не проводится. При неуверенности в стабильной фиксации внешняя иммобилизация до 7 недель.

447

Варианты остеосинтеза локтевого отростка.

а — по Веберу, б— металлическим шурупом.

ОСТЕОМЕТАЛЛОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Показания: нерепонирующиеся переломы, многооскольчатые переломы, повреждения Монтеджи и Галеацци, невозможность удержать отломки гипсовой повязкой, например при косой линий перелома.

Обезболивание: внутривенное, проводниковое, внутрикостное, регионарное внутреннее.

Доступы к костям предплечья предпочтительнее задние: к локтевой кости по линии, проходящей по гребню кости, к лучевой — по линии, соединяющей наружный надмыщелок плечевой кости и шиловидный отросток лучевой кости. Мышцы разводятся тупо, следует щадить веточки лучевого нерва (поверхностная ветвь и кожный тыльный нерв).

Предпочтительнее выполнять остеосинтез лучевой кости пластиной, локтевой — стержнем Богданова. Диаметр стержня зависит от ширины костномозгового канала. Возможен остеосинтез двумя пластинами, но увеличивается длительность операции. При отсутствии пластин возможен остеосинтез только стержнями Богданова, но при условии осуществления стабильного остеосинтеза. Это достигается интрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости двумя трехмиллиметровыми стержнями Богданова, а локтевой

— в большинстве случаев более толстым, одним пятимиллиметровым стержнем.

При переломовывихах типа Монтеджи и Галеацци методом выбора может быть внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. Особенно показан внеочаговый остеосинтез при многооскольчатых переломах лучевой кости в типичном месте. Монтируется один опорный комплекс на кисти, один / два — на предплечье. Дистракция позволяет устранить смещение отломков, восстановить радиоульнарный индекс и удержать во вправленном состоянии отломки. Гипсовой повязкой при многооскольчатых переломах лучевой кости в типичном месте удержать отломки во вправленном положении практически невозможно.

Следует учесть, что при остеосинтезе стержнями Богданова у взрослых гвоздь в лучевую кость вводится со стороны дистального метаэпифиза, отверстие для введения гвоздя просверливается отступя несколько кзади и проксимально от шиловидного отростка, в локтевую проще и быстрее ввести ретроградно. Гвоздь забивается со стороны линии перелома в проксимальный отломок и выбивается через локтевой отросток. После сопоставления отломков забивается назад в дистальный отломок. У детей в связи с повреждением зоны роста пробивать гвоздь через локтевой отросток нельзя. Оба гвоздя — антеградно со стороны дистального метафиза, отступя от зоны роста на 2 см проксимально.

448

Металлоостеосинтез фрагментов костей предплечья: локтевой — интрамедуллярно, лучевой — накостной пластиной.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЯСТНЫХ И ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ, ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

Показания: неустраненное смещение после закрытой репозиции, в том числе и вытяжения.

Обезболивание: проводниковое, внутривенное, местная анестезия. Доступ линейный по тыльной поверхности в проекции перелома. Послойно рассекаются кожные покровы, фасция, отводится сухожилие разгибателя, рассекается надкостница. Последняя экономно отслаивается на небольшом протяжении. Удаляются сгустки крови. С тыльной поверхности из отдельного или общего доступа, в зависимости от уровня перелома, в дистальном отломке просверливается косо в костномозговой канал отверстие. Гвоздь Богданова или двухмиллиметровая спица забиваются в канал до появления их из костномозгового канала в области перелома. Проводится репозиция, гвоздь пробивается дальше до проксимального метафиза. Гвоздь скусывается на расстоянии 3—4 мм от кортикального слоя. Рана промывается раствором антисептиков, послойно ушивается наглухо. Асептическая повязка. Иммобилизация гипсовой шиной, а в последующем циркулярной повязкой до 5 недель. Полное сращение в сроки от 6 до 8 недель.

Учитывая особенную загрязненность кожных покровов стоп, после остео-синтеза плюсневых костей обязательно назначение антибиотиков, воздействующих на грамотрицательную флору.

Техника выполнения остеосинтеза фаланг пальцев аналогична. Единственное требование: с учетом размеров костей осторожные манипуляции.

Лечение при переломах Беннета. Переломы основания 1 пястной кости бывают двух типов: типа Беннет-I и типа Беннет-II. При первом типе происходит внутрисуставной косой перелом локтевого края с образованием треугольного отломка. При II типе линия перелома проходит на 1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него.

Интрамедуллярный металлоостеосинтез трубчатых костей стопы и кисти.

Вбольшинстве случаев при определенном навыке удается закрытая репозиция, которая заключается в вытяжении по оси и отведении первого пальца. Хирург при этом производит давление с лучевой стороны в основание 1 пястной кости. Проводится иммобилизация гипсовой повязкой при отведенном 1 пальце, с обязательной фиксацией 1 пальца до межфалангового сустава.

Вслучае неудавшейся репозиции или неустойчивого перелома, к которым в большинстве случаев относится перелом типа Беннет-1, показано вытяжение по Белеру или оперативное лечение.

449

Доступ длиной 6 см по тыльно-лучевой поверхности 1 пальца. Разводят сухожилия, рассекают капсулу сустава. Сопоставляют отломки и производят их фиксацию одной-двумя спицами.

Лечение при переломах Беннета.

а — методом скелетного вытяжения; б — остеосинтез металлическими конструкциями.

Металлоостеосинтез отломков ладьевидной кости шурупом.

Оперативное лечение при переломах ладьевидной кости. Переломы ладьевидной кости без смещения фрагментов подлежат консервативному лечению. Проводится иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой при отведенном первом пальце от головок пястных костей до локтевого сустава. При этом кисти придается умеренное тыльное разгибание, отведение в локтевую сторону. Обязательно фиксируется 1 палец до ногтевой фаланги.

При наличии смещения более 1,5—2 мм обязательно показано оперативное лечение. С учетом особенности кровообращения в ладьевидной кости идеальная репозиция и стабильная фиксация особенно важны.

Обезболивание: проводниковое, регионарное, внутривенное, внутрикостное.

Доступ: продольный, длиной 6—8 см, производят в проекции "анатомической табакерки" кисти. Рассекают кожные покровы, фасцию между сухожилиями разгибателя первого пальца, отводят веточки лучевого нерва, рассекают капсулу сустава в продольном направлении. Кисть отклоняют в локтевую сторону, края рассеченной капсулы растягивают крючками. Определяют бугорок ладьевидной кости на дистальном отломке и из этой области просверливают двухмиллиметровым сверлом канал через дистальный'отломок в проксимальный, фиксация — маленьким шурупом. При отсутствии шурупа можно провести фиксацию 1,5-миллиметровой спицей Киршнера. Рану послойно ушивают наглухо.

450