ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Вывих полулунной кости. Обезболивание общее. Производят сильное вытяжение по оси за кисть, фиксируя предплечье путем противотяги за плечо (предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°). Хирург путем давления на выпячивание по ладонной поверхности двумя большими пальцами в тыльную сторону осуществляет вправление. После этого накладывают гипсовую повязку по тыльной поверхности от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов в положении сгибания кисти в ладонную сторону под углом 140°— 150° на 2 нед. После этого кисть выводят в среднее положение и конечность фиксируют гипсовой повязкой на 2 недели вновь с рентгенологическим контролем. Вправление полулунной кости должно быть осуществлено немедленно, так как происходит сдавление срединного нерва. При безуспешной попытке ручного вправления — лечение оперативное в специализированном отделении.

Перилунарный вывих кисти. Головчато-полулунный сустав является как бы замком запястных суставов. На боковой рентгенограмме — продольные оси головчатой, полулунной и лучевой костей совпадают. При пѐрилунарном вывихе: полулунная кость остается в нормальном анатомическом положении по отношению к лучевой, а остальные кости запястья вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону ( ось головчатой кости не совпадает с осью лучевой). Вправление аналогичное, как при вывихе полулунной кости. Дальнейшее ведение такое же.

Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. При данном типе повреждения, кроме перилунарного вывиха кисти, имеется перелом ладьевидной кости со смещением дистального фрагмента вместе с остальными костями запястья. Репозиция, гипсовая иммобилизация аналогичная, как и предыдущие, но имеется несколько существенных моментов: а) после выведения кисти в среднее положение — срок иммобилизации до 12 недель, б) обязательная иммобилизация первого пальца в положении отведения и легкого сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах.

Вывихи пястных костей и пальцев кисти

Чаще всего происходят в тыльную сторону.

Вывих 1 пястной кости. Обезболивание: местное 1% раствором новокаина до 5—7 мл, внутрикостное или наркоз. Осуществляют вытяжение за отведенный палец в течение 3—5 мин, при этом производят некоторое переразгибание. Хирург путем давления на основание пястной кости в сторону, противоположную вывиху, вправляет кость. Иммобилизация гипсовой повязкой от средней трети предплечья до ногтевой фаланги в положении отведения, противопоставления и легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе. Срок — 4 недели.

421

Вправление 1 пястной кости.

Вывихи 2,3,4,5 пястных костей встречаются реже. Часто происходит вывих всех костей сразу. Вправление осуществляют путем вытяжения по оси и давления на основание костей в сторону, противоположную вывиху. Гипсовая повязка от средней трети предплечья до ногтевых фаланг при легком тыльном сгибании (тыльный вывих), или ладонном (при ладонном вывихе) сроком на 4 недели.

Вывихи фаланг пальцев. Обезболивание чаще местное. Вправление путем вытяжения за палец (часть его) и давления на основание вывихнутой фаланги, путем сдвигания ее в сторону, противоположную вывиху. Такие вывихи часто неустойчивые, поэтому после вправления осуществляют трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Гипсовая повязка на 3—4 недели. Спицу можно удалить через 2 недели.

При невправленных вывихах лечение оперативное. Обезболивание внутрикостное или наркоз (у детей). Можно и под местной анестезией при вывихе фаланг. Доступ продольный на уровне вывиха по тыльно-боковой поверхности на уровне вывиха (при вывихе в 1 пястнофаланговом суставе — по ладонной поверхности). После вскрытия сустава, освобождают суставные поверхности костей от ущемленной капсулы или сухожилия (при повреждении первого пальца часто происходит ущемление сухожилия длинного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава) и вправляют вывих. Производят трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера на 2 недели. Гипсовая повязка сроком 3—4 недели.

Вывихи бедер

В зависимости от расположения головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают 4 основных вывиха бедра: 1) задневерхний или подвздошный, 2) задненижний или седалищный, передневерхний или надлонный, 4) передненижний или запирательный. Кроме того, бывает центральный вывих бедра — при переломе дна вертлужной впадины и протрузии головки бедра. Данный вид повреждения рассмотрен в разделе "Переломы таза".

Вывихи бедра.

а — задневерхний; б — задненижний; в — передневерхний, надлонный; г — передненижний, запирательный.

Вправление проводят только под наркозом. Положение больного на спине. Помощник удерживает таз пострадавшего двумя руками. При задних вывихах применяют два основных способа вправления.

422

Способ Кохера. Хирург сгибает поврежденную ногу в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и производит вытяжение вертикально вверх, при этом ротируя бедро внутрь, затем кнаружи, и, не прекращая вытяжения, отводит и разгибает бедро. Как правило, уже при тяге вверх происходит вправление.

Способ Кефера. Хирург сгибает свою ногу в коленном суставе под прямым углом и подводит ее в подколенную ямку больного. Используя голень больного как рычаг, производит вытяжение вверх, надавливая на нижнюю треть голени. При этом проводит ротацию и отведение бедра.

Вправление надлонного вывиха. Первый этап: хирург сгибает ногу больного в коленном

итазобедренном суставах под прямым углом. Далее производит вытяжение вверх и ротирует конечность кнаружи. Второй этап: не прекращая вытяжение, постепенно ротирует внутрь, приводит и сгибает бедро. Третий этап: разгибает и отводит бедро.

Вправление запирательного вывиха. Хирург сгибает ногу больного в коленном суставе

иотводит ее. Далее максимально ротирует кнаружи и вытягивает вверх. Затем, не прекращая вытяжения, постепенно приводит бедро. В заключение ротирует внутрь и разгибает бедро.

Если после двух-трехкратных попыток не удается вправить передние вывихи бедра, то их переводят в задние — сгибают, ротируют внутрь и резко приводят бедро. Вправление задних вывихов происходит значительно легче. После вправления вывиха накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости сроком на 4 нед. Груз 4—5 кг. Далее ходьба на костылях без опоры на ногу в течение 3 месяцев. Данная тактика обусловлена предотвращением развития асептического некроза головки бедра. В период скелетного вытяжения и в последующем проводят физиолечение на область тазобедренного сустава.

Вывихи голени

Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются повреждением связочного аппарата коленного сустава, менисков. Различают: передние, задние, наружные, внутренние (может быть и сочетание). Наиболее опасные — задние вывихи, так как при этом происходит сдавление сосудисто-нервного пучка. Вправление должно быть проведено немедленно. Обезболивание: наркоз. Помощники производят вытяжение по оси голени, согнув ногу в тазобедренном суставе. Хирург при этом одной рукой упирается в мыщелки бедра, а другой

— в мыщелки голени, сдвигая последнюю в противоположную сторону от вывиха. После вправления: пункция коленного сустава и эвакуация крови. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении сгибания под углом 175° до 8 недель с последующим физиолечением.

Вывихи в суставах стопы

Вывихи в голеностопном суставе встречаются крайне редко, что обусловлено анатомофизиологическим устройством этого сустава. Наиболее слабое место сустава расположено кпереди от таранной кости, поэтому изолированные вывихи и происходят вперед: передневнутренний или передненаружный. Вправление вывиха должно быть проведено немедленно, так как происходит сдавление обоих сосудисто-нервных пучков, расположенных по передней поверхности голеностопного сустава и кзади от внутренней лодыжки.

Техника вправления. Обезболивание: наркоз. Помощник осуществляет противотягу за голень. Хирург обеими руками обхватывает стопу больного, производит вытяжение по оси конечности и, не прекращая тягу, смещает стопу кзади. Вывих вправляется легко. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение б нед.

Наиболее же часто вывихи в голеностопном суставе происходят в результате переломов лодыжек, переднего, заднего краев большеберцовой кости, разрывом дистального межберцового сочленения. Данные повреждения рассмотрены в разделе "Переломы лодыжек". Лечение таких вывихов сходно с лечением соответствующих переломов лодыжек.

423

Вывихи плюсневых костей. Среди изолированных вывихов встречается в основном вывих 1 плюсневой кости, а в остальных случаях, как правило, происходит полный вывих всех плюсневых костей (сустав Лисфранка).

Техника вправления. Обезболивание: наркоз или местная анестезия (при вывихе одной плюсневой кости). Помощник осуществляет противотягу за голеностопный сустав, другой помощник производит вытяжение за дистальный отдел стопы и за пальцы (при вывихе одной плюсневой кости за одноименный палец). Хирург производит давление на выступающие к тылу (смещение плюсневых костей происходит в тыльную или тыльно-наружную сторону) плюсневые кости. Иммобилизация гипсовой повязкой на 6 недель. Если после вправления выясняется неустойчивый характер вывиха, то можно провести чрескожную трансартикулярную фиксацию спицами Киршнера на срок до 4 недель, но иммобилизация гипсовой повязкой до 6 недель от кончиков пальцев до средней трети голени. При безуспешной попытке вправления вывиха производят оперативное лечение.

Техника операции. Обезболивание: проводниковая анестезия, внутрикостная, реже наркоз. Доступ продольный. При вывихе одной плюсневой кости — над ее проекцией от средней ее трети до предплюсневых костей. При вывихе всех костей — доступ по ходу 2 плюсневой кости. Рассекаются кожа, клетчатка, фасция. Сухожилия разгибателей пальцев отводятся в сторону. Выделяются предплюсне-плюсневые суставы, из которых удаляются сгустки крови, обрывки мягких тканей, капсулы. Производят вправление вывихов. После этого фиксацию осуществляют путем трансартикулярного введения спиц Киршнера в количестве от 2 до 4—5, в зависимости от количества вывихнутых костей. Спицы проводятся в перекрещивающемся направлении. Рану промывают антисептиком, ушивают наглухо с оставлением резинового выпускника. Иммобилизация гипсовой повязкой на 6 недель. После снятия гипсовой повязки больной должен носить стельку-супинатор в течение 10— 12 месяцев.

Очень часто вывихи плюсневых костей сопровождаются переломами их оснований и клиновидных костей. Репозиция в данных случаях будет безуспешной. Больному показано оперативное лечение. Операцией выбора в данном случае будет внеочаговый остеосинтез по Илизарову. Наложение аппарата Илизарова возможно только хирургом, владеющим данным методом.

Вывихи пальцев стопы. Лечение практически идентичное лечению вывихов пальцев кисти. Также применяется трансартикулярная фиксация спицами Киршнера, репозиция аналогичная. Гипсовая повязка до нижней трети голени, срок иммобилизации 4 нед. При операции используется продольный тыльный доступ.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Сложность анатомии позвоночника, разнообразие функций его предопределяют тяжесть и большую вариабельность его повреждений. Сегодня еще достаточно широко практические врачи, не вдаваясь в особенности конкретного варианта повреждения, ограничиваются констатацией факта повреждения и удовлетворяются довольно общей и мало к чему обязывающей формулировкой диагноза — "повреждение позвоночника" или "перелом позвоночника".

Естественно, диагностика отдельных вариантов повреждения, обусловленная прежде всего механизмом травмы, порой представляется довольно сложной задачей. Это, в свою очередь, может послужить причиной диагностических ошибок, неадекватных лечебных мероприятий.

Представляется целесообразным отдавать должное внимание ряду специальных терминов и понятий, предопределяющих особенности врачебной тактики и, в конечном счете, исход лечения.

Понятие о стабильности и нестабильности повреждения позвоночника представляется крайне важным в трактовке анатомических изменений, возникших вследствие повреждения, и выборе оптимального метода лечения. Под нестабильными повреждениями позвоночника

424

понимают такие нарушения анатомии, а в конечном итоге и функции позвоночника, которые сочетаются с нарушениями анатомической целости заднего опорного комплекса — над- и межостистых связок, желтых связок и связочно-сумочного аппарата истинных синовиальных суставов.

Повреждения позвоночника, независимо от механогенеза, не сопровождающиеся нарушением анатомической целости заднего опорного комплекса, относятся к категории стабильных.

Нестабильность повреждения предопределяет прежде всего реальную возможность дислокации на уровне поврежденного позвоночного сегмента, а следовательно, и создает потенциальную угрозу таким важным анатомическим образованиям, как спинной мозг, его оболочкам и корешкам. Поэтому решение этого принципиального вопроса в практике имеет чрезвычайное, а порой и определяющее для успеха лечения значение.

Наиболее частым видом повреждений позвоночного столба являются переломы тел позвонков. Крайне важно при планировании лечебной тактики ответить предварительно на вопрос, является ли перелом тела изолированным или сочетается с анатомическим разрушением межпозвонковых дисков, прилежащих к сломанному телу позвонка. В зависимости от этого все переломы тел позвонков принято разделять на проникающие и непроникающие.

Непроникающим следует считать такой перелом тела позвонка, который не сопровождается нарушением целости замыкательной пластинки тела веществом поврежденного диска.

Проникающий перелом тела характеризуется повреждением замыкательной пластинки тела, а следовательно, и анатомо-функциональной несостоятельностью межпозвонкового диска. Внедрение фрагментов пульпозного ядра межпозвонкового диска в губчатую ткань тела позвонка через дефект замыкательной пластинки, извращая процесс репаративной регенерации, исключает возможность истинной (костной) консолидации фрагментов сломанного позвонка. Исходя из этого можно полагать, что подход к выбору адекватного метода лечения непроникающих и проникающих переломов тел позвонков должен быть принципиально различным.

Обезболивание. При выраженном локальном болевом синдроме эффект обезболивания может быть достигнут введением 1 % раствора новокаина в количестве, не превышающем 10 мл в точке наибольшей болезненности в межостистый промежуток. При локализации перелома тела позвонка на поясничном уровне более эффективна анестезия по Шнеку.

Техника анестезии по Шнеку. Отступив на 6 см от остистого отростка поврежденного позвонка, анестезируется кожа 0,25% раствором новокаина. Игла длиной около 15 см вводится под углом 35° к фронтальной плоскости. На глубине 5—8 см конец иглы упирается в поперечный отросток позвонка, который обходят сверху, и при дальнейшем продвижении в первоначальном направлении игла упирается в боковую поверхность тела поврежденного позвонка. Вводится 10 мл 1% раствора новокаина (не более, во избежание попадания анестетика в позвоночный канал). Эффект обезболивания наступает через 15—20 минут.

Схема анестезии по Шнеку.

425

Лечение при стабильных непроникающих переломах тел грудных и поясничных позвонков должно преследовать ряд задач, разрешение которых может обеспечить благоприятный анатомический и функциональный исход:

1.Достижение репозиции поврежденного тела позвонка.

2.Надежная иммобилизация поврежденного отдела позвоночника на срок, необходимый для консолидации.

3.Разгрузка тела поврежденного позвонка от вертикальных насилий и давления вышележащего отдела туловища больного путем переноса вертикальных нагрузок на задние неповрежденные структуры позвоночника.

4.Избавление пострадавшего от длительного пребывания в постели, или по возможности сокращение этого периода.

5.Возможность применения в ранние сроки лечебной гимнастики, сокращение сроков пребывания больного в стационаре и сроков нетрудоспособности.

Следует помнить, что средний ориентировочный срок консолидации при непроникающих переломах тел позвонков, позволяющий рассчитывать на достаточную механическую прочность и устойчивость позвонка к вертикальным нагрузкам, составляет 10—12 месяцев с момента репозиции.

Репозиция с исправлением осевой деформации позвоночника и восстановлением высоты и формы тела сломанного позвонка достигается постепенной реклинацией.

При поступлении пострадавшего после обследования и уточнения деталей и характера имеющегося перелома проводится обезболивание места перелома по общеизвестной методике Шнека, Пострадавший укладывается на жесткую постель в положении на спине. Под поврежденный отдел позвоночника подводится гамак, к концам которого прикреплены тросы, перекинутые через блоки, закрепленные на двух параллельных балканских рамах. К тросам подвешивается груз по 3—5 кг. В течение первых 2—3 суток грузы увеличиваются до 12—18 кг в зависимости от массы пострадавшего. При помощи гамака и грузов достигается исправление осевой деформации позвоночника и восстановление высоты сломанного тела. Со вторых суток с момента поступления предусматриваются упражнения общегигиенического характера, дыхательные и рассчитанные на укрепление разгибательной мускулатуры туловища.

Иммобилизация поврежденного отдела позвоночника в зависимости прежде всего от опыта и умения врача, от оснащенности операционной может быть осуществлена либо гипсовым экстензионным корсетом, либо открытым оперативным пособием, заключающимся во внутренней фиксации с помощью металлоконструкций.

426

Внешняя иммобилизация гипсовым корсетом может быть проведена через 4—6 недель с момента достижения репозиции. Во избежание вторичной компрессии тела сломанного позвонка следует сохранить достигнутую в процессе репозиции на подвесном гамаке экстензию позвоночника. При изготовлении гипсового корсета следует хорошо отмоделировать передние опорные части корсета (лонное сочленение и рукоятка грудины). Иммобилизация гипсовым корсетом осуществляется в течение 8—10 месяцев с постоянным контролем качества и целости корсета. По снятии гипсового корсета с последующим клинико-рентгенологическим контролем больные нуждаются в довольно длительном (1,5—2 мес) восстановительном лечении, включающем все возможные физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж и т.д., и направленном прежде всего на восстановление атрофированной в процессе длительной иммобилизации мускулатуры туловища.

Внутренняя фиксация поврежденного позвоночника может быть осуществлена после закрытой репозиции с помощью разработанного Я.Л. Цивьяном и Э.А. Рамихом фиксаторастяжки. Следует четко представлять, что фиксатор-стяжка является исключительно только средством иммобилизации, но ни в коем случае не средством репозиции.

Пострадавший укладывается на операционный стол в положении на животе с сохранением гиперэкстензии, достигнутой при помощи гамака. В области оперативного вмешательства по линии остистых отростков производится местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина по А.В. Вишневскому. Не исключается возможность общего обезболивания.

Срединным линейным разрезом послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция. Обнажаются верхушки остистых отростков. Длина кожного разреза соответствует протяженности 4—5 позвонков с таким расчетом, чтобы сломанный позвонок располагался в центре разреза. Справа или слева от остистых отростков рассекается пояснично-грудная фасция. Выбор стороны зависит от наличия и расположения искривления позвоночника во фронтальной плоскости, что наблюдается порой при переломах с неравномерной компрессией тела. В таких случаях выгоднее расположить фиксатор-стяжку на выпуклой стороне. Скелетируются боковые поверхности трех остистых отростков — остистого отростка сломанного позвонка, выше- и нижерасположенных. Крючья фиксатора-стяжки заводятся за остистые отростки, расположенные над и под сломанным позвонком, ближе к их основаниям. Для облегчения этой манипуляции удобнее один из крючьев снять, выкрутив его из муфты, а после заведения его под основание остистого отростка вновь уже в ране соединить с муфтой. Концы крючьев фиксатора-стяжки благодаря своей форме легко перфорируют межостистые связки и выходят на противоположную сторону остистых отростков. Специально рассекать или предварительно перфорировать межостистую связку не следует. Таким образом, фиксатор-стяжка как бы охватывает три позвонка: сломанный, выше- и нижележащий. Правильность положения фиксатора-стяжки особенно на первых порах при отсутствии должного навыка следует проверять фасной спондилографией, проведенной на операционном столе.

Убедившись в правильности положения крючьев фиксатора-стяжки, следует несколько усилить гиперэкстензию позвоночника, что достигается положением операционного стола. При переломе нижних грудных позвонков следует придавать большую гиперэкстензию головному концу туловища, при переломе тела поясничного позвонка — ножному. В положении максимально возможной гиперэкстензии скручивается муфта фиксатора-стяжки, который и удерживает позвоночник в нужном положении во все последующее время. Рана послойно ушивается. В подкожную клетчатку при сомнениях в качестве гемостаза лучше ввести резиновый выпускник на 24 часа. Накладывается асептическая повязка. Пациент в палате укладывается опять на гамак, на котором он пребывал и до операции. В первые сутки вводятся обезболивающие. После окончания операции наложения фиксатора-стяжки начинается третий период лечения.

Назавтра после операции пострадавший приступает к лечебной гимнастике. В первые трое суток упражнения являются общегигиеническими и рассчитаны на 10—15 минут. Со

427

вторых суток пациент поворачивается на бок (осторожно!). С четвертых суток назначаются упражнения, рассчитанные на укрепление мышц ног и разгибателей спины, а также продолжаются дыхательные упражнения. Упражнения проводятся по 15—20 минут 5—6 раз

всутки.

Сседьмых суток начинается более интенсивная тренировка мышц спины и ног. Включаются дополнительные упражнения для мышц живота. На 8—9-е сутки снимаются швы. На 14—16-е сутки пострадавший встает на ноги. Количество, интенсивность и сложность упражнений с момента перехода пострадавшего в вертикальное положение наращиваются.

К концу третьей — началу четвертой недели пострадавший выписывается по месту жительства на амбулаторное лечение. В домашних условиях пациент обязан продолжать заниматься лечебной гимнастикой по 30—40 мин несколько раз в сутки. Примерно к концу второго месяца разрешается работа, не связанная со значительными физическими напряжениями. Естественно, что сроки выхода на работу и характер работы в каждом отдельном случае определяются индивидуально.

Лечение больных со стабильными проникающими переломами тел позвонков принципиально иное и требует условий специализированного стационара, позволяющего выполнить реконструктивное вмешательство на передних структурах позвоночника. Задачей хирурга-травматолога общетравматологического или хирургического стационара является достаточно эффективное обезболивание, надежная транспортная иммобилизация и доставка пострадавшего в специализированное травматологическое отделение, занимающееся хирургией позвоночника.

Лечение при нестабильных повреждениях позвоночника. Основной задачей лечения больных с нестабильными повреждениями позвоночника, к которым, естественно, относятся вывихи и переломовывихи, является превращение их в стабильные, что позволяет предупредить возможность травматизации содержимого позвоночного канала — спинного мозга с его корешками и оболочки. Прежде чем превратить нестабильные повреждения в стабильные, необходимо устранить имеющуюся дислокацию одного позвонка по отношению к другому. Устранение дислокации (подвывих, вывих, переломовывих) может быть достигнуто методом продольного вытяжения по наклонной плоскости, либо при неуспехе его или при угрозе неуправляемого усугубления дислокации оперативным путем. Оперативное вмешательство должно быть осуществлено срочно под общим обезболиванием.

Схема задней внутренней фиксации металлическими пластинами при нестабильном повреждении позвоночника.

Пострадавший укладывается в положении на животе. Линейным разрезом по ходу остистых отростков послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Обнажаются верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой. Место повреждения легко определяется по разрыву над- и межостистой связок, а также смещению остистых отростков и дужек, которые легко обнаруживаются в операционной ране.

Вправление сместившихся позвонков и их стабилизация осуществляются под контролем зрения. С помощью ортопедического стола, на котором закреплено туловище

428

пострадавшего, осуществляется осторожное дозированное растяжение позвоночника по его длинной оси. Часто одного этого приема бывает достаточно, чтобы устранить имеющуюся дислокацию. При необходимости манипуляциями в ране при помощи однозубых крючков или костных щипцов за дужки или остистые отростки хирург дополняет вправ-ление. Иногда приходится прибегать к удалению отдельных костных фрагментов, если они мешают вправлению. В свежих случаях такое вправление получается легко и просто.

Фиксация позвоночника в месте повреждения осуществляется пластинками, которые укладываются на боковые поверхности остистых отростков пяти обнаженных позвонков — два позвонка ниже места повреждения, и два позвонка выше места повреждения. Через отверстия в пластинках и отверстия в остистых отростках пропускаются болты, которые выводятся на противоположную поверхность остистых отростков и пропускаются через отверстия пластинок, лежащих на этой поверхности остистых отростков, и закрепляются гайками.

Осуществляется тщательный гемостаз. Послойно ушивается рана. При необходимости вводится профилактическая доза антибиотиков. Накладывается асептическая повязка.

Послеоперационное ведение. Пострадавший укладывается на спину в жесткую постель. Проводится симптоматическое медикаментозное лечение. С первых суток показаны активные движения руками и по возможности ногами. По исчезновении острых операционных явлений назначается массаж. Через 3—4 недели накладывается большой гипсовый корсет и, если повреждение не осложнено повреждением спинного мозга и пациент по своему состоянию может лечиться амбулаторно, то его выписывают домой к концу 5-й — началу 6-й недели.

Удаляется фиксатор не ранее чем через год с момента операции, если к этому не возникло специальных показаний.

Ранняя внутренняя фиксация позволяет одномоментно устранить дислокацию, а главное — перевести повреждение из нестабильного в стабильное и надежно предотвратить возможность вторичного или дополнительного повреждения содержимого позвоночного канала. Эта методика позволяет также очень быстро мобилизовать пострадавшего и направить в специализированное отделение.

Повреждение шейного отдела позвоночника

В силу анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника, реальной возможности грубых дислокаций, предопределяющих повреждения спинного мозга, корешков и оболочек на чрезвычайно важном и жизнеопасном уровне, этот вид повреждении требует особого отношения. Наибольшую опасность представляют разгибательные повреждения, которые чаще проявляют себя разрушением как передних, так и задних опорных структур, что предопределяет нестабильность на уровне поражения и возможность дислокации. Врачу, оказываювдему первую помощь, следует помнить, что сохранность заднего связочного комплекса (над-, межостистая и иногда желтая связка) создает предпосылки перевода этого повреждения из категории нестабильных, опасных для жизни, в условностабильные путем иммобилизации головы и шеи в положение максимальной флексии.

Ротационный подвывих атланта относится к категории наиболее частых повреждений верхнешейного отдела позвоночника, особенно у растущих пациентов. Диагностика не представляет особых сложностей при определенной настороженности врача. Анамнестические данные, свидетельствующие, как правило, о "легкости" травмы, типичная установка головы в положении классической кривошеи, возраст пациента позволяют с достаточной долей достоверности диагностировать данный вид повреждения. Окончательная верификация диагноза осуществляется по фронтальной спондилограмме, полученной в специальной укладке через открытый рот, на которой выявляется триада рентгенологических симптомов:

429

—асимметрия расстояния между боковыми поверхностями зуба аксиса и внутренними боковыми поверхностями боковых масс атланта;

—неравномерность суставных щелей между боковыми массами атланта и сочленяющимися с ними поверхностями тела второго шейного позвонка;

—несовпадение боковых краеобразующих атланта и аксиса.

Вправление атланта может быть осуществлено либо одномоментно, либо постепенно методом вытяжения петлей Глиссона, при этом второму методу как более безопасному и простому, особенно для начинающих врачей, следует отдать предпочтение.

Вытяжение петлей Глиссона. Показания: устранение ротационных подвывихов атланта, устранение подвывихов других шейных позвонков с незначительной степенью смещения как способ временной иммобилизации и вытяжения.

Длительность вытяжения петлей Глиссона от одних до трех суток, более длительное вытяжение больные плохо переносят. Применяемые грузы у взрослых до 4—5 кг, у детей до

2—2,5 кг. У детей 1—2 лет 1—1,5 кг.

Петля имеет застежки с обеих сторон, что позволяет легко одевать ее в положении лежа, уменьшать и увеличивать размеры. Из гигиенических и эстетических соображений на петлю Глиссона следует одевать специальный чехол из хлопчатобумажной ткани. Учитывая, что при вытяжении петлей наибольшая нагрузка и сдавление тканей возникают в подбородочной области и в области затылка, в эти места нужно обязательно подкладывать ватно-марлевые прокладки. При устранении ротационных вывихов атланта грузы всегда разновеликие, на стороне подвывиха всегда больше.

Методика одномоментного вправления атланта по Гютеру.

Первый этап вправления. Больной лежит на столе в положении на спине. Его туловище прочно фиксировано к столу прочными фланелевыми вязками. Стол должен быть расположен так, чтобы к нему можно было подойти со всех сторон. Врач, проводящий вправление, становится у головного конца стола лицом к пострадавшему. Ассистент стоит сбоку на "здоровой" стороне. На голове пострадавшего закрепляется петля Глиссона. Ее удлиненные лямки закрепляются сзади на пояснице врача, осуществляющего вправление. Своими ладонями врач обхватывает боковые поверхности головы пострадавшего, Натягивая лямки петли Глиссона, отклонением своего туловища кзади, врач осуществляет вытяжение. Усилие для вытяжения постепенно наращивается в течение 3—5 минут.

Второй этап вправления заключается в том, что ассистент обхватывает боковую поверхность шеи пострадавшего на "здоровой" стороне так, чтобы верхний край его ладони по возможности находился на уровне промежутка между первым и вторым шейными позвонками. Верхний край ладони ассистента является той точкой опоры, через которую на позвоночник оказывается рычаговое воздействие. Не прекращая тяги по длинной оси позвоночника, врач осуществляет боковой наклон позвоночника и головы в "здоровую" сторону. В процессе такого бокового наклона расширяется боковой промежуток между атлантом и аксисом, что и позволяет "освободиться" ущемившейся синовильной оболочке.

430