ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

обследовании только тех людей, которые зачислены в группу (либо группы) повышенного риска, представляется возможным выявить больных с хроническими пневмониями, туберкулезом, фиброзом легких, бронхоэктазами и хроническими абсцессами, пневмокониозами и другими хроническими заболеваниями легких. Эти больные ставятся на диспансерный учет и периодически обследуются с обязательной флюорографией 1 — 2 раза в год в зависимости от показаний. По необходимости таким людям проводится санация или соответствующее лечение.

В профилактике любого онкологического заболевания (не только рака легких) большое внимание следует отводить онкологической настороженности. Суть ее заключается в том, что врачу-онкологу необходимо знать: 1) паранеопластические симптомы или синдромы и ранние проявления рака легких; 2) принципы организации онкологической помощи; 3) методы выявления и ликвидации предраковых заболеваний; 4) иметь представление о профессиональных вредностях на том или ином рабочем месте или предприятии, где трудится обследуемый человек; 5) учитывать вредные привычки, наследственность и семейное предрасположение, характер питания и быт обследуемого.

6.2. Дополнительная литература

1.Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.

2.Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учебник. - М.: Медицина, 1992. - 400 с.

411

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что среди всех причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста травмы занимают первое место среди причин смерти.

Цели, достигаемые при обучении:

-сформировать практические навыки диагностики при повреждениях опорнодвигательного аппарата;

-выработать понятие о тактике лечения больных при повреждениях опорнодвигательного аппарата.

2.Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

413

Скелет и мышцы человека (вид спереди): 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — трапециевидная мышца; 3 — дельтовидная мышца; 4 — большая грудная мышца; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — двуглавая, 7 — трехглавая мышцы плеча; 8 — плечевая мышца; 9 — наружная косая мышца живота; 10 — плече-лучевая мышца; 11 — длинный лучевой разгибатель кисти; 12 — длинная мышца, отводящая большой палец; 13 — разгибатель пальцев кисти; 14 — короткий разгибатель большого пальца; 15 — связка, удерживающая сухожилия разгибателей пальцев кисти; 16 — паховая связка; 17 – семенной канатик, выходящий через наружное отверстие пахового канала; 18 — портняжная мышца; 19 — мышцы, приводящие бедро; 20 — четырехглавая мышца бедра; 21 — икроножная мышца; 22 — камбаловидная мышца; 23

—длинный разгибатель пальцев стопы; 24 — длинный сгибатель пальцев стопы; 25 — передняя большеберповая мышца; 26 — верхняя и нижняя связки, удерживающие сухожилия разгибателей пальцев стопы; 27 — сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы; 28 — трехглавая мышца голени; 29 — внутренняя лодыжка; 30— кости предплюсны; 31 — плюсневые кости (I-V); 32 — фаланги пальцев стопы; 33 — голеностопный сустав; 34 — наружная лодыжка; 35 — малоберцовая кость; 36 — болыиеберцовая кость; 37 — надколенник; 38 — бедренная кость; 39 — фаланги пальцев кисти; 40 — пястные кости (I-V); 41 — кости запястья; 42 — луче запястный сустав; 43 — седалищная кость; 44 — лобковая кость; 45 — крестец; 46 — подвздошная кость; 47 — крестцово-подвздошное сочленение; 48 — локтевая кость; 49 — лучевая кость; 50 — локтевой сустав; 51 — поясничные позвонки (указаны II-IV позвонки, всего 5 позвонков); 52 — грудные позвонки (видны 4 позвонка, 8 позвонков скрыты грудиной); 53 — плечевая кость; 54 — реберные хрящи; 55 — грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток); 56 — плечевой сустав; 57 — плечевой отросток лопатки; 58 — ключица; 59 — I ребро; 60 — шейные позвонки (видны 5 позвонков, 2 скрыты челюстью); 61 — нижняя челюсть; 62 — скуловая кость; 63 — височная кость; 64 — затылочная кость; 65 — теменная кость; 66 — лобная кость; 67 — глазница; 68 — носовая кость; 69

—грушевидное отверстие (вход в носовую полость); 70 — верхняя челюсть.

414

Скелет и мышцы человека (вид сзади): 1 — сухожильный шлем и затылочное брюшко надчерепной мышцы; 2 — трапециевидная мышца; 3 — дельтовидная мышца; 4 — подостная мышца; 5 — малая, 6 — большая круглые мышцы; 7 — трехглавая мышца плеча; 8 — широчайшая мышца спины; 9 — плечевая мышца; 10 — двуглавая мышца плеча; 11 — наружная косая мышца живота; 12 – внутренняя косая мышца живота; 13 — плечелучевая мышца; 14 — лучевой сгибатель запястья; 15 — длинная ладонная мышца; 16 — локтевой сгибатель запястья; 17 — поверхностный сгибатель пальцев; 18 — удерживатель сгибателей пальцев; 19 — мышцы возвышения малого пальца (мизинца); 20 — мышцы возвышения большого пальца; 21 — ладонный апоневроз; 22 — утолщенная часть широкой фасции бедра; 23 — тонкая мышца; 24 — полуперепончатая мышца; 25 — полусухожильная мышца; 26 — двуглавая мышца бедра; 27 — икроножная мышца; 28 — камбаловидная мышца; 29 — короткая и длинная малоберцовые мышцы; 30 — пяточное (ахиллово) сухожилие; 31 — пяточная кость; 32 — таранная кость; 33 — голеностопный сустав; 34 — малоберцовая кость; 35 — большеберцовая кость; 36 — коленный сустав; 37 — бедренная кость; 38 — копчик; 59 — фаланги пальцев кисти; 40 — пястные кости; 41 — кости запястья; 42 — лучезапястный сустав; 43— седалищная кость; 44 — тазобедренный сустав; 45 — подвздошная кость; 46 — лучевая кость; 47 — локтевая кость; 48 — локтевой сустав; 49 — ребра (I-XII); 50 — плечевая кость; 51 — лопатка; 52 — плечевой сустав; 53 — ключица; 54 — шейные позвонки; 55 — нижняя челюсть; 56 — верхняя челюсть; 57 — скуловая кость; 58 — височная кость; 59 — лобная кость; 60 — теменная кость; 61 — затылочная кость.

Повреждения опорно-двигательного аппарата относятся к числу наиболее часто встречающихся патологических состояний человеческого организма и составляют более 50% всей хирургической патологии.

415

Лечебные мероприятия, и прежде всего оперативные пособия, которые могут быть отсрочены, лечение больных с более сложной патологией, лечение осложненных повреждений должны вестись квалифицированными специалистами и в специализированных отделениях.

Хирургические пособия не являются самоцелью, а лишь крайним и вынужденным мероприятием при неэффективности консервативных методик лечения (одномоментная ручная репозиция и скелетное вытяжение).

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ Вывих ключицы

Различают вывих акромиального и грудинного концов ключицы. При полных вывихах

— лечение только оперативное.

При подвывихе акромиального конца ключицы возможно консервативное ведение: после обезболивания 10—15 мл 1% раствором новокаина проводят ручное вправление, иммобилизахщю гипсовой повязкой "портупея" с ватно-марлевым пелотом на наружный конец ключицы сроком на 4 недели.

При вывихе акромиального конца ключицы лечение оперативное. Доступ продольный. После вправления ключицы фиксация может быть осуществлена одним из способов: а) с помощью П-образного или 8-образного шва, отступая на 1,5—2 см от концов акромиального отростка и ключицы, просверливают по два параллельных канала сверху вниз. Затем капроновую или лавсановую нить проводят через ключицу в направлении снизу вверх, каждый из концов нити перекрещивают сверху ключицы и так же снизу вверх через акромиальный конец. После вправления завязывают над ним. Дополнительно проводится трансартикулярная фиксация спицей Киршнера; б) "закрутка". Формируют по одному каналу через ключицу и акромиальный отросток, отступая на 2 см от концов, через них проводят стержень Богданова (диаметром 1 мм), и после вправления вывиха оба конца скручивают над сочленением. Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой сроком на 4 недели. При вывихах грудинного конца ключицы из-за сложности анатомического положения и возможности осложнений во время операции лечение проводится в специализированном отделении.

Вывихи ключицы.

а — акромиального конца, б — грудинного конца.

416

Вывих плеча

Различают передние (подклювовидные, внутриклювовидные), нижние (подмышечные), задние (подакромиальные, подостные). Вывихи чаще всего встречаются подклювовидные и подмышечные.

Лечение в основном консервативное: обезболивание, ручное вправление. Анестезия местная, внутрисуставно вводят подакромиально с наружной поверхности 30—40 мл 1% раствора новокаина. Существует несколько десятков методов вправления вывиха. Наиболее часто встречающиеся:

Способ Кохера классический. Помощник удерживает плечо полотенцем, которое охватывает в виде восьмиобразной петли поврежденный сустав. Рука больного сгибается в локтевом суставе под прямым углом. Хирург кладет одну руку (одноименную с вывихнутой) на локтевой сгиб, а другой удерживает лучезапястный сустав. Далее действия врача складываются из четырех этапов, плавно сменяющих друг друга. Он проводит постепенно возрастающую тракцию вниз, прижимая локоть больного к его туловищу. Затем осуществляется наружная ротация плеча с помощью предплечья, приведение локтя к туловищу, и далее к средней линии и кверху. В заключение — резкая ротация руки внутрь и укладывание ее кисти на здоровое надплечье. Способ Кохера более травматичен и сложен, чем следующие.

Вывихи плеча.

а — передний подклювовидный, б — передний подмышечный, в — нижний.

Этапы закрытого вправления плеча по Кохеру.

Способ Гиппократа. Пострадавший лежит на спине, а хирург проводит вправление давлением" своей пятки в подмышечную впадину больного при одновременной тракции его руки по оси плеча. Врач должен манипулировать "голой" пяткой ноги, одноименной с вывихнутым плечом больного. Допускается легкое ротационное движение плеча.

417

Вправление плеча по Гиппократу.

Способ Джанелидзе. Больной ложится на бок, соответствующий вывихнутой конечности, рука свисает через край стола, а лопатка фиксируется о его край. В таком положении больной должен пролежать 15—20 мин. После этого помощник сзади прижимает рукой лопатку больного, а хирург, расположившись спиной к пострадавшему, сгибает его предплечье и, немного оттягивая руку вниз, производит ротационные движения.

Способ Чаклина. Больной лежит на столе в положении на спине. Хирург, захватив верхнюю часть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку от туловища и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плеча. Возможны легкие ротационные движения. Данный способ малотравматичен и заслуживает внимания.

Вправление плеча по Джанелидзе. а — первый этап, б — второй этап.

Способ Рише. Больной сидит на стуле. Хирург, встав сзади больного, ладонью одной руки направляет снизу вверх головку плеча, а другой — давит на надплечье.

418

Вправление плеча по Чаклину.

Вправление плеча по Рише.

При безуспешной попытке вправления под местной анестезией проводят общее обезболивание. Следует помнить, что вправление вывиха плеча является неотложным мероприятием. Оперативное лечение при невправимых вывихах плеча должно осуществляться в специализированном отделении.

После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку типа Дезо или по Турнеру сроком на 4 недели. У пожилых людей допустима косыночная повязка на 2-3 недели.

Вывих предплечья

Различают следующие вывихи: 1) обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнутри, кнаружи, расходящийся), 2) одной лучевой (кпереди, кзади, кнаружи), 3) одной локтевой. Наиболее часто, до 90%, встречаются задние вывихи обеих костей предплечья, далее — одной лучевой кпереди. Остальные крайне редки, поэтому рассматриваться не будут. Кроме того, возможно сочетание вывихов с переломами.

Вывихи обеих костей предплечья кзади. Смещение предплечья кзади может сочетаться со смещением внутрь или кнаружи. Вправление лучше осуществлять под наркозом (у больных с развитой мускулатурой и у детей). Можно и под местной анестезией. В сустав над выступающим локтевым отростком вводят 25-30 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит на столе, рука отведена. Хирург становится позади руки и обхватывает ее плечо над локтевым суставом, а первые пальцы обеих кистей над выступающими головкой лучевой кости и локтевым отростком. Помощник плавно растягивает руку за предплечье и кисть, а хирург в это время большими пальцами сдвигает локтевой отросток и головку лучевой кости.

Другим способом: положение больного на столе, рука отведена. Хирург ставит свою ногу на стул и упирается коленом в локтевой сгиб больного, при этом захватив одной рукой плечо над локтевым суставом, а другой за предплечье. Производя постепенное вытяжение, он упирается коленом в локтевой сгиб и сгибает предплечье, происходит вправление.

После вправления накладывается гипсовая лонгета в положении сгибания в локтевом суставе до 90 градусов и супинации. Срок иммобилизации — 3 недели.

Вывих обеих костей предплечья кпереди. Вправление: помощник осуществляет противовытяжение за плечо. Хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье по оси, а другой — давление на верхнюю часть предплечья, смещая его вниз и назад. После вправления — иммобилизация под острым углом в локтевом суставе.

419

Вправление вывиха предплечья кзади.

Вправление вывиха предплечья кпереди.

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости. Чаще у детей смещение в основном кпереди. Вправление: производят вытяжение по оси конечности за разогнутое и пронированное предплечье.

Хирург, надавливая на головку лучевой кости спереди назад, сгибает и супинирует предплечье.

При невправимых вывихах предплечья пострадавшие должны лечиться в специализированном отделении.

Вывихи кисти и костей запястья

Кистевой сустав является сложным анатомическим образованием, в связи с чем существует множество видов повреждений. Наиболее частые: вывих полулунной кости, чрезладьевидно-перилунарный и перилунарный вывихи кисти.

Изолированный вывих головки лучевой кости.

420