ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Рентгенограммы брюшной полости с инородными телами на различных уровнях органов пищеварения.

Больная И., 52 лет, поступила в экстренном порядке с разущемившейся послеоперационной вентральной грыжей, которая образовалась после удаления кисты правого яичника. Перед поступлением 3 дня назад появились боли внизу живота, особенно слева. Умеренная болезненность в левой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет. Убедительных данных о том, что было ущемление грыжи не выявлено. Через 7 дней в плановом порядке под общим обезболиванием больная оперирована (С.Д. Добров) по поводу послеоперационной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка выявлен конгломерат инфильтрированных и гиперемированных тонкокишечных петель с множественными перфоративными отверстиями от инородных тел (пластмассовых зубочисток – 16 штук). Выпота в брюшной полости нет. Инородные тела удалены. Перфоративные отверстия ушиты. Пластика передней брюшной стенки. После интенсивной терапии наступило выздоровление. Из анамнеза дополнительно выяснилось, что 6 месяцев назад, находясь на курорте, случайно проглотила зубочистки.

401

Ввиде казуистики инородные тела могут быть введены в брюшную полость умышленно, особенно у психически больных людей.

Приводим наше наблюдение.

Больной К., 48 лет, поступил в клинику из психиатрической больницы, где лечился по поводу шизофрении. В анамнезе у больного была травма прямой кишки (с суицидной попыткой ввѐл себе в прямую кишку ножницы), по поводу которой он был оперирован. Проведено ушивание прямой кишки и наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде образовалась больших размеров послеоперационная вентральная грыжа истончѐнной кожей грыжевого мешка.

Находясь в психиатрической больнице, больной пальцами разорвал кожу грыжевого мешка, после чего из живота выпали кишечные петли. В течение суток больной с выпавшими кишечными петлями лежал в постели под одеялом. Этой ситуации своевременно никто не заметил.

При поступлении в клинику на передней брюшной стенке имелся дефект 15 см с неровными краями. Выпавшие кишечные петли тусклые, сухие, с небольшими прожилками фибрина. Под общим обезболиванием больной оперирован (В.П. Плешаков). Во время операции при промывании брюшной полости раствором фурацилина между кишечными петлями обнаружен целлофановый пакет, в который была завѐрнута записка: «Прощайте, товарищи – убили жену, убили брата, сегодня придут за мной». Брюшная стенка, после вправления кишечных петель ушита послойно наглухо. Асептическая повязка. На пятые сутки после операции больной под одеялом сам себе пальцами снял швы, вследствие чего вновь наступила эвентрация, которую медсестра обнаружила около часа спустя. Под масочным наркозом проведено ушивание передней брюшной стенки. После заживления раны первичным натяжением сняты швы и больной переведѐн в психиатрическую больницу. Через 6 месяцев в клинике ликвидирован противоестественный задний проход (А.В. Юданов).

Вдень выписки больной с суицидной попыткой нанѐс себе удар ножом в область сердца. Под общим обезболиванием выполнены торакотомия и ушивание раны перикарда. Выписан с выздоровлением.

Инородные тела прямой кишки.

Инородные тела прямой кишки встречаются относительно редко, однако их удаление в ряде случаев представляет трудную задачу.

Предметы могут оказаться в прямой кишке, по мнению А.М. Аминева (1960), вследствие следующих причин:

1.Больные в состоянии психоза или алкогольного опьянения сами себе вводят инородные тела. В эту же группу входят предметы, попадающие в прямую кишку при анальной мастурбации – бутылки, куски дерева, ампула пенного огнетушителя и др. (В.С. Кушукеев, J. Land).

2.Введение инородных тел в прямую кишку с целью мести или хулиганства. В. Шмидт

в1899 г. описал случай, когда леснику с целью мести в прямую кишку был вбит деревянный кол 11 х 13 см.

3.При медицинских манипуляциях в прямую кишку могут проникнуть наконечники клизм, ректальные зонды, шовные материалы, термометры, нерассосавшиеся свечи и др.

4.В случаях самопроизвольного вправления выпавших геморроидальных узлов, остановки кровотечения, массажа простаты. Например, Ш.А. Гулордава (1959) наблюдал попадание стекла в прямую кишку при попытке вплавления геморроидальных узлов с помощью стеклянной бутылки.

Ретроградное проникновение инородных тел из прямой кишки в сигмовидную кишку вполне возможно и зависит как от формы предмета, так и от наличия антиперистальтики кишки.

402

Под нашим наблюдением находились семь больных с самыми разнообразными инородными телами прямой кишки (деревянные предметы, электрическая лампочка, стакан, бутылки из-под пепси-колы и уксусной эссенции).

Больной 28 лет был дважды оперирован по поводу свища прямой кишки, причиной которого послужили деревянные щепки. За 6 месяцев до первой операции мужчина упал с высоты на сосновый кол. Верхушка кола (малого диаметра) вошла в прямую кишку. После еѐ удаления чувствовал себя удовлетворительно. Через 6 месяцев образовался свищ прямой кишки. Больному проведено иссечение свища и удалена деревянная щепка приблизительно 1,5 х 1,5 х 2,0 см. Свищ закрылся. Через 1,5 месяца свищ рецидивировал. При повторном поступлении выполнена фистулография. На фистулограмме инородное тело не выявлено. Провели ревизию свища, при которой извлечена деревянная щепка 5,0 х 3,5 х 2,0 см. Свищевой ход частично иссекли и тампонировали тампоном с мазью Вишневского. Выздоровление.

Иногда пищевые продукты могут служить инородным телом прямой кишки и причиной непроходимости кишечника.

Больной М., 76 лет, поступил в хирургическое отделение с яркой клинической картиной непроходимости кишечника. Беспокоили боли в животе, неукротимая рвота с неприятным запахом. Язык обложен белым налѐтом. Живот резко вздут, при пальпации болезнен во всех отделах. Перкуторно тимпанит. Из анамнеза выяснилось, что три дня назад съел много тушѐных куриных шеек. При пальцевом исследовании прямой кишки опредеялется больших размеров бугристое образование плотной консистенции. При осмотре прямой кишки с помощью ректального зеркала видно, что образование представляет собой конгломерат из костей куриных шеек. С помощью зажима Алиса конгломерат фрагментирован. Большая часть костей изъята. Выполнена очистительная клизма, остатки фрагментов удалены. После клизмы был обильный стул. Общее состояние улучшилось. Через сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Нередко инородные тела вводят в прямую кишку с целью анальной манстурбации. Больной Ф., 56 лет, поступил в клинику с диагнозом «инородное тело прямой кишки,

обтурационная кишечная непроходимость». Инородное тело было введено самим больным. При ректальном исследовании на глубине 20 см от анального кольца определяется конец деревянного стержня. Под наркозом растянут сфинктер заднего прохода и эндоскопически удалѐн деревянный стержень длиной 15 см и толщиной до 4 см. В послеоперационном периоде явления кишечной непроходимости купированы. На четвѐртые сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан.

У другого больного, 20 лет, также занимавшегося анальной манстурбацией, А.В. Юдановым с помощью ректоскопии из прямой кишки извлечѐн пенопластовый член длиной около 20 см с одетым на него презервативом.

Инородные тела прямой кишки встречаются после медицинских манипуляций, которые выполняют сами больные.

Больной Н., 58 лет, поступил в клинику с диагнозом: «инородное тело сигмовидной кишки (резиновая груша)». Эндоскопически удалить предмет не удалось. Осуществлены нижнесрединная лапаротомия, сигмотомия. После извлечения инородного тела рана кишки ушита трѐхрядными швами. Брюшная полость ушита послойно наглухо (в полости малого таза оставлен дренаж). Послеоперационный период протекал без осложнений и больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Иногда манипуляция, проводимая с целью опорожнения кишечника приводит к перфорации кишки и развитию перитонита.

Больной К., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом: «инородное тело брюшной полости, перфорация сигмовидной кишки, гемоперитонеум, гнойный тазовый перитонит». С целью очистительной клизмы ночью накануне поступления ввѐл себе в прямую кишку пластмассовый наконечник с трубкой. Сам удалить не смог. Утром появились сильные боли внизу живота. В 17:50 доставлен в отделение неотложной хирургии. В 18:30 после

403

предоперационной подготовки выполнена лапаротомия, изъято инородное тело, наложен противоестественный задний проход. Проводилось консервативное лечение, перевязки. Выписан с улучшением. Заживление послеоперационной раны частично первичным, частично вторичным натяжением под наблюдением хирурга поликлиники.

Бывают случаи, когда люди вводят себе в прямую кишку предметы с целью обмана врачей.

Больной Н., 55 лет, 10 июня 1983 года поступил с диагнозом «болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром лѐгкой степени тяжести». С 1965 года болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1971 году выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру (В.Е. Светличный). В послеоперационном периоде развился демпинг-синдром. На ВТЭК установлена II группа инвалидности. В 1973 году проведена реконструктивная операция – включение в пассаж двенадцатиперстной кишки (А.Т. Осташевский). Однако больной жаловался на слабость и потливость после приѐма жидкой и сладкой пищи. В 1981 году вновь оперирован (Е.М. Благитко). Проведено сужение гастродуоденоанастомоза широной до 1,0 см. Перед выпиской из стационара при рентгеноскопии желудка функция гастродуоденоанастомоза удовлетворительная. Мужчина работал в собственном хозяйстве, но по-прежнему имел II группу инвалидности.

Перед очередной ВТЭК больной вновь стал жаловаться на общую слабость, потливость, дрожание рук и боли в области желудка.

При госпитализации общее состояние удовлетворительное, кожный покров смуглый, с хорошим загаром. Тургор кожи сохранѐн. Мышечная система выражена. На руках грубые мозоли. На общем врачебном обходе возникло сомнение в наличии демпинг-синдрома у мужчины с таким мускулистым телом и выраженными мозолями. Было назначено рентгенологическое исследование. На следующий день рентгенолог сообщил оперирующему хирургу, что в брюшной полости больного определено инородное тело (резиновая трубка). В рентгенкабинете больной тщательно осмотрен в раздетом виде. Диагноз наличия в брюшной полости предмета сомнения не вызывал. Под общим обезболиванием 24 июня 1983 года выполнена лапаротомия (Е.М. Благитко). Инородного тела не найдено. В послеоперационном периоде больной сознался, что, преследуя цель новой операции, ввѐл в

прямую кишку резиновую трубку с привязанной к ней нитью. После рентгенологического исследования он, потягивая нить, удалил трубку.

Диагноз инородного тела прямой кишки в большинстве случаев ставится по данным пальцевого исследования прямой кишки. При сомнении в правильности диагноза выполняют ректороманоскопию или ирригографию. Больные с инородными телами прямой кишки нуждаются в неотложной помощи. Лечение их должно начинаться с попытки удалить предмет. Для облегчения процедуры целесообразно ввести в прямую кишку растительное масло.

При невозможности извлечь инородное тело из прямой кишки показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Проводятся лапаротомия, колотомия, удаление инородного тела с последующим наложением двухрядного шва на рану кишки.

В случае тяжѐлого состояния больного, наличия непроходимости кишечника или перфорации прямой кишки после колотомии и изъятия предмета показано наложение противоестественного заднего прохода.

Большие трудности в удалении инородного тела из прямой кишки встретились в следующем случае.

Больной В., 33 лет, поступил в клинику в 1993 году. Из анамнеза выяснилось, что после танцев в районном клубе его изнасиловали 5 человек и после этого ввели ему в прямую кишку стеклянный стакан.

Больной обратился в ЦРБ за врачебной помощью. Три хирурга поочерѐдно, захватывая корнцангом край стакана, пытались извлечь его из прямой кишки. Это им не удавалось, так как края стакана обламывались. Процедуру пришлось прекратить. Санитарным самолѐтом пострадавший доставлен 15 августа в ОКБ, где попытки ещѐ двух хирургов извлечь предмет

404

закончились неудачно. Под наркозом выполнена девульсия по Рекамье. В полость обломанного стакана (Г.Н. Толстых) введено три пальца, остальная его часть тампонирована салфетками. Края стакана, обломанные и острые, обвѐрнуты марлевыми салфетками, и стакан вращательными движениями был извлечѐн.

Из 765 больных с инородными телами пищеварительного тракта оперировано 56 (7,3%) человек. Остальных лечили консервативно. Из оперированных больных умерло 10 (17,8%) человек.

Показаниями к оперативному лечению при наличии предметов в пищеварительном тракте были перфорация ими полого органа и длительное стояние инородного тела на одном месте с появлением резких болей и признаков развившегося воспалительного процесса.

Большинство предметов, случайно или умышленно попавших в организм несут в себе существенную опасность для здоровья и жизни человека.

Рентгенограмма, выявившая стеклянный стакан в прямой кишке.

Своевременное выявление инородных тел и удаление их из желудочно-кишечного тракта является единственным условием для профилактики таких осложнений, как перфорация полого органа, кровотечение, гнойно-воспалительные процессы, кишечная непроходимость и др.

6.2. Дополнительная литература

1.Маховский В.З., Семенеко П.В. Показания к оперативному удалению инородных тел желудочно-кишечного тракта //Хирургия. – 1975. - №6. – С. 78-81.

2.Пролиско Э.И., Кирносов В.С. Перфорация органов желудочно-кишечного тракта рыбьими костями //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1977. - №9. – С. 59-61.

405

РАК ЛЕГКОГО

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что неуклонный рост заболеваемости раком легкого и увеличение смертности от него сочетаются с трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью существующих методов лечения при злокачественных новообразованиях данной локализации. Наиболее высокая заболеваемость раком легкого наблюдается в возрасте 45—65 лет, мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины.

Цели, достигаемые при обучении:

-сформировать практические навыки диагностики при раке легкого;

-выработать понятие о тактике лечения больных при раке легкого.

2.Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

В основу существующих классификаций рака легкого положено два принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический, знание которых необходимо для правильной диагностики, выбора метода лечения и прогноза заболевания.

Клинико-анатомическая форма рака: различают центральный рак легкого, возникший в крупных бронхах (долевых, сегментарных), и периферический, развивающийся в более мелких бронхах.

407

Центральный рак: а — эндобронхиальный; б — перибронхиальный узловой; в — разветвленный.

Периферический рак: а — круглая опухоль, б — пневмониеподобный рак, в — рак. верхушки легкого (Пэнкоста).

Центральный рак легкого встречается в 80%, периферический — в 20%, т.е. в соотношении 4:1.

Гистоморфологическая характеристика рака легкого. От гистологической структуры опухоли зависят темпы роста, степень инвалидности и склонность к метастазированию, а также в значительной степени определяется и прогноз. Различают типы рака легкого:

1 — плоскоклеточный — с ороговением и без ороговения; 2 — железистый (аденокарцинома) — высокодифференцированный и умеренно

дифференцированный; 3 — недифференцированный — мелкоклеточный и крупноклеточный, а также

малодифференцированный с элементами плоскоклеточного, железистого и карциноидоподобных структур;

4 — смешанные формы.

Каждый тип рака легкого, по-видимому, исходит из разных элементов бронхиального эпителия: плоскоклеточный — из покровного эпителия, железистый — из железистых клеток, а недифференцированный — из базальных клеток. Медленнее всего развивается дифференцированный (плоскоклеточный и железистый) рак, быстрее — недифференцированный.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

Т0 — нет признаков первичной опухоли

Tis — неинвазивный и внутриэпителиальный рак, или рак in situ

T1 — опухоль до 3 см в диаметре, без прорастания границ доли и проксимального отдела бронха, без региональных метастазов

Т2 — опухоль более 3 см в диаметре, вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит, распространяющаяся на область корня бронха, выпота нет

Т3 — опухоль любого размера с распространением на соседние органы: диафрагму, висцеральную плевру, грудную стенку, средостение. При бронхоскопии опухоль определяется на расстоянии менее 2 см от карины, наблюдаются обтурационный пневмонит, ателектаз доли или всего легкого, плевральный выпот

N0 — нет признаков поражения лимфатических узлов

N1 — признаки поражения перибронхиальных и (или) узлов корня легкого, пищевода

и др.

N2 — признаки поражения лимфатических узлов средостения М0 — нет признаков отдаленных метастазов

M1 — признаки отдаленных метастазов.

Международная классификация по системе TNM позволяет более наглядно показать распространенность процесса, особенности течения различных гистологических форм рака.

Центральный рак, располагаясь в прикорневой зоне легкого, возникает в сегментарном или долевом бронхе. Симптомы этой формы рака по патогенетическому механизму разделяются следующим образом.

Первичные, или местные, обусловлены появлением в просвете бронхов первичного опухолевого узла и, как правило, бывают ранними (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди).

Вторичные развиваются в результате сопутствующих осложнений инфекционной природы, либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, прорастанием соседних органов. Эти симптомы обычно более поздние.

408

Клиническая картина. Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли (общая слабость, утомляемость, похудание и др.)

Кашель при центральном раке легкого имеет рефлекторный характер. Вначале он сухой, временами надсадный. Позднее сопровождается выделением слизистой или слизистогнойной мокроты. Этот симптом наблюдается у 40—50% больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте или плевков, более диффузно окрашенных кровью и только в поздних, терминальных, стадиях заболевания мокрота приобретает вид "малинового" желе.

Одышка обусловлена ателектазом, плевральным выпотом, сдавлением крупных сосудистых стволов легкого и средостения. Этот симптом наблюдается у 40 % больных и выражен тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха.

Боли в грудной клетке на стороне поражения при клинической картине центрального рака легкого встречается в 60—65% случаев, их характер и интенсивность бывают различны.

Наиболее характерная черта в клинической картине центрального рака легкого — признаки обтурационного пневмонита, проявляющегося в результате стеноза бронха. Обтурационный пневмонит имеет ряд типичных черт, которые позволяют заподозрить опухоль. К ним относятся: быстротечность пневмонита, легко поддающегося лечению, рецидивирование обтурационного пневмонита, развитие его на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.

Вдиагностике центрального рака легкого должны быть применены обязательные и дополнительные методы исследования, к обязательным относятся рентгенологическое исследование с использованием томографии, цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование с биопсией и др.; к дополнительным — бронхография, различные варианты ангиографии, биопсия лимфоузлов и др.

Периферический рак развивается из мелких и мельчайших бронхов и часто локализуется в паренхиме легкого. Опухоль долгое время без клинических симптомов и, как правило, распознается довольно поздно.

Клиническая картина этой формы рака относительно бедна. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные органы и образования или прорастать в них.

Вдиагностике доклинической фазы развития этой формы рака легкого наибольшее значение имеют профилактические осмотры населения с флюорографи-ческим исследованием органов грудной клетки, особенно это относится к людям старше 40 лет.

Наиболее постоянным симптомом периферического рака легкого является боль в груди

иодышка.

Боли в груди постоянные или перемежающиеся, не связанные с актом дыхания, но всегда локализованы на стороне поражения. Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Нередко в клинической картине периферического рака выявляются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, повышенная температура, утомляемость, снижение трудоспособности и др. На рентгенограмме выявляется тень самой периферической опухоли.

Решающее значение при центральном раке легкого имеют различные проявления бронхостеноза — так называемый рецидивирующий пневмонит (является наиболее частой "маской" рака легкого). При любых патологических изменениях неясного характера требуется выполнение полноценного бронхологического обследования в торакальных отделениях, пульмонологических кабинетах, центрах.

В начальных стадиях заболевания тень периферического рака чаще всего имеет вид инфильтрата — она малоинтенсивна, имеет расплывчатые контуры, состоит как бы из 2—3 сливающихся небольших облаковидных участков и лишь по мере роста контроль приобретает вид более однородного "узла".

409

Лечение. Даже небольшое подозрение на центральный или периферический рак легкого служит показанием для направления больных в торакальное отделение.

На ранних стадиях рака легкого наиболее перспективным является хирургический метод, так как именно он может дать основания для хорошего прогноза. Однако существует ряд противопоказаний, при которых хирургическое вмешательство считается нецелесообразным. К ним относятся: отдаленные метастазы в другие органы, в том числе в надключичные лимфоузлы и лимфатические узлы средостения, синдром сдавления верхней полой вены, парез возвратного нерва (осиплый голос), прорастание опухоли в соседние органы, общее тяжелое состояние больного из-за сопутствующих заболеваний.

Подготовка больного к операции проводится одновременно с его обследованием с целью выявления противопоказаний к операции. Задача предоперационной подготовки — повысить защитные силы организма больного, функциональные способности и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, устранить сопутствующие заболевания. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Объем операции зависит

впервую очередь от степени и характера распространенности опухолевого процесса, а также локализации опухоли, важно также учитывать особенности лимфооттока. С этих позиций наиболее оправдана при опухолях верхней доли верхняя лобэктомия, при опухолях нижней и средней долей — пульмонэктомия, при ограниченной опухоли нижней доли показана нижняя лобэктомия, при центральном раке — пневмонэктомия. Лобэктомия или сегментарная резекция оправданны при небольшом периферическом раке легкого без метастазов в корень.

После удаления легкого или доли плевральную полость дренируют силиконовыми дренажами, отсасывают воздух из плевральной полости для создания незначительного отрицательного давления. При удалении доли или двух долей легкого важно в течение первых двух суток расправлять оставшуюся долю путем создания отрицательного давления

вплевральной полости с помощью трехампульной системы или другим путем.

Лучевая терапия применяется с целью предоперационной подготовки при центральном раке легких и сомнительной операбельности. Больной получает половинную дозу (30 Гр), затем, если опухоль уменьшилась, проводят оперативное вмешательство. В результате облучения проходят воспалительные изменения, восстанавливается бронхиальная проходимость, исчезают ателектазы. Нередко в процессе и после лучевого лечения опухоль уменьшается, а иногда исчезает. При отсутствии указанной положительной динамики больному продолжают проводить лучевое лечение до общей суммарной дозы (60 — 70 Гр).

Для лечения при раке легкого используют также гамма-излучение радиоактивных изотопов (кобальта, цезия и др.), тормозное излучение больших энергий (бетатрона, линейного ускорителя).

Показанием к лучевому лечению служат противопоказание к операции, отказ больного от операции, распад опухоли. К противопоказаниям относятся общее тяжелое состояние больного и кровотечение.

Суточная доза облучения составляет 1,5 — 2,0 Гр. Суммарная очаговая доза колеблется от 80 до 120 Гр и должна быть достигнута за 4 — 8 недель. Химиотерапия рака легкого малоэффективна. Применяются в основном циклофосфан и нитрозоме-тилмочевина, метотрексат, винкристин.

При IV стадии заболевания применяется симптоматическое лечение.

Прогноз при раке легкого сомнителен. Среди радикально оперированных больных после пневмонэктомии 5 и более лет живут 24%, после лобэктомии — 32%.

Профилактика рака легкого. В решении вопроса профилактики рака легкого должен преобладать комплексный подход. Она состоит из мероприятий, направленных на предотвращение или устранение химических, физических и биологических агентов, вызывающих опухоли.

Формирование групп риска с помощью анкет позволяет исследовать влияние экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих заболеваемость. При тщательном

410