ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

На качество эндоскопической диагностики влияют состояние оптической системы эзофагоскопа, его конструктивные особенности и квалификация врача, осуществляющего процедуру.

Внекоторых случаях после диагностической и лечебной эзофагоскопии приходится проводить повторное рентгенологическое исследование с целью выявления осложнений, связанных с пребыванием инородного тела с острыми краями в пищеводе или возникающих при его извлечении, а также для диагностики инородных тел, не обнаруженных при эндоскопическом исследовании.

Лечение

Наличие инородного тела в пищеводе требует немедленного его удаления.

Опыт извлечения у больных инородных тел пищевода и их лечения позволяет считать недопустимыми способы с использованием различных щипцов, корнцангов, других инструментов через рот вслепую, а также попытку проталкивания предметов в желудок при помощи зондов, бужей. Яркие примеры осложнений при применении этих инструментов приведены в монографии Б.С. Розанова «Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения» (1961).

Вразвитии эзофагоскопии, позволяющей не только диагностировать, но и удалять инородные тела, большую роль сыграли работы Куссмауля, которому первому удалось осмотреть грудной отдел пищевода при помощи эндоскопа Дезармо; Микулича, который в 1881 г. впервые применил эзофагоскоп для извлечения инородного тела у женщины, подавившейся длинной рыбьей костью; Гаккера, который одним из первых овладел этим методом и широко им пользовался.

Важное место в развитии лечебной эзофагоскопии занимало применение жѐсткого бронхоэзофагоскопа (модель Брюнингса). Конструкция бронхоэзофагоскопа подробно описана в соответствующих руководствах, как и техника его применения. В настоящее время

всвязи с отделением эндоскопии как отдельной врачебной специальности использование этого инструмента становится прерогативой врачей-эндоскопистов, а не хирургов широкого профиля. Вследствие этого в настоящей работе сделан акцент не на технические особенности эндоскопии, а на показания к ней.

Дальнейшее развитие эзофагоскопия получила в середине 80-х годов, когда в стационарах лечебных учреждений стали широко применять фиброэзофагоскопы, приборы, работа с которыми, как правило, технически проще. Процедура эзофагоскопии легче переносится больными, меньше опасность ятрогенного повреждения пищевода.

Раньше жѐсткий эзофагоскоп использовался для удаления инородных тел как при местном, так и при общем обезболивании, а некоторые хирурги проводили манипуляцию вообще без анестезии (Панцырев, Галлингер, 1984). В настоящее время анестезия осуществляется во всех случаях, местная анестезия оправдана при фиброэзофагоскопии у большинства больных, и лишь в определѐнных случаях требуется наркоз. Эзофагоскопия при помощи жѐсткого эзофагоскопа всегда требует общего обезболивания.

Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер (1984) выработали показания к экстренному и плановому эндоскопическому исследованиям. В неотложном порядке обследуются:

- все случаи умышленного или случайного проглатывания остроконечных инородных тел, при которых велика опасность возникновения перфорации, в том числе внедрившихся в стенку органа;

- при застревании инородных тел любой формы в одном из физиологических сужений пищевода, так как пребывание в течение нескольких часов предметов на одном месте может вызвать пролежень и медиастинит;

- при вклинивании инородных тел в привратник либо стенозированный гастроэнтероили гастродуоденоанастомоз, вызывающем их острую непроходимость.

Вплановом порядке обследуются:

391

-все случаи отсутствия в течение нескольких дней эвакуации из желудка небольших инородных тел (диаметром до 1,5 см) округлой или овальной формы даже без угрозы перфорации;

-инородные тела диаметром более 1,5-2,0 см, поскольку велика вероятность их застревания в привратнике, в области илеоцекального угла или в других участках тонкой или толстой кишки, что потребует хирургического вмешательства (по их мнению противопоказаний к фиброскопии нет).

В 1983 г. С.В. Волков привѐл следующие противопоказания к фиброэндоскопии:

-абсолютные: инородные тела, осложнѐнные разрывом пищевода, отсутствие у врача соответствующей подготовки;

-относительные: поперечно расположенные инородные тела размером более 2,0 см, а также застрявшие в рубцово суженном пищеводе со значительной поперечной деформацией его просвета.

Мы считаем целесообразным проводить эндоскопию во всех случаях удаления инородных тел из пищевода, причѐм наличие клинических симптомов эзофагита, перфорации и других осложнений не является противопоказанием для этого метода.

Сейчас применение жѐсткого эзофагоскопа для извлечения инородных тел рекомендуют только в наиболее трудных случаях: выраженных воспалительноинфильтративных изменениях в стенке пищевода, перфорации пищевода, резком вклинивании инородного тела и анатомических трудностях. Выбор жѐсткого или гибкого эзофагоскопа определяется врачом-эндоскопистом, учитывающим технические особенности манипуляции. Показаниями к общему обезболиванию служат перечисленные выше причины,

атакже непереносимость препаратов для местной анестезии, психическая лабильность, возраст больного и большая давность нахождения инородного тела в пищеводе.

При эзофагоскопическом исследовании В.С. Савельев и его коллеги (в 1977 г.) рекомендовали:

-все манипуляции проводить под постоянным визуальным контролем;

-извлекать инородные тела с целью безопасности при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа;

-захватывать инородное тело прочно, а извлекать плавно, без насилия и форсирования, особенно в местах сужений;

-проводить диагностическую эндоскопию немедленно после извлечения инородного тела для исключения повреждения и уточнения состояния стенок в зоне нахождения инородного тела.

В связи с усовершенствованием метода эзофагоскопии в последние годы мы не наблюдали смертельных исходов, непосредственно связанных с манипуляцией, осложнения фиброэзофагоскопии практически не встречались. Всѐ это ещѐ раз свидетельствует о необходимости применять эзофагоскопию с целью удаления инородных тел пищевода.

Из 596 больных, находившихся на лечении в нашей клинике, эндоскопический метод удаления инородных тел был применѐн у 574, у 22 пациентов эзофагоскопия была выполнена как чисто диагностическая процедура. Для извлечения предметов 173 больным применено общее обезболивание, 423 – местное обезболивание. Использованы различные способы извлечения инородных тел: различным инструментами через тубус; вместе с эндоскопом; проведение инородных тел в желудок, удаление фрагментами.

У двоих пациентов имело место осложнение эзофагоскопии – перфорация пищевода при попытке извлечения инородного тела.

Больной П., 56 лет, поступил в клинику с диагнозом: «инородное тело грудного отдела пищевода, давность 5½ часов». После традиционного клинико-лабораторного обследования выполнена эзофагоскопия жѐстким эндоскопом под наркозом, во время которой в нижнегрудном отделе пищевода обнаружено вколоченное в стенки пищевода инородное тело (кусок мяса с костью), которое было фрагментировано и удалено с большими техническими трудностями путѐм проталкивания в желудок и извлечения инструментальным

392

путѐм через тубус эндоскопа. Манипуляция носила травматичный характер, эндоскопист заподозрил повреждение стенки пищевода. С диагностической целью выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным веществом, при которой выявлены затѐк контрастного вещества в средостение, медиастинальная эмфизема слева. Больной был оперирован, применена торакотомия слева, на переднебоковой стенке пищевода обнаружен дефект разменом 3,0х0,4 см. Рана ушита атравматической нитью в поперечном направлении к оси пищевода, средостение дренировано двухпросветной полихлорвиниловой трубкой, дренирована плевральная полость, наложена гастростома по Витцелю. Послеоперационный период протекал тяжело, но впоследствии наступило выздоровление.

В данном случае осложнение вызвано выраженными изменениями в прилегающем к инородному телу участке пищевода, плотной фиксацией предмета и травматичностью манипуляции.

Невозможность удаления инородного тела эндоскопическим путѐм, а также наличие некоторых осложнений (перфорация, гнойный периэзофагит, флегмона шеи, медиастинит и др.) служат показанием для оперативного лечения. В данных ситуациях применяют следующие оперативные пособия.

Эзофаготомия

Показанием к эзофаготомии как операции с целью изъятия инородного тела может служить только невозможность его эндоскопического удаления. Предел для еѐ применения – не ниже 25-26 см от зубного края (Розанов, 1961). В чистом виде эзофаготомия при инородных телах используется достаточно редко. Гораздо чаще при осложнениях инородных тел шейного отдела пищевода (перфорация, параэзофагеальный абсцесс, флегмона шеи) выполняется цервикотомия, удаление предметов из пищевода при помощи эзофаготомии или без неѐ, дренирование околопищеводного пространства. О серьѐзности подобного вмешательства свидетельствует высокая летальность – от 13,4 до 42% по данным разных авторов (Радугин и др., 1973; Финченко, 1986; Гребнев, 1988).

Нами эзофаготомия выполнена у двух больных с инородными телами шейного отдела пищевода, осложнѐнными перфорацией пищевода и флегмоной шеи. Один умер от развившейся в послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности.

Общепринятым доступом к шейному отделу пищевода является разрез по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева, и только при перфорации по правой стенке пищевода и преимущественной локализации воспалительного процесса справа используется правосторонний доступ. Непосредственно техника операции подробно описана в соответствующих руководствах (Розанов, 1961).

После удаления инородного тела в случае отсутствия выраженного воспаления в стенке пищевода эзофаготомическое отверстие необходимо ушить двумя рядами атравматических швов, а в случае грубых воспалительных изменений следует воздержаться от наложения швов на рану пищевода, помня о возможности распространения флегмонозного процесса по стенке пищевода при наложении швов на изменѐнную стенку. Операцию следует закончить дренированием околопищеводного пространства двухпросветной силиконовой трубкой и резиновыми выпускниками. В любом случае дренирование околопищеводного пространства необходимо считать обязательным моментом операции. В зависимости от выраженности воспалительных изменений операцию следует дополнить установкой зонда в желудок для питания либо наложением гастростомы.

Шейная медиастинотомия (дренирование задневерхнего средостения) по Разумовскому.

Операция предложена для вскрытия и дренирования задневерхнего средостения (до уровня дуги аорты). Техника еѐ выполнения подробно описана в соответствующих руководствах и справочниках. Может быть выполнена под общей анестезией. Мы считаем обязательным дренирование силиконовой трубкой для осуществления в послеоперационном периоде постоянного диализа. Эта разновидность операции в сочетании с различными

393

другими проведена у шести больных по поводу задневерхнего медиастинита. В данном случае необходимым следует считать наложение гастростомы.

Дренирование переднего средостения по Каньшину

Эта операция выполняется при инородных телах пищевода достаточно редко. Необходимость дренирования переднего средостения появляется в случае перфорации шейного и верхнегрудного отделов пищевода с развитием разлитой флегмоны шеи и дальнейшим распространением гнойного процесса в переднее средостение. Обязательно дренирование средостения для постоянного диализа двумя связанными друг с другом на концах двухпросветными полихлорвиниловыми трубками, одна из которых выводится сверху над яремной вырезкой, другая – под мечевидным отростком. Операцию необходимо выполнять под наркозом. Дренирование переднего средостения осуществлено у двух больных в сочетании с другими операциями.

Торакотомия, дренирование средостения и плевральной полости

При перфорации грудного отдела пищевода с появлением плевральных осложнений, особенно если перфорация наступила во время эндоскопической манипуляции, методом выбора в лечении мы считаем торакотомию на стороне поражения (справа – при перфорации среднегрудного отдела, слева – при перфорации нижнегрудного отдела пищевода). При соответствующих условиях (небольшая давность перфорации при отсутствии выраженных воспалительных изменений, техническая возможность выполнения) дефект пищевода следует ушить двухрядным атравматическим швом, по возможности в поперечном направлении, на зонде. Плевральная полость, средостение дренируют силиконовыми трубками. При невозможности ушить рану пищевода к месту разрыва в средостение устанавливают двухпросветную дренажную трубку для проведения в послеоперационном периоде постоянного диализа средостения, отдельно дренируют плевральную полость. Интраоперационно средостение и плевральную полость обильно промывают растворами антисептиков. Торакотомную рану ушивают наглухо. Эта разновидность оперативного лечения выполнена у пяти больных.

Лапаротомия, дренирование заднего нижнего средостения по Розанову.

Операция предложена Б.С. Розановым, техника еѐ выполнения подробно описана им в монографии «Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения» (1961). Осуществляется при наличии задненижнего медиастинита, как правило, вследствие перфорации нижней трети пищевода. А.А. Залевским разработан передний внеплевральный наддиафрагмальный доступ к заднему средостению.

Доступ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием, в положении больного на спине, линейным разрезом от середины левого края мечевидного отростка до брюшка левой прямой мышцы живота по ходу рѐберной дуги послойно рассекают ткани до предбрюшинного жирового слоя.

Верхний край раны оттесняют крючком Фарабефа кпереди, а нижний, с предбрюшинной клетчаткой, шпателем – кзади, и обнажают стерно-костальный треугольник диафрагмальной мышцы (щель Ларрея). Тупым способом его расширяют до 5 см. Шпатель продвигают в образовавшийся ход и, оттеснив диафрагму книзу, открывают стернокостальный синус переднего средостения и линию сращения диафрагмы с перикардом, ограниченную с боков плевральными синусами.

В центре линии на ширину 2 см тупым способом перикард отслаивают от диафрагмы в направлении к пищеводу. По мере углубления канала верхнюю его стенку поддерживают маточным зондом, смоделированным в виде длинного крючка, а диафрагму оттесняют шпателем книзу. Это обеспечивает визуальный контроль манипуляции.

По достижении задней линии сращения перикарда и диафрагмы открывается заднее средостение. Появление гноя подтверждает это. Гной удаляют электроотсосом, средостение промывают, осушивают и осматривают в доступных пределах. Через дренажный канал вводят трубку с боковыми отверстиями до пищевода, укладывают в левый угол раны и подключают к подводному клапану. Рану ушивают до дренажа. Операцию заканчивают

394

гастростомией или трансназальным введением зонда в желудок. По мнению автора доступ малотравматичен, дренирует средостение в самой нижней точке и не опасен в плане тяжѐлых осложнений.

У одной пациентки оперативное лечение было проведено по поводу инородного тела искусственного пищевода: под местной новокаиновой анестезией выделен и рассечѐн отрезок трансплантированной тонкой кишки на уровне нижней трети грудины, из просвета кишки удалено инородное тело – косточка оливы. Оперативное лечение предпринято в связи с неэффектиностью попыток удалить инородный предмет эндоскопическим путѐм.

Таким образом, по поводу инородных тел пищевода с различными осложнениями оперировано 17 больных. Им сделано 19 операций. В этой группе отмечена очень высокая летальность: 9 человек или 52,9%. Причиной смерти, как правило, являлось прогрессирование инфекционно воспалительного процесса с развитием полиорганной недостаточности, несмотря на проводимый полный комплекс мероприятий, включающих как оперативное, так и консервативное лечение.

Консервативные мероприятия включают в себя: интенсивную инфузионнодезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию (в основном с применением антибиотиков цефалоспоринов, других антибактериальных препаратов, имеющих широкий спектр действия, в том числе на грамотрицательную флору), применение белковых препаратов крови, гемотрансфузии по показаниям, симптоматическую терапию, экстракорпоральные методы детоксикации, такие как плазмаферез, гемо- и лимфосорбция.

На этапе развития гнойных осложнений основным методом помощи больному является хирургическое лечение, от своевременности и правильности выполнения которого зависит прогноз в отношении жизни больного.

Всѐ изложенное выше позволяет сделать следующее заключение. Травма пищевода кусками пищи и заглатываемыми инородными телами во врачебной практике встречается нередко. Диагностика и удаление из пищевода инородных предметов в неосложнѐнных случаях не вызывает трудностей. Основные осложнения возникают от механических повреждений стенок пищевода как инородными телами, так и проводимыми манипуляциями по их удалению.

Основным лечебным и диагностическим мероприятием при этом должна быть неотложная эзофагоскопия, проведение которой в специализированном лечебном учреждении является манипуляцией неопасной, информативной и позволяет добиться положительного результата. Современная эндоскопическая техника даѐт возможность достаточно эффективно, без осложнений удалять из пищевода абсолютное большинство инородных тел.

В случае развития по ряду причин осложнений инородных тел пищевода (перфорация, медиастинит и другие) применяют различные виды оперативных вмешательств, при этом процент летальности очень высок, снизить его позволяют правильная диагностика и своевременно предпринятые лечебные мероприятия.

Инородные тела желудка

Инородные тела желудка ничем по своим качествам, объѐму и характеру не отличаются от таковых пищевода, за исключением безоаров. Последние представляют собой инородные тела, образующиеся в желудке или кишечнике из клетчатки овощей и фруктов, косточек различных плодов, волос, шерсти, смол, некоторых видов жиров, красящих веществ, сгустков крови и др. В клинической практике они встречаются крайне редко.

Чаще наблюдаются фитобезоары – на основе растительной клетчатки и других растительных компонентов, которые не разрушаются желудочным соком.

При употреблении незрелой хурмы, ягод боярышника, освобождающиеся из них смолистые компоненты склеивают непереварившиеся волокна и плодовые косточки в плотную массу, которая в дальнейшем достигает каменистой плотности. Иногда безоары

395

желудка достигают больших размеров. Так, А.Х. Базаров и его коллеги в 1987г. наблюдали у 45-летнего больного два безоара массой 900 и 1700г.

Значительно реже встречаются трихобезоары, состоящие из клубка волос с примесью желчи. Их ещѐ называют «волосяными опухолями». Они образуются в желудке у лиц, страдающих дурной привычкой жевать кончики волос, особенно у лиц с психическими заболеваниями.

Более редки стибобезоары – жировые камни из проглоченного животного жира (Панцырев, Галлингер, 1984; и др.).

Они могут быть как одиночными, так и множественными. Размеры их бывают разными. И.Ю. Ибадов, К.А. Матяков наблюдали у 28-летнего больного 40 жировых безоаров диаметром от 1 до 4 см.

Пикобезоары – плотные образования в желудке лиц, жующих и проглатывающих смолу.

С.И. Шевченко и его коллеги в 1990 г. наблюдали трех больных с фитобезоарами из клетчатки апельсинов и яблок. А в 1993 г. А.А. Беляев описал двух больных с фитобезоарами желудка: у одного – из хурмы, у второго – из виноградных косточек. Одну пациентку он наблюдал с фитобезоаром тонкой кишки в виде конгломератата из банановых волокон и ещѐ одну пострадавшую – с множественными фитобезоарами желудка и тонкой кишки.

А.И. Чижов с соавторами в 1990 г. привели пример образования фитобезоара желудка из дикого кизила.

В1990 г. У.А. Бегимов и его коллеги оперировали больную по поводу трѐх шелакобезоаров (гудроновых камней) желудка размерами 10 х 14, 16 х 10 и 15 х 9 см. Давность их образования 9 лет, когда женщина во время беременности употребляла смолу.

Безоары могут возникнуть как в нормальном, так и в оперированном желудке.

О возможности появления безоаров в желудке после ваготомии приводят данные

N.Rigel (1966 г.), G. Miller, G. Clemenson (1973 г.), В.И. Мамчич и др. (1990 г.). По их мнению, в ваготомированном желудке безоары формируются гораздо чаще, чем в резецированном, так как после ваготомии снижается кислотность желудка, нарушается моторно-эвакуаторная функция и повышается слизеобразование.

Клиническая картина заболевания зависит от размера, числа и длительности нахождения безоаров в желудке или кишечнике. На первое место выступают жалобы на тупые боли и чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, периодическую отрыжку застойным содержимым, рвоту принятой пищей, снижение или отсутствие аппетита и уменьшение массы тела.

Вдиагностике ведущую роль занимает анамнез. При пальпации определяют смещаемое образование.

Рентгенологически безоар обнаруживается как дефект наполнения. Иногда безоары могут сопровождаться рентгенологическими признаками, характерными для непроходимости кишечника. Чаще всего безоар принимают за опухоль желудка или кишечника (Панцырев, Галлингер, 1984), в случаях осложнений его устанавливают во время операции (В.И. Мамчич, С.А. Миронов, М.С. Кувшинников и др.).

Наиболее точный способ диагностики безоаров – эндоскопическое исследование, позволяющее определить не только их размер, форму, но и смещаемость и плотность.

396

Фитобезоар желудка.

Вид и цвет безоаров зависят от того, из какого материала они образованы.

Лечение больных с безоарами сводится к их эндоскопической фрагментации и удалению. Оперативному лечению подлежат пациенты, у которых наступило осложнение от длительного пребывания безоара.

В своей практике мы встречали лишь одного пострадавшего с безоаром желудка, жившего ранее в Киргизии.

Больной Ж., 35 лет, поступил из поликлиники с диагнозом «безоар желудка».

При фиброгастроскопии диагноз подтверждѐн. Фитобезоар размером 8х10х8 см. Выполнена эндоскопическая фрагментация фитобезоара. Наступило выздоровление.

Некоторые авторы к этой группе инородных тел желудка относят копролиты, которые чаще всего выделяются при дефекации. Однако копролиты могут вызывать непроходимость кишечника, что влечѐт за собой оперативное вмешательство.

Инородные тела желудка встречаются довольно часто и занимают второе место после таковых пищевода. В основном это объясняется тем, что большая часть больных обращаются за медицинской помощью через несколько часов с момента проглатывания различных предметов, когда они ещѐ не успели попасть в желудок или кишечник.

Преимущественная часть инородных тел желудка не вызывает каких-либо клинических проявлений и выделяется наружу самостоятельно. Только длинные, остроконечные или чрезмерно острые, но небольшие по размерам предметы, проявляются клинически.

Иногда инородные тела желудка длительное время не дают симптоматики, как указывают А.П. Бойко, В.М. Тупчий (1987 г.).

Клинические же проявления инородных тел сводятся к появлению металлического привкуса во рту, тошноты, гиперсаливации, чувства тяжести в эпигастральной области.

При попадании инородного тела в желудок появляется боль в эпигастральной области, которая становится довольно интенсивной при проглатывании длинных инородных тел (15-

20 см).

397

Перфорация желудка инородным телом, как правило, протекает с минимальными клиническими проявлениями или без них. В ряде случаев клиническая картина перфорации инородным телом желудка достаточно яркая.

Больной И., 32 лет, поступил в клинику из следственного изолятора. Около трѐх недель назад проглотил черенок от столовой ложки. Жалобы на сильные боли в эпигастрии, где пальпаторно определяется инфильтрат диаметром около 5 см. В области инфильтрата под кожей обнаруживается конец черенка. Под местной анестезией (Г.Н. Толстых) кожа рассечена на протяжении 2 см. Извлечѐн черенок от столовой ложки. Симптомов перитонита нет. Больной ходил с первого послеоперационного дня. За нарушение режима выписан из стационара на пятые сутки.

Несмотря на то, что рентгенологическая и эндоскопическая диагностика инородных тел довольно проста и убедительна, в клинической практике возникают ситуации, кажущиеся неправдоподобными.

Больной Б., 35 лет, поступил в клинику из тюремного заключения. В этот день он проглотил 17 черенков от алюминиевых ложек. Уникальность наблюдения заключается в том, что молодой эндоскопист в полном желудке не нашѐл ни одного черенка. Второй молодой специалист, дав больному жидкий барий, с целью топической диагностики выполнил обзорную рентгеноскопию брюшной полости и ничего не нашѐл. На следующий день опытный эндоскопист удалил из желудка 17 черенков от столовых ложек.

Инородные тела кишечника.

Всвязи с особым анатомическим положением и отсутствием перемешивающей функции двенадцатиперстной кишки в литературных источниках описания еѐ перфорации нами не встречено. Если длина инородного тела меньше 12 см, то оно не застревает в двенадцатиперстной кишке, а перемещается в тощую кишку.

Вбольшинстве случаев инородные тела кишечника выделяются наружу самопроизвольно. Однако в ряде случаев они способствуют образованию инфильтратов, межпетлевых гнойников и перфорации.

По данным Э.И. Пролиско и В.С. Кирносова (1977), наиболее часто встречается перфорация тонкой кишки. Так, из 17 больных с повреждениями органов желудочнокишечного тракта рыбными костями у девяти обнаружена перфорация тонкой кишки, у двоих – толстой, у одного – Меккелева дивертикула и ещѐ у одного – желудка.

Под нашим наблюдением находилось 57 больных с инородными телами тонкой кишки, из них 44 – в тонкой кишке и у 13 в толстой. Всего у 57 человек было 88 предметов: в основном швейные иглы, гвозди и кусочки проволоки. Это связано с тем, что среди пациентов были военнослужащие в возрасте от 18 до 22 лет. Швейные иглы попадали случайно при подшивании воротничков, и лишь у троих из этой группы инородные тела проглочены с суицидной целью.

Впроцессе наблюдения прямой зависимости между физическими свойствами проглоченных инородных тел и выраженностью клинической картины не выявлено. Наблюдаемых больных можно разделить на три группы: первая – без жалоб и клинических проявлений, вторая – с жалобами на незначительные боли в брюшной полости и третья – с выраженным болевым синдромом и чѐткой клинической картиной «острого» живота.

Анализ крови в большинстве случаев показывает лейкоцитоз со значительным сдвигом нейтрофилов влево.

Иллюстрацией к сказанному может служить одно из наших наблюдений.

Больной Ч., 29 лет в экстренном порядке поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, вздутие живота и задержку стула и газов. Болен 36 часов. Температура тела 37,5°C. Пульс 108 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот вздут, напряжѐн и болезнен во всех отделах. Симптом Щѐткина-Блюмберга положительный. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости определяется свободный

газ, инородное тело (черенок от ложки) в проекции подвздошной кишки. Из

398

дополнительного опроса выяснилось, что 1,5 года назад, находясь в заключении, с целью госпитализации в больницу проглотил черенок столовой ложки. Число лейкоцитов 16,0х109/л. Установлен диагноз «инородное тело кишечника (черенок столовой ложки), осложнѐнное перфорацией тонкой кишки. Разлитой гнойный перитонит».

После предоперационной инфузионной терапии, через 2 часа с момента поступления больной оперирован (Е.М. Благитко) под эндотрахеальным наркозом. Выявлен распространѐнный гнойный перитонит в результате перфорации терминального отдела тонкой кишки черенком столовой ложки. Черенок удалѐн. Края отверстия кишки ушиты двухрядными узловыми капроновыми швами. Брюшная полость промыта раствором фурацилина, осушена и дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело. В процессе лечения вскрыт тазовый гнойник. Проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. Выписан с выздоровлением.

Иногда клиническая картина при инородных телах кишечника не очень ярко выражена и проходит под манифестацией воспалительного процесса.

Больной Ж., 22 лет, после освобождения из заключения госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза выяснилось, что впервые боли появились три месяца назад и возникали два-три раза в месяц, длясь по три-четыре дня. После самостоятельного стула боли стихали. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Температура 39°C. Кожный покров бледный. Питание сниженное. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 94 в минуту. АД 120 и 70 мм рт. ст. язык сухой, обложен белым налѐтом. Живот правильной формы, слегка вздут. При пальпации внизу живота и особенно в левой подвздошной области определяется болезненность. Печень

иселезѐнка не пальпируются. При осмотре прямой кишки ампула пустая, болезненности нет. Анализ крови: эритроциты 2,5х1012/л, гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 23,4х109/л, э 0, п 2, с 85. лимф. 8, моноц. 5; СОЭ 52 мм/час. Диагноз при поступлении: неспецифический язвенный колит.

Влевой подвздошной области по ходу сигмовидной кишки пальпируется инфильтрат, но границы его определить невозможно из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. При ректороманоскопии тубус ректоскопа удалось ввести на расстояние 10 см. Дальше введение было невозможно из-за сужения просвета кишки и резкой болезненности. В месте сужения слизистая гиперемирована с точечными кровоизлияниями. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости в области малого таза определяется инородное тело металлической плотности 0,2х9 см (проволока). Бариевая взвесь свободно и равномерно заполняет толстую кишку. Гаустры сформированы правильно. В области нижнего отдела сигмовидной кишки, где расположено инородное тело, резкая болезненность при пальпации

ипрохождении контрастной массы. Опорожнение толстой кишки полное и своевременное. После этого инородное тело не меняет своего положения. Диагноз: «инородное тело сигмовидной кишки. Межкишечный абсцесс».

Больному предложено оперативное вмешательство, на которое он согласился. Под общим обезболиванием проведена лапаротомия (Е.М. Благитко). Сигмовидная кишка изогнута в виде цифры 8, припаяна к стенке мочевого пузыря и тонкокишечным петлям, где определяется флюктуация. После отделения стенки сигмовидной кишки от мочевого пузыря удалено около 70 мл сливкообразной консистенции гнойного содержимого зеленоватого цвета. При осмотре полости абсцесса установлено, что проволока из просвета сигмовидной кишки проходит через еѐ стенку и упирается в мочевой пузырь. Проволока удалена. Полость абсцесса осушена и промыта раствором фурацилина. Наложен двуствольный противоестественный задний проход на селезѐночный изгиб толстой кишки. К месту перфорации сигмовидной кишки подведена микроирригаторная трубка для антибиотиков. Брюшная стенка ушита послойно до трубки. Послеоперационный период протекал гладко.

399

Через 6 месяцев противоестественный задний проход был закрыт внебрюшинным методом. Выздоровление.

Диагностика инородных тел кишечника, как правило, трудностей не предствляет, особенно если инородные тела рентгеноконтрастны, однако иногда при первой рентгенографии нельзя определить число инородных тел.

При инородных телах малых размеров или в случае их нерентгенконтрастности показана рентгеноскопия с применением контрастных веществ, что позволяет выявить предметы из алюминия, пластмассы, дерева и стекла на фоне газового пузыря.

При подозрении в кишечники нерентгенконтрастного предмета целесообразно применить двойное контрастирование.

Крайне редко инородные тела кишечника вызывают клиническую картину одного из заболеваний органов брюшной полости, которая выражена настолько чѐтко, что у хирурга даже не возникает мысли о наличии в кишечнике инородного тела.

Больной К., 21 год. переведѐн из больницы скорой помощи в клинику с диагнозом «острый аппендицит, давность 24 часа, гемофилия А». Беспокоили боли в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота. Заболел сутки назад, когда появились боли в животе (эпигастрии), переместившиеся через 4 часа в правую подвздошную области. Ночью спал плохо. Температура тела 37,4°C. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык сухой, обложен белым налѐтом. Живот не вздут, при пальпации напряжѐн и резко болезнен в правой подвздошной области. Симптом ЩѐткинаБлюмберга положительный. Диагноз острого аппендицита подтверждѐн. В связи с гемофилией А осмотрен гематологом, который вначале рекомендовал отказаться от операции. После консультации с Е.М. Благитко и обычной предоперационной подготовки с дополнительным введением 16 доз криопреципитата оперирован (С.Д. Добров). Под общим обезболиванием доступом по Мак-Бурнею вскрыта брюшная полости. Червеобразный отросток гангренозно изменѐн с перфорацией его средней части проволокой длиной 2,0 см, толщиной 2 мм. Выполнена аппендэктомия. В связи с гемофилией к ложу червеобразного отростка подведѐн марлевый тампон. В послеоперационном периоде наряду с инфузионной терапией внутривенно капельно вводили по 8-10 доз криопреципитата. На 7-е сутки тампон удалѐн. Выписан с выздоровлением через 14 дней.

Клиническая картина инородных тел кишечника, особенно у ранее оперированных больных, может протекать под видом непроходимости кишечника, иногда будто обусловленной спаечной болезнью.

Частично острые инородные тела кишечника могут вызывать множественные перфорации кишечной стенки.

400