ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Увзрослых же подобные явления встречаются значительно реже: в основном у лиц определѐнных профессий (швеи, сапожники, плотники, драпировщики и др.).

Для лиц пожилого и старческого возраста характерно попадание инородных тел в организм во время еды. Это связано с наличием у них зубных протезов, которые могут заглатываться целиком или частично, и снижением чувствительности слизистой оболочки неба и глотки.

По данным С.В. Богомазова (1979), несмотря на то, что среди больных с инородными телами в 12,1% случаев выявлены нарушения психики или алкоголизм, в 97,1% проглатывание предметов было умышленным и лишь в 2,9% - случайным.

Ю.М. Панцырев и Ю.И. Галлингер (1984) считают, что в желудочно-кишечный тракт чаще всего проникают инородные тела в связи с вредной привычкой держать во рту во время еды или во время работы иголки, гвозди и др.

По данным ЛОР-клиник (Тышко и др., 1990) за двадцатилетний период, этиологическими факторами попадания инородных тел в пищевод в 49% случаев оказалась несостоятельность зубочелюстной системы, в 25% - небрежность во время еды, в 6,5% - рубцовое сужение пищевода.

К.И. Мышкин и соавт. (1982) отмечают как одну из причин попадания инородных тел в желудок или прямую кишку различные медицинские манипуляции.

По характеру и размерам инородные тела бывают самыми разнообразными.

Для взрослых в основном характерны следующие инородные тела: кости, куски мяса, фруктовые косточки, ложки, вилки, бритвенные лезвия, зубные протезы, стоматологические предметы, пуговицы, значки, жетоны, монеты, иглы, булавки, проволока, гвозди, крючки от сетки кровати, супинаторы, термометры, болты, стружка, пластмассовые пробки, электроды для электросварки, свѐрла, металлические пластины, части овощей, рыболовные крючки и др. (Ольшевский, Краснов, 1991; Чернобровый, 1991 и др.).

Удетей чаще встречаются монеты, части игрушек, значки, пуговицы, косточки от фруктов, кусочки пищи, металлические и пластмассовые шарики, заколки (Мышкин и др., 1982; Казимиров и др., 1990; Капер, 1990; Сулейманов, Алыкбаев, 1990; Сабирова и др., 1991; Аннакурбанов, Наумов, 1993).

Н.К. Метропольский (1971) делит поглощѐнные инородные тела на простые и осложнѐнные, с тупыми концами и гранями, на предметы длиной свыше 6 см – крупные и на мелкие. Аналогичные данные приводят Е.М. Калужская, Е.А. Сегида (1968), Т.Г. Тишин (1964). По данным Ф.Г. Кулачек с соавт. (1991), Л.М. Туркевич и др. (1991 г.), у большинства больных инородные тела были острыми.

Учитывая половой признак, следует отметить, что различные инородные предметы чаще проглатывают женщины – 64069,3% (Курилин, 1977; и др.). Однако по данным И.А. Гиленко с соавт. (1993 г.), среди 65 пациентов с осложнениями после проглатывания инородных тел преобладали мужчины (21 чел.) в возрасте от 27 до 54 лет.

Инородные тела бывают одиночными и множественными, однако значительно чаще встречаются одиночные.

Г.Н. Суетин и М.А. Попов (1990) описывают случай удаления их желудка 74 гвоздей, 14 пружинок и осколков магнита общей массой 520 г.

Относительно сроков обращения больных с инородными телами пищеварительного тракта единого мнения нет. Как правило, большинство больных поступают в стационар на вторые сутки. Поздние обращения обусловлены целью утаивания инородного тела. Однако возникающие осложнения заставляют больных прибегать к медицинской помощи.

А.А. Аннакурбанов, Г.П. Наумов (1993) сообщают, что из 108 наблюдавшихся детей с инородными телами пищевода в первые 6 часов после случившегося поступили 6 человек, а

впервые сутки – ещѐ четверо.

По мнению К.А. Мышкина с соавт. (1982), отчѐтливой связи между сроками поступления, размерами и количеством инородных тел нет.

381

Ф.А. Тышко с соавт. (1990) приводят следующие данные о сроках госпитализации: в 1- 3 сутки – 90% больных, через 2 недели – 8% и спустя месяц -2 %.

Время перемещения инородных тел в желудочно-кишечном тракте зависит от их размеров и количества. Одиночные предметы длиной до 12 см обычно перемещаются из желудка в тощую кишку в течение 1-4 суток с момента их проглатывания.

Множественные предметы длиной до 12 см застревают в желудке, длиной более 12 см часто застревают на уровне выходного отверстия желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки. Переместившись в тонкую или толстую кишку, они, как правило, выходят естественным путѐм (Богомазов, 1979, Мышкин и др., 1982).

Однако изложенное выше не является правилом. Всѐ зависит от возраста больного, его физического состояния, от размера и вида инородного тела, его консистенции, острый он или тупой.

На уровне пищевода чаще задерживаются куски мяса, кости и острые металлические предметы, в желудке и кишечнике – очень острые предметы.

Как отмечают А.А. Русанов (1960г.) и Е.М. Калужская с коллегами (1965г.), тупые инородные тела могут задерживаться в дивертикулах, баугиневой заслонке и червеобразном отростке.

Е.С. Камарницкий, А.Е. Ковальчук в 1990 сообщили об инородных телах – семечки с шелухой, косточки винограда, - послуживших причиной острого аппендицита.

Благодаря открытому Экснером иголочному рефлексу стало известно о беспрепятственном прохождении острых инородных тел тупым концом вперѐд без повреждения желудочно-кишечного тракта. Раздражение слизистой оболочки острым концом предмета вызывает ишемию, бухтообразное втяжение слизистой и постепенный поворот предмета концом вперѐд, если длина инородного тела не больше просвета кишки.

Больные могут проглатывать инородные тела неоднократно.

На прямой (а) и боковой (б) проекциях булавка в пищеводе.

Инородные тела пищевода.

Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирующие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью, только закрывают просвет пищевода. При уже имеющейся органической патологии в пищеводе достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости.

382

Характер и количество инородных предметов, застревающих в пищеводе, настолько разнообразны, что описать их подробно невозможно.

Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо знать о так называемых физиологических сужениях пищевода. Всего принято выделять три сужения: первое находится в 15-16 см от края зубов на уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышечных пучков нижнего констриктора глотки; второе – в 23-24 см от бифуркации трахеи; третье – в 37-40 см от края зубов на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы.

Диаметр просвета пищевода широко варьирует в зависимости от эластичности стенок, возраста, конституции больного, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках.

Вследствие этих анатомических особенностей инородные тела чаще всего находятся на уровне первого физиологического сужения – в 68% случаев, между первым и вторым – в 21%, на уровне второго – в 3,5%, ниже второго – в 7,5% случаев (Радугин и др., 1973).

Если предмет застревает в пищеводе, то в зависимости от формы и размера он, в большей или меньшей степени травмируя слизистую, может давить на гортань, трахею, а в некоторых случаях даже повреждать соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы механически травмируют слизистую оболочку пищевода, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный внедрением условно-патогенной и патогенной микрофлоры, а также воспалении слизистой оболочки – эзофагит.

В отдельных случаях даже при раннем поступлении больного может быть тяжѐлое клиническое течение. В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.

Больная М., 73 дет, 15 декабря 1972 года поступила в клинику с жалобами на боли по ходу пищевода при приѐме пищи, которая с большим трудом проходит в желудок. Из анамнеза известно, что накануне, в 17 часов 14 декабря женщина проглотила мясную кость, рвоты не было, стали беспокоить постоянные боли за грудиной. Больная страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом, коронарокардиосклерозом. Общее состояние при поступлении тяжѐлое: сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия. При контрастной рентгеноскопии пищевода на уровне D VII – D VIII определялась тень 4 х 1 см, подозрительная на инородное тело, на этом месте значительная задержка контрастного вещества. Была показана эзофагоскопия, которую выполнить не удалось вследствие тяжести состояния пациентки. 16 декабря состояние больной оставалось тяжѐлым, беспокоили боли по ходу пищевода, жжение, затруднение прохождения жидкости по пищеводу. Поднаркозная эзофагоскопия: тубус N1 на уровне 25 см от края резцов, на левой стенке – значительная кровоточащая ссадина пищевода. На этом уровне отмечена инфильтрация всех стенок пищевода.

Через этот участок провести даже тонкий зонд не представляется возможным. Создаѐтся впечатление, что имеется инфильтрация тканей в месте внедрившегося инородного тела в стенку пищевода. В связи с длительностью процедуры, кровотечением и ухудшением состояния больной эзофагоскопию решено прекратить. Самочувствие больной после эзофагоскопии неудовлетворительное, появились клинические признаки отѐка лѐгких. На рентгенограмме лѐгких – по всем лѐгочным полям на фоне усиленного рисунка сливные нечѐткие тени, расширение средостения. Заключение: медиастинит, отѐк лѐгких. Температура 39°C. Количество лейкоцитов 23 х 109/л, со значительным сдвигом влево. Выполнены медиастинотомия и дренирование заднего средостения. Инородное тело обнаружить не удалось, гной не выявлен. Околопищеводная клетчатка рыхлая, отѐчная. Поставлены тампон и микроиригатор, в который затем ввели антибиотики – пенициллин и стрептомицин. Гастростома не наложена из-за тяжѐлого состояния больной. Питание осуществлялось через тонкий желудочный зонд. 18 декабря после некоторого улучшения состояния больной вновь предпринята попытка эзофагоскопии. У входа в пищевод определена мощная ссадина на задней стенке. На глубине 25-26 см множество ссадин и

383

отслоенных участков слизистой, умеренное кровотечение. На этой глубине на левой стенке установлено место, подозрительное на перфорацию. Ниже – множество сгустков старой крови. Тубус проведѐн на глубину до 36 см. Инородное тело не найдено. Назначена противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. В дальнейшем состояния больной постепенно улучшалось, рана на шее заэпителизировалась. Кормление через зонд осуществлялось в течение 8 дней. На 27-й день в удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара.

Из наблюдаемых больных наиболее тяжелобольными были те, у которых травма пищевыми массами наступила на фоне стеноза пищевода вследствие его ожога.

Даже если не повреждена серозная оболочка пищевода, при определѐнных условиях (выраженная патогенная активность микрофлоры, иммунодефицитное состояние организма и др.) инфекция по лимфатическим путям может распространяться в другие участки пищевода, вплоть до его полного вовлечения в воспалительный процесс с развитием флегмонозного эзофагита и септического состояния.

При перфорации пищевода создаются условия для распространения инфекционного процесса за его пределы.

В.С. Преображенский и И.А. Курилин (1977 г.) разделяют воспалительные осложнения следующим образом:

1.Эзофагиты: катарально-инфильтративный, гнойно-флегмонозный, гнойноабсцедирующий, фиброзные, некротический, серозно-отѐчный.

2.Параэзофагиты: серозный, гнойно-флегмонозный, гнойно-абсцедирующий.

3.Медиастиниты: серозный, гнойно-флегмонозный, гнойно-абсцедирующий, гнилостный.

Если перфорация произошла в шейном отделе, то воспалительный процесс носит характер периэзофагита, затем параэзофагеального абсцесса, разлитой флегмоны шеи, вплоть до прорыва гнойников в средостение.

Воспаление клетчатки средостения вследствие прогрессирования воспалительного процесса (медиастинит) в зависимости от локализации делится на верхний (задневерхний, передневерхний), нижний (передненижний, задненижний) и тотальный. Нередко медиастинит осложняется прорывом гноя в плевральную полость (эмпиема плевры), вовлечением перикарда с развитием гнойного перикардита, реже развивается перитонит (Радугин, 1972; Радугин и др., 1973; Гребнев, 1988).

Рыхлость клетчатки средостения, обильное крово- и лимфоснабжение предрасполагают

кбыстрому распространению инфекции без тенденции к отграничению. На фоне выраженного эндотоксикоза развивается и прогрессирует сердечно-лѐгочная и печѐночнопочечная недостаточность, наблюдаются выраженные водно-электролитные нарушения, всѐ это ведѐт к смерти больного.

Полная обтурация просвета пищевода предметом с гладкими ровными стенками (что часто встречается на фоне органической патологии пищевода) способствует обезвоживанию организма вследствие непроходимости пищевода для пищи и воды, выраженным водноэлектролитным сдвигам, приводящим к нарушению функционирования всех органов и систем. Со временем наступают изменения в прилежащем к инородному телу участке пищевода (по типу пролежная), присоединяется инфекция. Течение воспалительного процесса усугубляется водно-электролитными нарушениями. Без принятия надлежащих лечебных мер всѐ это грозит летальным исходом.

Нами проанализированы истории болезни 596 больных (340 мужчин, 255 женщин) и учтены случаи попадания в пищевод инородных тел, удалѐнных при эзофагоскопии амбулаторно. Возрастной состав: от 15 до 20 лет – 73 чел., от 21 до 40 лет – 234, старше 40 лет – 189. До срока 12 часов с момента травмы поступило 264 пациента, до суток – 204, больше суток – 128. Максимальная давность нахождения инородного тела в пищеводе к моменту поступления в стационар 7 суток.

384

Всего у больных обнаружено 599 инородных тел ( у одного больного их было два, у другого три). Характер инородных тел представлен ниже: куски мяса – 176, кости мясные – 146, кости рыбные – 64, монеты – 56, металлические предметы (значки, булавки, ключи, крючки, проволока, гвозди, иголки) – 88; прочие предметы (корки хлеба, кора деревьев, фруктовые косточки и др.) – 66.

В 70,5% случаев инородное тело локализовалось в области первого физиологического сужения, в 20,1% - между первым и вторым, в 4,5% - на уровне второго, в 4,9% случаев – ниже второго физиологического сужения, что в целом совпадает с литературными данными (Розанов, 1961; Радугин и др., 1973; Скворцов и др., 1985).

У56 больных (9,4%) наличие инородного тела в пищеводе сочеталось с органической патологией: у 56 человек имело место рубцовое сужение пищевода после химического ожога, у одной пациентки была ахалазия пищевода (III стадия). Относительно высокий процент данной группы больных, вероятно, обусловлен тем, что не учитывались все случаи, когда предметы из пищевода удалялись амбулаторно.

Удвух больных зафиксированы инородные тела искусственного пищевода (косточка сливы и говяжья кость), у одного пострадавшего предмет был удалѐн при эзофагоскопии из места пищеводно-кишечного анастомоза, у другой инородное тело из искусственного пищевода (антеторакальная пластика) извлечено оперативным путѐм.

Признаки присутствия инородных тел пищевода бывают первичными, вызванными самим предметом, и вторичными, обусловленными соответствующими осложнениями.

Клиническая картина

Жалобы больных с инородными телами пищевода разнообразны и зависят от формы, величины, давности и уровня нахождения предмета, а также от наличия или отсутствия осложнений. Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или невозможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. Редко, при нахождении инородного тела во входе в пищевод и вызванном при этом сдавлении гортани, наблюдается удушье, которое может закончится летальным исходом. При полной обтурации просвета пищевода инородным предметом возникает срыгивание жидкостью, съеденной пищей – так называемая пищеводная рвота, которая может привести к обезвоживанию организма.

Колющие боли при глотании характерны при застревании предмета в пищеводе и внедрении его в стенку, при развитии воспалительных явлений становятся постоянными, страдает общее состояние больного: появляются озноб, гипертермия, тахикардия, слабость, неприятный запах изо рта. Колющие боли в области шеи и верхней части грудной клетки могут возникать в течение 1-2 дней также при нанесении царапины, ссадины в пищеводе острым телом, самостоятельно опустившимся в желудок. Этим и объясняется, что у ряда пациентов, обращающихся с жалобами на застревание предмета, последнее обнаружить не удаѐтся (Каншин, Абакумов, 1976).

При инородных телах пищевода характерны симптомы Декмайера – смещение гортани кпереди при застревании предмета во входе в пищевод, Шметлера – боль при надавливании на гортань, Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах.

К первичным симптомам может присоединяться вторичная симптоматика – триада Килиана:

1)резкое усиление боли и распространение еѐ ниже ранее отмечавшегося уровня;

2)отѐчность наружного покрова шеи и мягких тканей в области перстневидного хряща;

3)резкое повышение температуры тела, озноб.

Клиническая картина при развитии осложнений.

Эзофагит, абсцесс стенки пищевода, периэзофагит.

При пребывании инородного тела в просвете пищевода, ранящего его стенку, явления эзофагита развиваются в течение первых 2-3 суток, а иногда и раньше (в зависимости от

385

степени травмы и патогенности микрофлоры полости рта больного) (Розанов, 1961). При этом пострадавший предъявляет жалобы на болезненность в области шеи, загрудинном пространстве, спине, усиливающуюся при глотании, слюнотечение, неприятный гнилостный запах изо рта, повышение температуры до 37-38°C, ознобы, ухудшение общего состояния. После удаления инородного тела и назначения соответствующей терапии чаще всего наступает выздоровление.

Из 596 больных у 59 при эндоскопии выявлена ссадина пищевода, у 16 человек развился посттравматический эзофагит, который у всех был успешно купирован консервативным путѐм. Летальных исходов в этой группе нет.

Перфорация шейного отдела пищевода, гнойный периэзофагит, разлитая флегмона

шеи.

Характерны более выраженный болевой синдром, постоянные боли, усиливающиеся при малейшем движении и попытке глотания, слюнотечение, резкий неприятный запах изо рта, гипертермия до 38-39°C, ознобы, потливость. Выражена тахикардия – 90-120 в минуту, появляется одышка, особенно у больных пожилого возраста. На боковых поверхностях шеи развивается припухлость, пастозность, гиперемия. Пальпация резко болезненна. На шее может образоваться ограниченная подкожная эмфизема (в результате жизнедеятельности гнилостной газообразующей анаэробной микрофлоры). Выраженная подкожная эмфизема с распространением на грудь, живот, волосистую часть головы чаще встречается при перфорации пищевода во время эндоскопии.

Мы наблюдали пять больных с данной патологией. У всех были характерные признаки, позволяющие заподозрить грозные осложнения присутствия инородного тела в шейном отделе пищевода. Диагноз был подтверждѐн при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Все больные оперированы, один умер (летальность в этой группе составила 20%). Приводим одно из наблюдений.

Больной П., 72 лет, поступил в клинику на третьи сутки с момента травмы (во время еды подавился рыбьей костью), за медицинской помощью не обращался. При поступлении состояние тяжѐлое, беспокоили боли в области шеи, невозможность глотания, гнилостный запах изо рта. Гипертермия – 38,2°C. Пульс ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 112 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. В лѐгких равномерно ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы, частота дыхания 22 в минуту. Живот мягкий, болезненности нет, мочеиспускание самостоятельное, диурез достаточный. Локальный статус: на шее припухлость по боковым поверхностям, преимущественно справа, кожный покров на шее пастозный, однако гиперемии и подкожной эмфиземы нет. Движения головой и глотание резко болезненны. При бесконтрастной рентгенографии патологии не выявлено, при эзофагоскопии под наркозом по правой переднебоковой стенке пищевода на 18 см от края зубов резкий отѐк слизистой, фибринные плѐнки. Из стенки пищевода удалена рыбья кость, за ней отмечено появление гноя. Больной оперирован. Выполнены цервикотомия, дренирование околопищеводной клетчатки и гастростомия по Витцелю. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14-й день выписан с гастростомой для амбулаторного долечивания.

Перфорация пищевода, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит.

Состояние больных с данными осложнениями крайней степени тяжести, зачастую терминальное. Пострадавшие заторможены, могут даже не предъявлять жалоб, отмечаются гипертермия до 39-40°C, гектическая лихорадка, нестабильная гемодинамика (тахикардия, аритмия, тенденция к гипотонии), дыхательная недостаточность (одышка, цианоз), в тяжѐлых случаях присоединяются печѐночно-почечная недостаточность, олигурия. При развитии таких осложнений, как эмпиема плевры, гнойный перикардит, наблюдаются симптомы, характерные для этой патологии. Общая симптоматика воспалительного процесса

вданных случаях часто превалирует над местными симптомами.

Вотделении лечились 10 больных с данной патологией и только в двух случаях удалось справиться с этими грозными осложнениями. Летальность составила 80%.

386

Приведѐнный ниже пример ярко иллюстрирует клиническую картину при перфорации пищевода, медиастините, эмпиеме плевры.

Больной К., 49 лет, страдал рубцовым сужением пищевода после химического ожога. Все годы питался кашицеобразной пищей. Дважды поступал в ЦРБ с инородным телом пищевода, которое удаляли путѐм эзофагоскопии. В третий раз во время еды подавился кусочком мяса, обратился в ЦРБ спустя два дня. Сделана попытка удалить инородное тело через эзофагоскоп, тубус N2. На расстоянии 37 см от края зубов обнаружено сужение. Пищевод забит мясом, которое частично изъято, частично протолкнуто ниже сужения. Попытка провести тубус дальше не удалась. После процедуры появились резкие боли за грудиной и в животе. Рентгенологически контрастная масса задерживается в пищеводе, в желудок не проходит. Назначена антибактериальная и инфузионная терапия. Состояние больного ухудшилось и он направлен в ОКБ. При поступлении состояние очень тяжѐлое. На шее, под ключицей, определяется крепитация, справа на грудной клетке – подкожная эмфизема. Дыхание проводится. Пульс 110 в минуту, АД 90 и 50 мм рт. ст. Язык сухой. При глотании отмечается болезненность в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет. При рентгенологическом обследовании – гидроторакс слева. Контрастное вещество затекает в медиастинальную клетчатку, определяется газ в мягких тканях шеи. В экстренном порядке выполнено дренирование средостения по Розанову, введены трубка для инъекции антисептиков и активной аспирации, тампон. Наложена гастростома по Витцелю. Дренирована левая плевральная полость. Мощная антибактериальная и инфузионная терапия. В последующем: из средостения гнойное отделяемое, высокая степень интоксикации, присоединилась двухсторонняя пневмония. Состояние прогрессивно ухудшалось и на 11-е сутки после операции при нарастающих явлениях сердечно-лѐгочной недостаточности наступила смерть. На секции обнаружен дефект протяжѐнностью около 10 см в нижней трети пищевода.

Аррозионное кровотечение из близко расположенных к пищеводу крупных сосудов.

Аррозионные кровотечения – грозные и чаще всего фатальные осложнения инородных тел пищевода. В основном кровотечения носят вторичный характер и возникают при прогрессировании воспалительного процесса с переходом на стенку крупного кровеносного сосуда. Б.С. Розанов (1961) указывает, что в литературе описаны случаи смертельных кровотечений при инородных телах пищевода из сонных, щитовидных, подключичных, межрѐберных артерий и соответствующих вен, из аорты, верхней полой вены, лѐгочных артерий и даже непосредственно из правого предсердия (Венгловский, Бильрот, Кронлейн, Киллиан, Пуле, Джексон и др.). Чаще всего источником смертельного кровотечения является аорта (Шуляренко, 1979). Клиническая картина при этом осложнении характерна для таковой при наружном кровотечении.

Больной К., 48 лет, 3 декабря 1975 г. в 20 ч поступил в клинику с жалобами на боли за грудиной с иррадиацией в спину, а также боли в области кивательной мышцы. Боли усиливались при проглатывании слюны. Больным себя считает с 28 ноября 1975 г., когда после ужина возникли явления непроходимости пищевода (не мог проглотить слюну). После принятия спазмолитиков мог проглатывать слюну и жидкость. 29-30 ноября по пищеводу проходила только жидкая пища. К вечеру 30 ноября появились боли за грудиной, которые быстро прошли. 1-2 декабря боли возникали только при глотании и отрыжке. 3 декабря обратился в областную поликлинику, где при рентгеноскопии установлено рубцовое сужение пищевода на границе средней и нижней трети. 3 декабря около 8 ч при попытке поесть суп почувствовал резкие боли за грудиной. Их перенесѐнных заболеваний отмечает рубцовое сужение пищевода после химического оога в 3-летнем возрасте, по поводу чего проводилось лечение бужированием. С 1947 г. по настоящее время жалоб не было, чувствовал себя удовлетворительно. При осмотре: состояние средней степени тяжести, озноб, температура тела 38,7°C, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительно наполнения. Артериальное давление 130 и 90 мм рт. ст. В области шеи отмечается некоторая припухлость по передней поверхности. Пальпация в области прикрепления кивательных

387

мышц резко болезненна. Определяется крепитация. Со стороны лѐгких, сердца, органов живота особых отклонений от нормы не обнаружено. У больного заподозрены перфорация пищевода инородным телом, медиастинит, по поводу чего 4 декабря 1975 года выполнено дренирование заднего средостения на шее справа и наложена гастростома. В средостение поставлена ниппельная трубка для подведения антибиотиков. Состояние больного после оперативного вмешательства оставалось тяжѐлым (высокая температура, боли за грудиной, небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого из средостения). К 8 декабря 1975 г. на шее слева припухлость, болезненность. Затѐк слева раскрыт, выделилось до 50 мл густого зловонного гноя. При ревизии кзади от трахеи обнаружена полость, распространяющаяся вниз по пищеводу, из полости возникло венозное кровотечение. Операция закончена подведением тампона в рану и трубки для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде осуществлена санация полости. 13 декабря после очередной перевязки повязка пропиталась кровью. Больной тотчас взят в операционную. Артериальное давление 80 и 0 мм рт.ст., холодный липкий пот, головкружение. Кровотечение временно остановлено пальцевым прижатием. Внутривенно капельно начато переливание полиглюкина, дан наркоз, начата ревизия раны. Края разведены, из глубины струѐй поступает кровь. Пальцем прижат к ключице сосуд. Рана расширена. Кровоточащий сосуд не удаѐтся захватить зажимом. Проведена резекция стернального края ключицы на протяжении 3 см, после чего удалось захватить зажимом крупный артериальный ствол, которым оказалась левая общая сонная артерия. Позади артерии в заднее средостение уходит в глубину гнойная полость. В стенке артерии имеется дефект 1,0х0,3 см. Кровотечение остановлено. В рану поставлен ризиновый выпускник, послойно на рану наложены швы.

Больному в связи с острой кровопотерей около 400 мл в время операции перелито 5530 мл жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин, гидролизат казеина, желатиноль). В послеоперационном периоде с целью возмещения объѐма циркулирующей крови переливалась кровь. После пробуждения контактен, жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Пульс 110-120 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительно. 15 декабря осмотрен неврологом. Отмечены слабость и боли в правой верхней конечности, парестезии. Последние расценены местным процессом (тромбофлебит?) либо динамическими нарушениями мозгового кровообращения в связи с перевязкой левой общей сонной артерии. В последующие дни состояние больного несколько улучшилось, боли стали менее интенсивными, из раны уменьшилось гнойное отделяемое. Неврологом 19.12.1975 г. (через 5 дней после перевязки общей сонной артерии сделано заключение, что парез в правой верхней конечности с сохранением активных движений возник после перевязки общей сонной артерии. 30 декабря выполнена фистулография путѐм введения контрастного вещества в свищевой ход на шее, выявлен затѐк, в полость которого через рану введена дренажная трубка. При контрастном исследовании пищевода барий поступает в рану, идѐт к передней поверхности грудной клетки. В дальнейшем состояние больного улучшилось. Рана санирована. 22 января 1976 г. на контрольной фистулограмме контрастное вещество при введении в свищевое отверстие затекает в просвет пищевода, отмечается утолщение стенок свища. В последующем свищ закрылся самостоятельно. Выписан из стационара 14 февраля в удовлетворительном состоянии. В течение одного года был инвалидом 2 группы, затем переведѐн на 3 группу, а в итоге вернулся к прежней работе. Гастростома закрылась самостоятельно.

Вследствие выраженности воспалительного процесса, его запущенности, высокой активности микробной флоры всегда необходимо помнить о возможности развития у данной группы больных септического состояния с возникновением метастатических абсцессов в головном мозге, лѐгких, печени и других паренхиматозных органах. Для подтверждения или исключения сепсиса необходим посев крови на стерильность на высоте лихорадки, хотя нередко не удаѐтся получить роса микробной флоры, ориентируясь в диагностике на клиническую картину сепсиса, описанную в соответствующих руководствах (Гребнев, 1988).

388

Редко встречается такое осложнение, как переход воспалительно-нагноительного процесса с околопищеводной клетчатки на соседние органы, например позвоночник, в части случаев с переходом процесса на мозговые оболочки.

Чѐткое понимание клинической картины присутствия инородных тел в пищеводе и их осложнений в сочетании с дополнительными методами обследования значительно облегчает диагностику.

Диагностика.

Современная диагностика инородных тел пищевода основана на изучении жалоб больных, анализе результатов клинико-лабораторных, рентгенологического и эндоскопического методов исследований. Правильное и своевременное выявление инородного тела играет решающую роль в определении тактики ведения больных и в предупреждении возможных осложнений.

Обследование больных с инородными телами пищевода начинают с изучения жалоб. Как правило, больные указывают на проглоченный предмет. Особое внимание необходимо обращать на характер и локализацию болей, ощущение наличия инородного тела в пищеводе. Отмечен факт, что жалоб нет у 6-41,2% пострадавших (Радугин, 1972). В то же время при отсутствии предмета в глотке и пищеводе жалобы на боли и ощущение его имеются у 80-95,5% пациентов. Таким образом, жалобы и анамнез заболевания не являются критериями, позволяющими достаточно достоверно установить наличие или отсутствие инородных тел в пищеводе.

При клинико-лабораторном исследовании проводят общий осмотр больного, измеряют температуру тела, делают общий анализ крови, мочи, по показаниям записывают ЭКГ.

Итак, на этом этапе диагностики имеют значение изучение жалоб, характер попавшего (по мнению больного) инородного тела и предварительных манипуляций, проводимых самим пострадавшим по извлечению или проталкиванию предмета, а также предыдущей помощи медицинским персоналом.

Чтобы исключить присутствие инороднго тела в глотке, у входа в пищевод или в области грушевидных пазух, у всех больных в этой ситуации необходим осмотр ЛОР-врача.

При прямой ларингоскопии, проводимой без обезболивания, осмотру доступна вся ротовая полость, особое внимание уделяют грушевидным синусам, миндалинам и устью входа в пищевод.

Следующий этап в диагностике инородных тел пищевода – рентгенологическое исследование. Предварительно выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки, иногда позволяющая установить наличие рентгенконтрастного инородного тела в грудном отделе пищевода, а также рентгенологические симптомы некоторых осложнений нахождения предметов в пищеводе.

При осложнении нативная рентгенография позволяет выявить симптомы Минерода – воздух в околопищеводном пространстве при перфорации шейного отдела пищевода и параэзофагите, Штусса – расширение ретротрахеальной щели при воспалении, «воздушной стрелки» - просветление с чѐткими ровными контурами на боковых рентгенограммах шеи.

Специальные методы рентгенконтрастного обследования включают в себя бесконтрастную и контрастную рентгентомограммы пищевода.

Бесконтрастная рентгенография шейного отдела пищевода.

Данный метод предложен Г.М. Зеленцовым в 1948 г. и является основным при обследовании больных с подозрением на инородное тело или повреждение гортаноглотки или шейного отдела пищевода. При его использовании выявляются рентгенконтрастные инородные тела, а также ряд осложнений их нахождения в пищеводе. При обнаружении дополнительной тени, подозрительной на инородное тело, всегда необходимо помнить о наличии сонного бугорка рѐберного отростка VI шейного позвонка, а также о возможности обызвествления участков щитовидной железы, которые могут проецироваться на пищевод на уровне CVI-CVII позвонков.

389

При выраженном травматическом повреждении слизистой оболочки пищевода встречается симптом «воздушной стрелки», при выраженном эзофагите и периэзофагите отмечается расширение ретротрахеального пространства, что может приводить к смещению хрящевого скелета гортани кпереди (Радугин и др., 1973). При перфорации пищевода можно обнаружить наличие газа в околопищеводной клетчатке.

Рентгенологическое исследование пищевода с жидким барием, водорастворимым контрастным веществом и густой бариевой взвесью по методу Ивановой-Подобед

При подозрении на наличие осложнения нахождения инородного тела в пищеводе (периэзофагит, перфорация) следует применять водорастворимые контрастные вещества (например урографин, уротраст), что позволяет выявлять повреждения стенки с затѐком контрастного вещества за контуры пищевода чаще, чем в случаях использования бариевой взвеси.

Основные рентгенологические симптомы:

а) «стоп-контраст»: наблюдается при обтурации пищевода инородным телом; б) оседание контрастного вещества на инородном теле: методика даѐт возможность

визуализировать рентгенонеконтрастные инородные тела.

К отрицательным моментам применения контрастного метода (с бариевой взвесью) относится то, что барий в дальнейшем затрудняет проведение эзофагоскопии: бариевая взвесь может пройти мимо инородного тела, не оседая на нѐм в том случае, если инородный предмет имеет плоскую форму с гладкой поверхностью. Рентгеноскопия оказывается неинформативной в случае нахождения инородного тела вне просвета пищевода, то есть в толще стенки или за его пределами.

Что касается инородных тел грудного отдела пищевода, то в их диагностике наиболее оправдала себя методика С.В. Ивановой-Подобед – рентгеноскопия пищевода с пастой сульфата бария. Методика подробно описана в соответствующий руководствах по рентгенологии.

По данным А.Л. Косового (1984), наиболее диагностически достоверна следующая последовательность рентгенологических исследований:

а) бесконтрастная рентгенография шейной части пищевода – выявление собственно тени инородного тела, симптомов наличия воздуха вне просвета пищевода, связанных с травматизацией слизистой оболочки, симптомов, связанных с реакцией мягких тканей, выпрямление физиологического лордоза шейного отдела позвоночника;

б) рентгенограмма контрастированного пищевода непосредственно после окончания произвольной фазы глотательного движения при рентгенонегативных инородных телах;

в) рентгенограммы, выполненные через 1-2 минуты после окончания глотания («задержанные снимки»), в случаях, когда после выполнения предыдущих снимков картина остаѐтся недостаточно ясной (признаки фиксации контрастного вещества на поверхности инородного тела и симптом «неспадения» пищевода).

Следующим диагностическим методом при наличии инородного тела пищевода является эзофагоскопия, которая в большинстве случаев переходит из процедуры диагностической в лечебную.

Мы считаем оправданной тактику выполнения эзофагоскопии всем больным с инородным телом пищевода или обоснованным на то подозрением.

В нашей клинике с целью диагностики, за редким исключением, применяют гибкие фиброэзофагоскопы. Жѐсткий бронхоэзофагоскоп Брюнингса целесообразно использовать в случае перфорации стенки пищевода или подозрения на неѐ, чтобы избежать нагнетания воздуха в средостение при фиброэзофагоскопии, а также при резко выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в стенке пищевода, вклинении инородного предмета в стенки пищевода, невозможности извлечь крупные инородные тела гибким эзофагоскопом. Фиброэзофагоскопия проводится, как правило, с местным обезболиванием. Эзофагоскопия жѐстким бронхоэзофагоскопом системы Брюнингса выполняется под общим обезболиванием.

390