ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

нитросоединения), из попавших с пищей в организм нитритов и нитратов синтезируются высококанцерогенные нитрозамины.

Рак желудка чаще бывает при употреблении в пищу копченых продуктов, вяленой и соленой рыбы, пережаренных жиров, мяса и рыбы, солений и маринадов.

Локализация рака желудка наиболее часто встречается в антральном отделе и теле желудка по малой кривизне, реже в области кардии и еще реже в области дна желудка и на большой кривизне.

В 1977 г. ВОЗ принята следующая классификация рака желудка:

1 — аденокарциномы (папиллярные, тубулярные, муцинозные или слизистые, перстневидно-клеточные);

2 — ороговевающие аденокарциномы;

3 — плоскоклеточные;

4 — недифференцированные карциномы;

5 — неклассифицируемые карциномы.

Японские эндоскописты в 1987 г. предложили эндоскопическую классификацию раннего рака:

А — выбухающий тип; Б — поверхностный тип (a — приподнятый, б — плоский, в — вогнутый); В — подрытый (язвенный тип).

По классификации Borrmann выделяют четыре типа роста опухоли:

1 — полипозный — около 5% случаев, хорошо ограниченный с относительно благоприятным исходом;

2 — язвенный — около 35%, с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом;

3 — инфильтративно-язвенный — около 50%, с прорастанием глубоких слоев стенки желудка без четкого отграничения от здоровых тканей с ранним метастазированием;

4 — скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль — около 10%, растет в подслизистом слое, а слизистая оболочка интактна.

Клиническая классификация рака желудка

Классификация по стадиям

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре, поражающая слизистую и подслизистый слой желудка без регионарных метастазов.

II стадия — опухоль диаметром до 5 см, прорастающая мышечный слой желудка, исключая серозную оболочку, с одиночными регионарными метастазами.

III стадия — опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, инфильтрирующая соседние органы и ограничивающая желудок в подвижности; опухоль такая же или меньших размеров, но с множественными регионарными метастазами.

IV стадия — опухоль любых размеров с отделенными метастазами.

Эффективность лечения при раке желудка зависит от стадии развития опухоли, которая окончательно устанавливается при гистологическом исследовании; без него можно определить только запущенные стадии рака, когда определяются метастазы в надключичной области (метастаз Вирхова), в параректальной клетчатке (метастаз Шнитцлера), при ретроградном метастазировании в яичнике (метастаз Крукенберга), а также в пупке.

Международная классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль.

Tis — карцинома in situ: интраэпителиальная опухоль без инвазии в подэпителиальную мембрану.

Т1 — опухоль проникает через подэпителиальную мембрану в подслизистый слой и занимает не более одного анатомического отдела (пилорического, тела желудка или кардии).

Т2 — инвазия опухоли в подслизистый или мышечный слой; опухоль занимает несколько анатомических отделов.

371

Т3 — опухоль пенетрирует серозу (висцеральную брюшину) с инвазией в смежные структуры.

Т4 — опухоль распространяется на смежные органы, структуры.

N — регионарные лимфатические узлы. N 0 — нет регионарных метастазов.

N 1 — метастазы в перигастральные лимфатические узлы на расстоянии до 3 см от первичной опухоли.

N 2 — метастазы в перигастральные лимфатические узлы на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или верхней брыжеечной артерий, требующие удаления при операции участка печени, поджелудочной железы или поперечно-ободочной кишки.

M 1 — отдаленные метастазы.

Метастазирует рак желудка в основном лимфогенным путем. По данным А.В. Мельникова, отток лимфы от желудка осуществляется четырьмя бассейнами, что связано с локализацией метастазов:

I бассейн — собирает лимфу от пилорического отдела, прилежащего к большой кривизне;

II бассейн — собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и от части тела желудка;

III бассейн — собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода;

IV бассейн — собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

При блокаде лимфатических путей метастазы развиваются в области пупка, надключичной области (метастаз Вирхова) и яичников (опухоль Крукенберга).

Гематогенным путем метастазы образуются в печени, легких, плевре, надпочечниках, почках и костях.

Наиболее детальной, а, следовательно, и более практически ценной является классификация Японской ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations – JGCA, 1998). Основной ее характеристикой является детальный подход к описанию самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов.

В данной классификации процесс стадирования выполняется на всех этапах лечебного процесса, что отражается в индексе, располагающемся перед стадией по TNM. Причем стадирование разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (f) и не меняется после первичного определения.

Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индексами Т (tumour) - глубина инвазии первичной опухолью стенки желудка; N (nodulus) - распространенность лимфогенных метастазов по уровням лимфатических коллекторов; М (metastasis) - наличие отдаленных органных метастазов.

Локализация первичной опухоли описывается в зависимости от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка - U (upper third) - проксимальная треть, М (middle third) - тело и L (lower third) - антральный отдел, а также в зависимости от расположения по окружностям стенки - на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне. При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс Circ (circumferencial inviolvement).

Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. В связи со значительным возрастанием частоты выявления раннего рака желудка и, следовательно, возможностей эндоскопического лечения, а также расширением показаний к выполнению лапароскопических вмешательств обязательным является дополнение индекса Т данными о

372

глубине прорастания - в пределах слизистой оболочки - m (mucosa), в пределах подсдизистого слоя - sm (submucosa), до мышечной оболочки - mp (muscularis propria), субсерозно - ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку - se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структуры - si (serosa infiltrating).

В классификации JGCA градация перигастральных лимфатических узлов строится прежде всего на прогностическом значении поражения того или иного лимфатического коллектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство перигастральных лимфатических коллекторов классифицируется как N1. Исключение составляют лишь супра- и субпилорические лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка, левые паракардиальные лимфатические коллекторы для рака тела желудка, правые и левые паракардиальные, по ходу коротких артерий и левой желудочно-сальниковой артерии лимфатические коллекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфатических узлов либо лимфатических узлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а данные метастазы классифицируются как M1 (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.

С учетом прогностической значимости различных лимфатических коллекторов стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, то есть лимфодиссекцию D2. Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиальными положениями (например, в случае диффузноинфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следующих этапах метастазирования, что определяет прогноз заболевания. На сегодняшний день расширение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как исследовательский.

Клиническая картина при начальных формах рака не выражена из-за стертости признаков и их полиморфизма. Боли, как правило, незначительны и не связаны с приемом пищи. В дальнейшем может наступить чувство быстрого насыщения из-за недостаточного растяжения желудка, снижение аппетита, утомляемость, отрыжка, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области, снижение тургора кожи.

При раке кардиального отдела желудка также в начальном периоде протекает бессимптомно и лишь в дальнейшем появляются слюнотечение, икота и срыгивание пищей. Такая дисфагия устраняется при запивании пищи водой.

Из поздних признаков рака желудка следует отметить отрыжку воздухом, рвоту (иногда с примесью крови или с примесью съеденной пищи), сухость и бледность кожного покрова, снижение массы тела.

При прорастании опухоли в забрюшинное пространство боли бывают очень интенсивными.

Пальпаторное исследование дает возможность выявить опухолевидное образование в эпигастральной области или локальную болезненность. При исследовании крови отмечаются повышение СОЭ и анемия.

Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, объективных данных, эндоскопического и рентгенологического методов исследования.

Фиброгастроскопия позволяет оценить прямые признаки рака: рельеф слизистой оболочки, ее цвет, размер язвы или опухоли и характер их краев. Косвенными признаками являются сглаженность слизистой оболочки, ее синевато-багровый или бледный цвет и отсутствие перистальтических движений. Подтверждением диагноза служит результат гистологического биоптата из пораженной части желудка.

Лапароскопическое исследование менее информативно и применяется в основном с целью выявления метастазов и распространенности опухолевого процесса.

Рентгеноскопия желудка при экзофитном росте опухоли позволяет выявить дефект наполнения, а при язвенно-инфильтративной форме — симптом "ниши", наличие перистальтики, ригидность стенки желудка.

373

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гастритом, хроническим течением язвенной болезни желудка, полипом, туберкулезом и сифилисом желудка, фибромой, лейомиомой и невриномой желудка.

Лечение. Основным видом лечения при раке желудка является хирургический метод. Показания к этому лечению абсолютны. Противопоказанием служат асцит, желтуха, обусловленная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и др.

Паллиативные операции показаны при декомпенсированном опухолевом стенозе выходного отдела желудка, кровотечении из опухолевой язвы, перфорации раковой опухоли

ипри отдаленных метастазах.

Кнеонкологическим противопоказаниям относятся сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, низкие функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кахексия с грубыми расстройствами белкового, электролитного баланса и тяжелая анемия.

Сучетом исследований, проведенных в рамках программы JGCA по путям интрамурального и лимфогенного распространения рака желудка, было показано, что при экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Borrmann-I, II) с целью достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см

впроксимальном направлении. В то же время при инфильтративных формах роста опухоли (Borrmann-III, IV) необходимо отступать от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлени. Однако даже при возможности рентгенологической, визуальной и пальпаторной оценки проксимальной границы опухоли уровень резекции не должен определяться механистически, исходя из возможности достижения «адекватной» границы. Помимо сохранения функциональности, также необходимо учитывать радикальность вмешательства, которая определяется не только уровнем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток. Поэтому в РОНЦ РАМН показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли (Borrmann-I, II), локализованный в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудка (который рассматривается как нижняя треть тела). Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии.

Другим, не менее важным фактором, нежели интрамуральная распространенность опухолевого процесса, является лимфогенная распространенность, то есть вовлечение регионарных лимфатических коллекторов. Наличие пальпаторно определяемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэктомии. Другим определяющим фактором является наличие явных метастазов по ходу селезеночной артерии, а также в воротах селезенки. И если при выполнении расширенной гастрэктомии, на сегодняшний день, стандартным является выполнение комбинированной спленэктомии, то массивное поражение цепочки лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (часто сопровождаемое перинодальным ростом опухолевой ткани с вовлечением селезеночной артерии) является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы.

Выбор объема хирургического вмешательства зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: характер и форма роста первичной опухоли, включая наличие подслизистой инфильтрации, переход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования. Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки данных о распространенности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка какого-либо из факторов распространенности приведет к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства.

374

Так, на сегодняшний день, в большинстве лечебных учреждений при раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется дистальная субтотальная резекция желудка. Несмотря на то, что данный объем оперативного вмешательства является более функциональным, нежели гастрэктомия, он имеет строгие показания и не должен применяться в ущерб онкологической радикальности.

Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются:

-экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста;

-отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть тела);

-отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка;

-отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке;

-отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.

Во всех остальных случаях, с точки зрения онкологической адекватности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2.

В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводножелудочного перехода.

Тот же алгоритм определения допустимости выполнения более функциональных резекций желудка необходимо использовать при раках проксимального отдела. Однако при этом необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли данной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела желудка, характеризуются экзофитной формой роста. Поэтому лишь этот фактор не следует рассматривать как определяющий при выборе объема резекции. Более важными с прогностической точки зрения являются наибольший размер опухоли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов.

Исследования рака проксимального отдела желудка, проведенные в Национальном институте рака (Токио), показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухоли, до 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Причем обязательным является резекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностно-стелящемся характере роста, на 3 см при экзофитном и на 5 см и более при эндофитном и смешанном типах роста. Эти границы являются допустимыми при выполнении радикальной операции. Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка. Исследования, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделения РОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1998) позволяют с высокой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссекции D2.

Другим фактором, определяющим противопоказание к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра- и субпилорические. Эти группы лимфатических коллекторов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования и, следовательно, подлежат удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.

Резюмируя изложенные положения, можно отметить, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при небольшой опухоли, менее 4 см, локализующейся в проксимальном отделе желудка, без выхода процесса на серозную

375

оболочку и при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра- и субпилорических. Во всех остальных случаях необходимо выполнять расширенную комбинированную гастрэктомию.

В случаях распространѐнного опухолевого процесса при выполнении заведомо паллиативного вмешательства с функциональных позиций более оправданным следует считать выполнение проксимальной резекции желудка как более щадящей.

Паллиативные операции (гастростомию, гастроэнтеростомию, подвесную энтеростомию, интубацию пищевода, паллиативную резекцию желудка) производят при запущенных опухолях с целью профилактики или устранения таких осложнений, как распад и перфорация опухоли, кровотечения, полная непроходимость выходного отдела желудка и др.

В послеоперационном периоде с целью предупреждения развития болевого шока, восстановления нормальной функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, для полноценного парентерального питания, профилактики гнойных и тромбоэмболических осложнений применяют анальгетики, антибиотики, проводят адекватную инфузионную терапию разнообразными жидкими средами и полиионными растворами.

Химиотерапевтическое лечение в чистом виде применяют при неоперабельных формах рака желудка. В настоящее время предпочтение отдается комбинированной химиотерапии. Однако, химиотерапия малоэффективна.

Отдаленные результаты лечения при раке желудка зависят от стадии заболевания, анатомического типа роста и от степени дифференцировки клеточных элементов опухоли. При опухоли, поражающей только слизистую (in situ), 5-летняя выживаемость больных превышает 90 – 95%. По мере увеличения стадии заболевания прогноз ухудшается. При II стадии 5 лет живут 70% больных, а с III стадией — только 20%. При экзофитных опухолях прогноз значительно лучше, чем при эндофитном раке. Чем более выражена анаплазия клеток опухоли, тем хуже прогноз.

Химиотерапия в некоторых случаях позволяет значительно продлить жизнь больным.

6.2.Дополнительная литература

1.50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с.

2.Шелестюк П.И. Клиническая онкология: Курс лекций. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-

та, 1996. – 256 с.

376

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что число больных со случайным или умышленным проглатыванием инородных тел не уменьшается. Эта категория больных требует неотложной помощи.

Цели, достигаемые при обучении:

-изучить особенности клинической картины при инородных телах;

-изучить особенности диагностики инородных тел;

-знать тактику эндоскопической и хирургической помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта.

2. Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

377

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

История проглатывания инородных тел очень давняя. Имеются сведения о лечении ещѐ в древние времена лиц, проглотивших различные предметы. Крупные инородные тела чаще всего проглатывались фокусниками-шпагоглотателями, фанатиками, заключенными или душевнобольными людьми, мелкие – игрушки, пуговицы, монеты, камни и др. – в основном детьми (Wolfler, Lieblein, 1906).

Одни лица проглатывали инородные тела случайно, другие с целью самоубийства. Были и остаются случаи, когда людям вводятся различные предметы в прямую кишку с целью мести и насилия. Инородные тела могут заглатывать наркоманы, люди с психопатическими изменениями личности или с целью бахвальства, либо умышленного изменения состояния здоровья, а также для сокрытия предметов.

Х.А. Ованесянц в 1949 г. наблюдал, как артист помимо выполнения разных фокусов мог заглатывать несколько рыбок, тритона, лягушку и возвращать их обратно из желудка живыми. Врачи средневековья при оказании помощи пациентам с проглоченными инородными телами стремились добиваться эвакуации инородного тела естественным путѐм.

Сэтой целью они назначали различные слизистые отвары.

ВКенигсбергском университете в 1635 г. хирургом Danial Schwabe для извлечения проглоченного ножа из желудка была выполнена гастротомия. Однако в те годы из-за несовершенства хирургии как науки гастротомия широкого распространения не получила.

Всовременном понимании энтеротомии White в 1811г. удалил из подвздошной кишки проглоченную ложку. Из толстой кишки инородное тело впервые извлѐк Reol в 1886 г.

Таким образом, до развития асептики, антисептики и серозно-мышечного кишечного шва удаление инородных тел из желудочно-кишечного тракта носило казуистический характер.

Однозначного определения инородных тел желудочно-кишечного тракта нет.

378

В.В. Огнев и Ю.М. Лазовский (1931 г.) к инородным телам желудочно-кишечного тракта отнесли предметы или материалы, которые не поддаются физическому воздействию пищеварительных желѐз.

К.Т. Овнатанян (1970 г.), Г.Я. Фоминых и Р.А. Батюшков (1978 г.) считают инородными телами желудочно-кишечного тракта живых паразитов (аскарид).

Н.С. Мазченко (1965 г.) принимает за инородные тела швы, накладываемые во время операции.

Наиболее полное определение дают Н.С. Мазченко, В.Е. Стрельников, С.В. Богомазов, Ю.К. Черненко (1983). Под инородными телами они понимают предметы, которые поступили в желудочно-кишечный тракт извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища.

Возражением такому мнению может служить наше наблюдение.

Больной Г., 66 лет, 21 апреля 1981 г. в 20 ч 45 мин направлен в клинику с острым панкреатитом. При поступлении беспокоили боли в верхней половине живота, слабость и тшнота. Утром 21 апреля появились схваткообразные боли в животе, тошнота. Был стул. Боли в течение дня не прекращались и к вечеру стали более интенсивными. Была однократная рвота. После осмотра врачом скорой помощи направлен в клинику. Раньше ничем не болел. Общее состояние средней степени тяжести. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот незначительно вздут, при пальпации мягкий, резко болезненный в левой половине. Перистальтические шумы звучные, прерывистые. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. При осмотре прямой кишки патологических изменений не выявлено. Заподозрена непроходимость кишечника. При обзорной рентгенографии определяются единичные чаши Клойбера. Проведѐнная инфузионная терапия к улучшению общего состояния не привела, боли, наоборот, усилились, стали постоянными. Увеличился лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево (16,3 х 109/л – 18,5 х 109/л), сухость во рту, тахикардия до 110 уд/мин. Под общим обезболиванием 22 апреля в 3 ч 00 мин после лапаротомии (В.А. Митин) на расстоянии 50 см от связки Трейтца тощая кишка на протяжении 20 см с точечными кровоизлияниями, инфильтрирована, покрыта плѐнками фибрина. Перистальтика на этом участке кишки вялая. На 10 см ниже флегмонозно изменѐнной кишки в еѐ просвете определяется инородное тело 6 х 4 х 3 см плотноэластической консистенции. Над инородным телом выполнена энтеротомия длиной 3 см. Из кишки извлечена половина лимона. Рана ушита двухрядными (первый ряд вовнутрь) узловыми шѐлковыми швами. Выполнена блокада корня брыжейки 0,25% раствором новокаина – 100 мл и 3 млн. ЕД пенициллина. Послеоперационная рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная и противовоспалительная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии через 17 дней.

Первую развѐрнутую классификацию инородных тел пищеварительного тракта дали F. Wolfler и V. Lieblein (1909):

1. Проглоченные предметы а) служащие для приѐма пищи (вилки, ножи и др.);

б) с преобладанием длины (гвозди, стержни); в) иглы;

г) тупые и острые короткие предметы, мясные и рыбные кости; д) зубные протезы; е) трихобезоары;

ж) непереваренные примеси пищи (скорлупа, солома и др.); з) смеси различных предметов.

2.Образовавшиеся в организме камни: а) желчные; б) желудочные и кишечные (безоары).

3.Введѐнные в прямую кишку и попавшие оттуда в более высокие отделы желудочнокишечного тракта.

379

4.Попавшие в желудочно-кишечный тракт травматическим путѐм.

5.Инородные тела в червеобразном отростке и Меккелевом дивертикуле.

6.Живые инородные тела (паразиты).

7.Каловые камни.

В 1958 г. В.З. Маховский и Ю.В. Кириллов (1980) предложили более полную классификацию инородных тел, включающую тактические действия хирурга:

1.Любой формы, заострѐнные и длиной не более 7-10 см, имеющие тенденцию к беспрепятственной эвакуации без осложнений. Показано консервативное лечение.

2.Любой формы, заострѐнные и длинные, имеющие тенденцию к временной остановке (чаще это предметы длиной 10-12 см и диаметром до 3 см). В этом случае возможны осложнения. При отсутствии осложнений – консервативное лечение, при наличии – операция.

3.Любой формы, заострѐнные и длинные, фиксированные в одном положении 5 суток

иболее. Показана операция.

4.Инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых невозможна. Чаще всего то большие конгломераты, тела длиной больше 15 см. Показано оперативное лечение до наличия возможных осложнений.

Ш.А. Гулордава, А.С. Кофкин (1969) предложили следующую классификацию безоаров желудка:

1.Трихобезоары или волосяные шары. Образуются в результате проглатывания волос. Встречаются чаще у женщин и у девочек, имеющих привычку жевать волосы, особенно у лиц с неполноценной психикой. Возможен профессиональный характер проглатывания волос (парикмахеры, работники щѐточного производства).

2.Фитобезоары, или безоары растительного происхождения. Формируются в желудке в результате употребления в пищу больших количеств хурмы, дикой груши, кедровых орехов. Основа их – растительная клетчатка.

3.Стибо(себо)безоары – безоары животного происхождения. Возникают в желудке под воздействием холодной воды после принятого в большом количестве говяжьего или бараньего жира.

4.Безоары органического происхождения. Образуются в желудке при проглатывании некоторых лекарственных веществ (салол), столярной политуры – лаков (шеллакобезоары), смол, гудрона, при минерализации сгустка крови в просвете желудка.

5.Безоары эмбрионального происхождения. Могут сформироваться из дермоидной кисты желудка. К этой группе следует отнести и мекониевые камни.

6.Полибезоары – безоары смешанного происхождения.

Для инородных тел прямой кишки А.М. Аминев (1960) предложил свою классификацию:

1.Попавшие в прямую кишку через желудочно-кишечный тракт с пищей.

2.Проникшие в прямую кишку через задний проход.

3.Попавшие в прямую кишку через соседние органы и ткани.

4.Инородные тела, образовавшиеся в прямой кишке.

Под нашим наблюдением находилось 765 больных, у которых обнаружено 843 инородных тела пищеварительного тракта различной локализации: пищевод – 596, желудок – 70, тонкая кишка – 56, толстая кишка – 26, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка – 4, пищевод и слепая кишка – 2, пищевод, желудок, слепая кишка и селезѐночный угол толстой кишки – 1, желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечно-ободочная кишка, сальник, сигмовидная кишка – 1, прямая кишка – 7 и др.

Проглоченные инородные тела

Выше упоминалось, какие категории лиц заглатывают инородные тела. Случайной это происходит чаще всего у детей, особенно до 5 лет.

380