ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Виды заживления ран.

1)Первичное заживление раны при неинфицированных, плотно прилегающих друг к другу раневых поверхностях.

2)Задержанное первичное заживление при ранах с опасностью инфицирования.

3)Вторичное заживление раны с заполнением дефекта грануляционной тканью, которая в ходе заживления превращается в рубцовую ткань.

4)Регенеративное или эпителиальное заживление повреждений, которые затрагивают исключительно эпидермис.

Фаза II — миграция/пролиферация (5 — 14 сутки). В течение первой или второй не-

дели после операции фибробласты мигрируют в область раны. Под действием ферментов, выделяемых клетками крови и близлежащих тканей, фибробласты формируют коллаген и основное вещество раны (фибрин, фибронектин). Эти вещества способствуют фиксации фибробластов к подлежащему слою. Среди фибробластов имеются миофибробласты, обладающие гладкомышечными свойствами и вносящие свой вклад в сокращение объема раны. Накопление коллагена начинается приблизительно с пятого дня и приводит к быстрому нарастанию прочности раны.

Белки плазмы содействуют клеточным механизмам, необходимым в этой стадии заживления для синтеза фиброзной ткани. Кроме синтеза коллагена, восстанавливаются и остальные компоненты поврежденной соединительной ткани. Происходит реканализация лимфатических сосудов, начинается прорастание кровеносных сосудов, формируется грануляционная ткань, образуется множество капилляров, питающих фибробласты. В последних стадиях заживления многие из этих капилляров снова исчезают.

Фаза III — созревание/перестройка (с 14-х суток до полного заживления). Четкой границы между фазами II и III не существует. Заживление бурно начинается во время фазы II и затем постепенно затухает. Нарастание прочности происходит непрерывно в течение года после операции. Кожа восстанавливает исходную прочность всего до 70 — 90%, в то время как кишечник может полностью восстановить свою первоначальную прочность в

341

течение всего одной недели. Содержание коллагена достигает устойчивого уровня, но прочность продолжает нарастать за счет образования перекрестных связей между волокнами коллагена. Накопление фиброзной соединительной ткани приводит к образованию рубца. При нормально протекающем раневом процессе сокращение объема раны длится недели и даже месяцы. По мере нарастания плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется, и рубцовая ткань бледнеет.

Заживление вторичным натяжением — осложненное, затяжное, неблагоприятное течение раневого процесса, способствующее несращению раны первичным натяжением. Причинами заживления вторичным натяжением являются нагноение раны, избыточная травмированность тканей, дефекты мягких тканей или их неправильное сопоставление.

В этом случае рану можно оставлять открытой, позволяя ей заживать в направлении от глубоких слоев к поверхностным. В ране образуется состоящая преимущественно из миофибробластов грануляционная ткань, приводящая к закрытию раны путем ее сокращения. Процесс заживления происходит медленно, обычно с образованием значительного количества грануляционной и рубцовой ткани. Поэтому хирургу иногда приходится удалять избыток грануляций, так как они, заполняя рану, часто выступают наружу и препятствуют эпителизации раны.

Заживление при избыточных грануляциях — заживление с первичными отсроченными швами, при помощи которых две поверхности грануляционной ткани сводятся в непосредственное соприкосновение. Это наиболее безопасный способ лечения загрязненных, а также грязных и инфицированных травматических ран с большими тканевыми дефектами и высоким риском нагноения. Первично-отсроченные швы широко применялись в военной медицине, а также хорошо зарекомендовали себя при лечении тяжелых травматических повреждений при автомобильных авариях, огнестрельных ранениях и глубоких проникающих ножевых ранах.

При подобных повреждениях хирург обычно освобождает рану от нежизнеспособных тканей и оставляет рану открытой. Заживающая в открытом состоянии рана постепенно приобретает достаточную резистентность к инфекции, что позволяет ушить ее без дальнейших осложнений. Ушивание, как правило, производят на 4 — 6-й день после ранения.

Период открытого ведения раны характеризуется развитием капиллярных узелков и грануляционной ткани. При последующем ушивании необходимо добиваться точного и надежного сопоставления не только кожи, но и всей толщи подлежащих тканей.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Нагноение раны — это самое серьезное осложнение, наблюдаемое у хирургических больных. Инфекция является результатом попадания вирулентных микроорганизмов в восприимчивую рану. При отсутствии должного лечения инфекция принимает затяжное течение и нередко приводит к гангрене и даже летальному исходу.

Послеоперационные нагноения классифицируют по источнику инфекции, а также по происходящим анатомическим и патофизиологическим изменениям. Ключом к эффективному лечению являются своевременная идентификация возбудителей. Значительная часть случаев раневой инфекции вызвана смешанной бактериальной флорой. При очевидных признаках инфекции необходимо проводить посев гнойного отделяемого или образца ткани для идентификации патогенного организма (организмов). По поводу целлюлита или фасциита немедленно назначается курс антибиотикотерапии на основе результатов посева. Однако ни один курс лечения не может быть успешным без адекватного вскрытия и дренирования раны, а при необходимости также освобождения ее от некротических тканей. Столь большого объема лечебных мероприятий обычно не требуется при нагноении поверхностных ран.

342

Кроме бактерий, нагноение в редких случаях может также вызываться грибковой или вирусной инфекцией. Частота подобной инфекции непрерывно возрастает из-за широкого применения в клинической практике стероидных препаратов, иммунодепрессантов и комплексных антибиотиков.

Недостаточность швов (дегисценция) — частичное или полное расхождение слоев раны после ее ушивания. Это осложнение наблюдается, чаще всего, у пожилых и истощенных больных. Однако, оно может произойти у пациента любого возраста. Это осложнение чаще происходит у мужчин, чем у женщин и, как правило, между 5 и 12 днями после операции.

Причинами недостаточности швов могут быть избыточное затягивание швов во вновь ушитых тканях, неправильная техника наложения швов, а также применение неадекватных шовных материалов. В подавляющем большинстве случаев в основе недостаточности лежит недостаточность самих тканей, а не швов. При недостаточности швов рана может быть ушита повторно либо оставлена открытой, в зависимости от степени ее расхождения и других факторов, принимаемых хирургом во внимание.

Эвентрацией называют проникновение кишечника наружу через ранее ушитую рану на передней брюшной стенке вследствие ее расхождения. Вздутие живота, рвота и кашель в послеоперационном периоде, приводя к повышению внутрибрюшного давления, повышают и усилие на область раны. Поэтому именно эти три фактора и являются причиной эвентрации в большинстве случаев. Эвентрация является неотложной хирургической патологией. В этой ситуации хирург должен вернуть петлю (петли) кишечника обратно в брюшную полость и без промедления закрыть рану.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ МЕТОДЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

Лигатуры

Хирургическая нить, завязываемая вокруг сосуда для закрытия его просвета, называется лигатурой, а соответствующий процесс наложения лигатуры — лигированием или перевязкой. Лигирование применяется для обеспечения гемостаза или закрытия просвета трубчатой структуры во избежание истечения ее содержимого. Существует два типа лигатур.

Свободная или простая лигатура — одиночная нить шовного материала, используемая для перевязки сосуда. После захвата конца сосуда (структуры) зажимом, вокруг нее под зажимом обвязывается и затягивается нить. Хирург натягивает узел при помощи кончиков пальцев или при помощи пинцета, оберегая нить от повреждения инструментом.

Фиксированная или шовная лигатура — прошивание при помощи иглы нитью шовного материала глубокого или крупного сосуда или смежных с тканей с последующей его перевязкой. Нить должна иметь достаточную длину, чтобы хирург мог свободно натянуть первый узел.

Ряд первичных швов

Ряд первичных швов — это ряд швов, удерживающих края раны в сопоставленном состоянии в процессе заживления раны первичным натяжением. Ряд первичных швов может состоять из непрерывного шва или из множества узловых швов. Другие типы первичных швов, такие как погруженные швы, кисетные швы и подкожные швы, накладываются по соответствующим показаниям. Независимо от техники наложения швов к хирургической нити присоединяется игла, позволяющая многократно проводить нить через ткани.

343

Свободная (простая) лигатура.

Прошитая (фиксированная) лигатура.

Непрерывный шов — это серия стежков, проделанных одной и той же нитью хирургического материала. Нить может перевязываться сама с собой на обоих концах раны либо "возвращаться" в первый конец, где перевязываются оба конца нити. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда узловых швов. Непрерывные швы надежнее благодаря равномерному распределению натяжения по всей длине нити. Однако, при наложении непрерывного шва следует следить за тем, чтобы натяжение было достаточно сильным, но не чрезмерным, могущим приводить к странгуляции ткани. Кроме того, при избыточных усилиях и неосторожном обращении нить может оборваться, прервав ряд непрерывного шва.

При непрерывных швах в ране остается меньше инородного материала. При наличии инфекции рекомендуется применять монофиламентные нити, так как они свободны от микроскопических щелей и не становятся резервуаром для инфекции. При непрерывном методе ушивания это особенно важно, так как инфекция может распространяться вдоль нити на всю длину непрерывного шва. Непрерывный шов на один слой ткани накладывают для закрытия брюшины и/или фасции при временной герметизации брюшной полости.

344

Связанные стяжки с узлами на обоих концах раны (шов Ривердена) и непрерывный матрацный шов.

Непрерывный ("бегущий") шов.

Окончание непрерывного ("бегущего") шва.

Узловые швы — ушивание краев раны c использованием множества отдельных нитей шовного материала. Каждая нить после проведения завязывается и отрезается. Закрытие ран таким способом более надежно, так как в случае разрыва нити остальные швы продолжают удерживать края раны в сопоставленном состоянии.

Узловые швы могут применяться при инфицированных ранах, так как распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов менее вероятно.

Простой узловой шов.

345

Горизонтальные матрацные узловые швы.

Кисетный шов — это непрерывный шов, накладываемый вокруг какого-либо просвета и затягиваемый в виде кисета с погружением обшитого участка. Кисетные швы накладываются вокруг культи червеобразного отростка, на кишечнике для дополнительного укрепления аппаратного металлического шва или на органе до вставления трубки (например, на аорте для удержания канюли аппарата искусственного кровообращения).

Кисетный шов.

Ряд вторичных швов

Ряд вторичных швов накладывается для:

-укрепления и поддержки ряда первичных швов, ликвидации "мертвых пространств" и предотвращения скоплений жидкости в ране брюшной стенки в процессе заживления первичным натяжением (накладываемые с этой целью швы называют ретенционными, или разгружающими, швами);

-поддержания ран, заживающих вторичным натяжением;

-вторичного закрытия после недостаточности раны (дегисценции) при заживлении с избыточными грануляциями.

346

ПРИМЕЧАНИЕ: Вторичные швы при вялом заживлении или незаживлении раны должны накладываться методом, обратным методу первичных швов (то есть узловые швы при непрерывном первичном шве или непрерывный шов при узловых первичных).

Ретенционные (разгружающие) швы накладываются с отступом до 5 см от края раны. Натяжение, прилагаемое поперек линии раны, вносит свой вклад в ее общую прочность.

Пластиночный шов.

Шов с валиками.

Для ретенционных швов применяют нерассасывающиеся материалы. Поэтому их снимают, как только опасность резких подъемов внутрибрюшного давления оказывается позади — обычно через 2 - 6, а в среднем — через 3 недели.

Производство стежков

Как при непрерывном, так и при узловом ушивании хирург может применять разные типы стежков. В каждом случае на обеих сторонах раны "захватываются" одинаковые участки тканей. Игла должна вкалываться с отступом в 1—3 см от края раны — в зависимости от типа и толщины ушиваемой ткани. Удаленность швов друг от друга обычно примерно равна отступу швов от краев раны.

Для заживления большинства тканей достаточно удерживать их в состоянии аппозиции. В некоторых случаях для заживления необходимо также инвертировать или эвертировать ткани. Например, при ручном наложении кишечного анастомоза слизистую оболочку инвертируют, обеспечивая соприкосновение серозы к серозе. Края кожи, напротив, до наложения швов могут эвертироваться.

347

СПОСОБЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ

Общие принципы завязывания узлов

1)Завершенный узел должен быть прочным, практически исключая любое скольжение. Для каждого шовного материала следует выбирать простейший вид узла из всех возможных.

2)Узел должен быть как можно меньше в размерах, а концы нитей должны обрезаться как можно короче, во избежание излишней тканевой реакции на рассасывающиеся швы и реакции на инородное тело — при использовании нерассасывающихся нитей.

3)Необходимо максимально избегать трения. "Пиление" нити о нить может сказаться на конечной прочности узла.

4)Следует избегать повреждения шовного материала во время обращения с ним, особенно при завязывании узлов с помощью хирургических инструментов.

5)При завязывании узлов следует избегать избыточного натяжения во избежание разрыва или прорезывания нити. С опытом хирурги постепенно переходят на более тонкие материалы.

6)При аппроксимации тканей нельзя затягивать швы слишком сильно — это приводит

кстрангуляции и нарушению питания тканей. Ткани нужно всего лишь сопоставлять, а не прижимать друг к другу с большой силой.

7)После затягивания первой петли нужно сохранять натяжение одного из двух перевязываемых концов, чтобы до второй петли узел не расслабился.

8)Последнюю петлю нужно стараться затянуть в направлении как можно ближе к горизонтальному.

9)Надежный и ровный узел заслуживает того, чтобы хирург ради него повернулся либо поменял свое положение относительно пациента.

10)Лишние петли не добавляют узлу прочности, а только объем.

Наиболее популярные способы завязывания узлов

Морской узел. Это простейшая и наиболее надежная методика завязывания большинства шовных материалов. Там, где это возможно, узел завязывается с помощью обеих рук. Морской узел можно завязывать и пальцами одной руки.

Морской узел.

Внимание: Если концы нити по невниманию перекрестить в обратном направлении, вместо морского узла может получиться "бабий" узел. "Бабьи" узлы в хирургии не применяются, так как имеют склонность развязываться под действием даже небольшого натяжения.

348

Хирургический узел. Этот тип узла рекомендуется для завязывания нитей "Этилон", "Пролен", "Мерсилен" и "Нуролон".

Хирургический узел.

Глубокий узел. Завязывание узлов в неудобном, глубоком месте может оказаться весьма трудным занятием. Морской узел необходимо туго "спустить" вниз. При этом самое опасное — это чрезмерное натягивание концов нити, порой приводящее к повреждению ушиваемой (перевязываемой) ткани или структуры.

Глубокий узел.

Инструментальный узел. Этот способ завязывания полезен в тех случаях, когда один или оба конца нити слишком коротки. Необходимо следить за тем, чтобы нить не повреждалась: нити, особенно монофиламентные, склонны к повреждению металлическими инструментами.

349

Инструментальный узел.

Лигирование вокруг гемостатического зажима. Эта процедура производится для лигирования захваченной зажимом ткани или сосуда. Лигирование производится одним из двух способов в зависимости от требуемой степени надежности накладываемой лигатуры.

Лигирование вокруг зажима.

Обрезание швов

После надежного завязывания швов оба конца нити должны обрезаться. Чтобы случайно не повредить окружающих тканей и органов, оба конца ножниц при этом должны оставаться в поле зрения.

До обрезания узлов ножницы проводятся вдоль нити в сторону узла. Концы хирургического кетгута оставляют сравнительно длинными, приблизительно 6 мм от узла. Нити из других материалов обрезают ближе к узлу, оставляя приблизительно 3 мм, чтобы свести к минимуму реакцию тканей и количество инородного материала в ране.

350