ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

анестетика в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости и в локтевой отросток проводниковая анестезия наступает на дистальных участках конечности.

Показания: сухожильные, суставные и костные панариции, репозиция вывихов и переломов, инородные тела, первичная хирургическая обработка глубоких ран. При операциях по поводу инфицированных ран к анестетику добавляют антибиотики.

Внутрикостная анестезия.

Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому

Разрабатывая свою методику инфильтрационной анестезии, А.В. Вишневский руководствовался "футлярным строением" человеческого тела, где новокаин, контактируя с нервом, делает его нечувствительным.

В отличие от ранее предложенной инфильтрационной анестезии, разрабатывая свой метод, А.В. Вишневский, нагнетая анестезирующий раствор послойно в "футляры", создавал массивные, ползучие инфильтраты, охватывающие нервные стволы и нервные окончания. Кроме того, тугой ползучий инфильтрат, осуществляя гидравлическую препаровку, позволяет дифференцировать в ране нервы и сосуды, что дает возможность их меньше травмировать, при необходимости легче выделять, перевязывать и уменьшать кровопотерю.

331

При выполнении местной анестезии А.В. Вишневский, в отличие от других авторов, являлся сторонником введения большого количества слабой концентрации (0,25%) раствора новокаина, не вызывающего интоксикации организма.

Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата сводится к следующей методике. Больным перед обезболиванием проводится психологическая подготовка с последующей премедикацией дроперидолом, промедолом и атропином. Возможна премедикация нембуталом и диазепамом и другими препаратами.

Для введения 0,25% раствора анестетика нужны шприцы 2,5—5 мл и 10—20 мл и разной толщины и длины иглы.

С целью обезболивания кожи тонкой иглой на маленьком шприце интрадермально вводят раствор анестетика, создавая "лимонную корочку" или так называемый кожный желвак Шлейха по ходу будущего разреза кожи. Затем раствором инфильтрируют подкожную жировую клетчатку, используя для этого 10 мл шприц. А.В. Вишневский рекомендует, чтобы кожный желвак и обезболиваемая зона подкожной жировой клетчатки выходили за пределы предполагаемого разреза тканей. Иглу извлекают. Проводят обработку кожи анестетиком и осуществляют разрез до уровня анестезированных тканей. В зависимости от места, цели и объема операции вводится послойно необходимое количество 0,25% раствора анестетика, начиная из-под апоневроза.

Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому.

При выполнении местной анестезии А.В. Вишневский придерживался следующих положений:

1.Послойная инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза. Подкожная клетчатка пропитывается здесь до тугого инфильтрата.

2.Разрез апоневроза без выжидания. Впрыскивание под апоневроз в следующие слои до появления здесь также заметного повышения внутритканевого напряжения. Разрез апоневроза и глубжележащих тканей.

3.Тщательное удаление салфеткой излишков раствора, как при обычном удалении

крови.

А.В. Вишневский считал, что местная инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводниковой, при которой раствор вводится далеко от разреза и полностью всасывается. Правильно выполненная местная инфильтрационная анестезия позволяет проводить большие и сложные операции.

Р. Браун с целью более выраженного обезболивающего эффекта анестетика и замедления его всасывания предложил добавлять адреналин.

332

А.В. Вишневский на основании многолетнего опыта пришел к заключению, что к 100 мл 0,25% раствора новокаина не следует добавлять из ампулы более 3 капель адреналина.

Противопоказания: повышенная чувствительность больного к местным анестетикам, аллергия, возраст менее 10 лет, фиброзные изменения тканей в области предполагаемого обезболивания.

Осложнения. При местной анестезии могут возникнуть осложнения в виде аллергических реакций или анафилактического шока, который может развиться за время от нескольких секунд до 30 мин.

При появлении головных болей, холодного пота, шума в ушах, беспокойства, кожного зуда и нарастающего отека Квинке немедленно следует прекратить введение анестетика, отсоединив шприц от иглы. Через оставленную иглу вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и такую же дозу подкожно в любом месте. Внутривенно вводят кофеин 10% — 1,0 мл, эуфиллин 2,4% — 10,0 мл, глюкозу 40% — 20,0 мл, пипольфен 2,5% — 1,0 мл и преднизолон 3% — 2,0 мл. Внутримышечно вводят камфору в масляном растворе 20% — 2,0 мл. Дают кислород. При остановке дыхания проводят искусственную вентиляцию легких.

М.И. Кузин, С.Ш. Харнас [1993] считают, что для правильной местной анестезии и профилактики осложнений необходимо соблюдение шести правил:

1)знание анатомии;

2)знание свойств анестезирующих веществ;

3)использование правильных концентраций;

4)применение достаточных количеств растворов;

5)выяснение противопоказаний;

6)учет возможных осложнений.

Вповседневной практике можно встретить ситуации, когда местная анестезия малоэффективна или у больных возникает сильная тошнота и рвота. Это связано с неумением выполнения местной анестезии. Ряд хирургов для местной анестезии применяет 0,5% раствор новокаина, а обезболивающего эффекта не достигают, но зато наступает интоксикация. Избежать этого позволяет тщательное внутрикожное введение 0,25% раствора

ссозданием четкой "лимонной корочки", без которой не будет достаточной анестезии.

Всвоих работах А.В. Вишневский писал, что местная анестезия не мирится с грубой техникой операции, поэтому все необходимые подтягивания органов, расширение краев раны и другие манипуляции должны производиться по возможности нежно и плавно.

Грубые манипуляции болезненно воспринимаются больными и значительно снижают эффективность местного обезболивания.

6.2.Дополнительная литература

1.Витенбек И.А. К методике проведения перидуральной анестезии — Вестн. хир., 1979, № 9, с. 121—123.

2.Вишневский А.А. Местное обезболивание и проблема современной анестезиологии.—В кн.: Избранные работы по хирургии и пограничным областям. Т. I. М., 1970, с. 216—228.

3.Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. 2-е изд.— М.: Медгиз, 1956.—351 с.

333

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. ЗАКРЫТИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН

1. Введение

Число больных с травматическими повреждениями и различного рода заболеваниями, требующими хирургического вмешательства, неуклонно растѐт. В связи с этим у хирурга должны быть необходимые знания и умения по обработке и ушиванию хирургических ран.

Цель, достигаемая при обучении – сформировать практические навыки закрытия хирургических ран и хирургической обработки ран.

2. Подготовка к семинарскому занятию

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

334

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

ПРОЧНОСТЬ ТКАНИ

Тканью называется группа или слой специализированных клеток, совместно выполняющих определенную функцию. Каждая из тканей организма обладает характерными свойствами, определяющими как функцию этой ткани, так и ее прочность и сопротивление на разрыв. Прочность нормальных тканей характеризуется следующими параметрами:

Прочность нa растяжение — усилие на единицу площади поперечного сечения в месте разрыва определяется природой материала, а не его толщиной.

Прочность на разрушение — усилие, необходимое для образования раны – независимо от ее размеров – клинически более значимая величина.

Прочность на разрыв — давление, требуемое для разрыва полого или крупного паренхиматозного органа.

Прочность определяет способность ткани выдерживать повреждающее воздействие, в то время как длительность процесса заживления от нее не зависит. Хотя кожа и фасция (слой плотной соединительной ткани, покрывающий мышцы) являются самыми прочными тканями организма, их прочность в процессе заживления восстанавливается медленно. Стенки желудка и кишечника, напротив, составлены из гораздо менее плотных тканей, однако их восстановление происходит за более короткий срок. Прочность тканей может быть различной даже в пределах одного органа: в толстой кишке, например, сигмовидный отдел примерно вдвое прочнее, чем слепая кишка, хотя репаративные процессы в них протекают с одинаковой скоростью.

335

Нижние дыхательные пути (низкая)

Желудок

(низкая)

Двенадцатиперстная

кишка (высокая)

Тощая кишка Слепая кишка (низкая)

(низкая)

Женские репродуктивные

органы (низкая)

Подвздошная кишка

(высокая)

Мочевой пузырь (низкая)

Сравнительная прочность тканей.

К факторам, определяющим прочность ткани, относятся комплекция пациента, его возраст и вес тела, толщина ткани, наличие отека и индурации (то есть уплотнения ткани в ответ на сдавление или повреждение).

РЕАКЦИЯ ТКАНИ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ

В ответ на повреждение любой природы, включая операционные раны, организм немедленно мобилизует естественные защитные механизмы, направленные на восстановление целостности и прочности поврежденных тканей. Эти клеточные реакции можно разделить на три фазы.

Фаза 1 — В первые несколько дней в результате воспалительной реакции выделяется тканевая жидкость, в области раны концентрируются клетки воспаления и фибробласты и, наконец, усиливается кровоснабжение области раны. Лейкоциты и другие клетки вырабатывают протеолитические ферменты, разрушающие девитализированные элементы ткани (детрит) и способствующие их удалению.

Фаза 2 — В разгаре процесса самоочищения раны в ней начинается формирование коллагеновых волокон, вырабатываемых фибробластами. Коллаген — это вещество белковой природы, являющееся основным компонентом соединительной ткани. Именно от образования коллагеновых волокон зависит прочность и эластичность заживающей раны.

Фаза 3 — Со временем в толще раны откладывается столько коллагена, что рана восстанавливает свою способность выдерживать нормальные нагрузки. Длительность этой

336

последней фазы различна в тканях разных видов, а также зависит от усилий и нагрузок, приходящихся на рану в процессе накопления коллагена.

Фибробласты

Протеолитические

ферменты

Усиленный приток крови

а

Реакция ткани на повреждение:

а) Фаза 1. Воспалительная реакция и процесс самоочищения раны. б) Фаза 2. Образование коллагена (рубцовой ткани).

в) Фаза 3. Отложено достаточное количество коллагена.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Многие факторы, определяющие течение послеоперационного раневого процесса, связаны с работой оперирующей бригады. Приоритетной задачей бригады является предотвращение инфекции путем неуклонного соблюдения стерильности и правил асептики. Хотя послеоперационная инфекция может вызываться микроорганизмами, имеющимися в организме самого пациента, наибольшую угрозу представляет инфекция, вносимая медицинским персоналом. Каким бы ни было происхождение инфекции, она препятствует заживлению раны. Кроме обеспечения стерильности, при планировании и проведении

337

операций хирурги имеют дело с рядом факторов, непосредственно влияющих на дальнейший ход раневого процесса.

1. Длина и направление разреза. Правильно спланированный разрез имеет длину, достаточную для обеспечения необходимого для предполагаемой операции рабочего пространства и оптимального доступа к объекту операции. При определении направления разреза хирург принимает во внимание следующее:

Естественное заживление раны происходит в направлении от края к краю, а не от конца к концу;

Расположение волокон ткани в области предполагаемого разреза определяется типом ткани;

Наилучшие в косметическом отношении результаты получаются в тех случаях, когда разрез произведен параллельно ходу волокон ткани. Результаты варьируют в зависимости от конкретного слоя повреждаемой ткани.

При хирургических разрезах для того, чтобы рубцы были косметически незаметными, необходимо учитывать ход волокон ткани (линии Лангера).

2.Техника разделения тканей. При рассечении тканей необходимо производить ровный чистый разрез кожи одним равномерно распределенным усилием, прилагаемым к скальпелю. Остальные ткани также рассекаются острым способом. При этом хирург старается сохранить целостность как можно большего числа подлежащих нервов, кровеносных сосудов и мышц.

3.Обращение с тканями. Максимальное предохранение тканей от травмы является важным условием их быстрого заживления в дальнейшем. В течение всей операции хирург должен обращаться со всеми тканями предельно бережно и вообще трогать их как можно меньше. Расширители и крючки следует накладывать осторожно, избегая излишнего сдавления и размозжения тканей, так как растяжение тканей может вызывать серьезные

осложнения: нарушение кровотока и лимфотока; сдвиги в локальной физиологии раны, предрасположенность к колонизации микроорганизмами.

4.Гемостаз. Для создания барьера истекающей в рану крови и тканевой жидкости применяются многие механические, термические и химические методы. Хороший гемостаз облегчает работу хирурга и в конечном счете обеспечивает большую точность его действий благодаря лучшей видимости операционного поля. Без адекватного гемостаза кровь, истекая из пересеченных и поврежденных сосудов или с больших обнаженных поверхностей, неизбежно ухудшает видимость глубоко расположенных структур.

Далее, обеспечение полного гемостаза в конце операции, до ушивания операционной раны, предотвращает образование послеоперационных гематом. Гематома или серома на

338

месте разреза препятствуют правильной аппозиции, необходимой для полного первичного смыкания краев раны. Более того, заполненный кровью или сывороткой карман в толще раны является идеальной средой для роста микроорганизмов, то есть для развития раневой инфекции. С другой стороны, слишком агрессивное наложение зажимов и лигирование также недопустимы: сплошное лигирование сосудов, охватывающее большие участки тканей, может привести к некротическим изменениям (омертвение тканей) с неизбежной задержкой процесса заживления.

5.Предохранение от высыхания. Во время длительных операций хирурги производят периодическую ирригацию раны теплым 0,9% раствором хлорида натрия или обкладывают обнаженные поверхности пропитанными лапаротомическими салфетками, предохраняя ткани от высыхания.

6.Удаление некротических тканей и инородных тел. Адекватное удаление девитализированных тканей и внедренных инородных тел и веществ являются необходимой предпосылкой успешного заживления. Этот фактор особенно важен при ранах травматического происхождения. Присутствие частиц грязи, металла, стекла и др. повышает вероятность нагноения раны.

7.Выбор шовного материала. Для каждой конкретной ситуации хирург выбирает наиболее подходящий шовный материал, стараясь обеспечить самые благоприятные условия для заживления и минимальную вероятность нагноения. Правильно подобранный шовный материал позволяет хирургу сопоставлять ткани с их минимальным травмированием и с точностью, достаточной для исключения "мертвых пространств" в ране. В выборе шовного материала всегда большую роль играют личные предпочтения хирурга, однако при принятии окончательного решения также учитываются локализация раны, расположение волокон ткани и индивидуальные особенности пациента.

8.Клеточная реакция на шовные материалы. При имплантации любого инородного материала в ткани некоторая воспалительная реакция неизбежна. Эта реакция может быть незначительной или умеренной в зависимости от типа имплантированного материала. Реакция ткани сильнее выражена в случае осложнения раневого процесса гнойным процессом, аллергией или травмой.

Взаимодействие ткани с шовным материалом начинается с того, что ткань при прохождении иглы с нитью через сшиваемую область в той или иной степени модифицирует их траекторию. Вскоре после имплантации нити развивается отек кожи и подкожной клетчатки. В послеоперационном периоде это является причиной существенного дискомфорта, а порой и рубцевания на почве ишемического некроза. При затягивании швов хирургу следует всегда учитывать эту возможность.

9.Ликвидация "мертвых пространств" в ране. Этот фактор имеет решающее значение! "Мертвое пространство" в ране образуется из-за расхождения краев раны в том месте, где достаточного сопоставления добиться не удалось или между слоями тканей осталось большое количество воздуха. "Мертвое пространство" чаше образуется в жировом слое, имеющем слабое кровоснабжение. В "мертвых пространствах" скапливаются кровь или сыворотка, являющиеся прекрасной средой для роста гноеродных микроорганизмов. Для профилактики "мертвых пространств" в послеоперационном периоде можно оставлять в ране дренажи либо накладывать давящую повязку.

339

"Мертвое пространство" в ушитой ране.

10.Ушивание с достаточным натяжением. С одной стороны, при стягивании и сопоставлении краев раны необходимо обеспечивать достаточное натяжение швов, чтобы избежать формирования "мертвых пространств". С другой стороны слишком сильное затягивание швов чревато болями и дискомфортом, развитием ишемии тканей и их некроза

впослеоперационном периоде.

11.Нагрузки на рану в послеоперационном периоде. Двигательная активность пациента в послеоперационном периоде может приводить к излишним нагрузкам на заживающую рану. Брюшная фасция подвергается нагрузкам также при кашле, рвоте, мочеиспускании и дефекации в послеоперационном периоде. Хирург должен обеспечить достаточную иммобилизацию адекватно сопоставленной раны в течение определенного времени после операции, чтобы не допустить расхождения швов.

12.Иммобилизация раны. Адекватная иммобилизация ушитой раны (но не всей анатомической области) после хирургического вмешательства необходима для эффективного заживления и профилактики излишнего рубцевания.

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН.

Заживление первичным натяжением — заживление ушиваемой раны с минимальным отеком, без нагноения и существенного отделяемого в кратчайшие сроки при отсутствии расхождения краев раны. Рубцевание при этом выражено в минимальной степени. Заживление раны первичным натяжением проходит через три четко разграниченные фазы.

Фаза I — воспалительная реакция (1 — 5 сутки). В рану поступает жидкость, со-

держащая белки плазмы, клетки крови, фибрин и антитела. На поверхности раны образуется корка, сохраняющая раневую жидкость и предохраняющая рану от попадания микробов.

Воспалительный процесс, являющийся следствием миграции лейкоцитов в область раны, развивается уже через несколько часов и вызывает локальный отек, боли, лихорадку и покраснение вокруг раны. Лейкоциты уничтожают клеточный детрит, микроорганизмы и инородные вещества. Моноциты, достигающие раны позднее из костного мозга, превращаются в макрофаги и фагоцитируют оставшийся в ране клеточный детрит, а также выделяют протеолитические ферменты. Наконец, базальные клетки из краев кожи мигрируют к области разреза, покрывая поверхность раны. Одновременно с этим находящиеся в более глубоком соединительнотканном слое фибробласты (родоначальные клетки фиброзной ткани) начинают реконструкцию неэпителиальных тканей.

В период острой воспалительной реакции ткани не успевают приобрести заметной прочности на растяжение и их аппозиция (то есть состояние сопоставления механическим способом) полностью зависит от наложенных швов.

340