ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

ЭЛЕКТИВЫ

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

1. Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что число пострадавших с повреждениями опорнодвигательного аппарата и мягких тканей, в том числе и заболеваний неуклонно растѐт. При оказании медицинской помощи в первую очередь необходимо уметь устранить боль.

Цель – сформировать практические навыки выполнения местного обезболивания

2. Подготовка к семинарскому занятию

клинического разбора

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый и хронический остеомиелит. Артриты»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

РЕГИОНАРНАЯ (ИЛИ ПРОВОДНИКОВАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Она обеспечивается путем введения обезболивающих средств в непосредственной близости к нервному стволу в различных его областях: от места выхода из спинного мозга до периферии.

Перед выполнением проводниковой анестезии следует осуществлять премедикацию. По мнению А.Ю. Пащук [1987], с этой целью больше всего подходят производные бензодиазепина (седуксен, феназепам, нозепам и др.), барбитураты и дроперидол. В качестве наркотических анальгетиков используют промедол, морфин, фентанил.

Проводниковая анестезия пальца по Оберсту

После обработки кожи антисептиком у основания пальца накладывают жгут. Дистальнее жгута с тыльной стороны у основания пальца вводят до кости иглу, надетую на 5 мл шприц с 1—2% раствором новокаина, лидокаина или тримекаина. Затем аналогично вводят раствор с противоположной стороны пальца, создавая тугой инфильтрат.

При этом вводят 5—8 мл раствора. Анестезия наступает через 3—5 мин. Показания: вросший ноготь, перелом костей, фаланг пальцев, все виды панариция.

322

Проводниковая анестезия по Оберсту.

Анестезия плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу

Больного укладывают на спину. Под лопатки, с целью расслабления мускулатуры шеи, подкладывают подушку. Голову поворачивают в противоположную от блокады сторону. Рука на стороне блокады свисает вниз. Иглу вводят на 1,5 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии. Образуют "лимонную корочку". Затем иглу проводят перпендикулярно к коже в направлении остистых отростков Th2 — Th3 до упора в I ребро. Отодвинув иглу на 1 мм назад, направляют ее кверху, скользя по I ребру. При соприкосновении с одной из нервных веточек появляется ощущение стреляющей боли. Если в шприце не появилась кровь при легком потягивании поршня шприца, то вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина или тримекаина. Анестезия наступает через 10—15 мин.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Анестезия плечевого сплетения подмышечным доступом

Больного укладывают на спину. Руку отводят под углом в 90° и ротируют кнаружи. Над пульсирующей подмышечной артерией образуют "лимонную корочку", через нее, обходя артерию, перпендикулярно к оси плечевой кости вводят короткую (4—5 см) иглу, проникая через соединительнотканный футляр к нервному сплетению, что создает впечатление "проваливания" иглы.

323

Анестезия плечевого сплетения подмышечным доступом.

Показания: операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча. Противопоказания: заболевания или повреждения нервного сплетения.

Анестезия локтевого нерва и латерального кожного нерва предплечья

Перед обезболиванием руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°.

В бороздке позади медиального надмыщелка плечевой кости иглой диаметром 0,4— 0,45 мм, надетой на 5-миллилитровый шприц с 1% раствором новокаина, лидокаина или тримекаина, образуют "лимонную корочку" и продвигают иглу по направлению к нерву. Вводят 2—5 мл раствора. Обезболивание наступает через 5 мин.

Показания: операции на кисти и в случае неэффективности блокады плечевого сплетения.

Анестезия срединного нерва

В точке пересечения линии, соединяющей надмыщелок плечевой кости и проекции плечевой артерии, тонкой иглой создают "лимонную корочку". Затем иглу вводят на 0,5— 0,7 см медиальное плечевой артерии. Иглу продвигают веерообразно вверх и вниз под прямым углом к длинной оси руки. При наступлении парестезии вводят 5 мл 0,5—1% раствора новокаина или лидокаина.

Показания: операции на кисти в области иннервации срединного нерва, кожная пластика на III, IV, V пальцах кисти.

Противопоказания: невриты срединного нерва.

324

Анестезия лучевого нерва

На уровне суставной линии между плечелучевой мышцей и сухожилием двуглавой мышцы плеча создают «лимонную корочку». Иглу затем направляют проксимально до соприкосновения с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка плеча и вводят 2—4 мл 0,5—1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина. При наступлении парестезии вводят еще 5 мл раствора.

Показания: хирургические вмешательства в области предплечья и кисти, иннервируемых лучевым нервом.

Анестезия лучевого нерва.

Анестезия седалищного нерва задним доступом по Войно-Ясенецкому

Положение больного лежачее. Определяют место пересечения двух линий: горизонтальная проходит через вершину большого вертела бедренной кости, вертикальная

— по наружному краю седалищного бугра, которое расположено над седалищным нервом. Создают "лимонную корочку" с помощью 0,25% раствора новокаина. Иглу вкалывают, направляя ее ниже и кнаружи от седалищного бугра и вводят 20—40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина, инфильтрируя клетчатку и подлежащие ткани.

Анестезия седалищного нерва задним доступом. а — по Войно-Ясенецкому; б — по Nolte.

325

Показания: переломы голени ниже коленного сустава.

Анестезия седалищного нерва передним доступом

Положение больного на спине. Над паховой связкой проводят линию, соединяющую верхнюю переднюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Линию делят на три равных отрезка. Между средним и медиальным отрезками проводят вторую линию, перпендикулярную к первой. Через вершину большого вертала проводят третью линию параллельно паховой связке (первой линии). Точка пересечения этой линии со второй является местом, куда вводят иглу. Образуют "лимонную корочку" и вводят длинную иглу (8—12 см) латерально до соприкосновения с передней поверхностью бедра. Затем иглу вытягивают назад, оставляя конец в подкожной клетчатке, и меняют направление так, чтобы она прошла медиальнее от бедра. Иглу с 15—30 мл 1% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина проводят по сравнению с первым введением значительно глубже.

Показания: операции на нижних конечностях в области иннервации седалищного нерва.

Анестезия бедренного нерва

Определяют пульсацию бедренной артерии. Под паховой связкой, латеральное бедренной артерии, после создания "лимонной корочки" используют тонкую иглу длиной 3—5 см на глубину 3—4 см и вводят 20 мл 1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина.

Показания: операции при варикозном расширении вен и на надколеннике.

Анестезия седалищного нерва Анестезия бедренного нерва. передним доступом.

Анестезия латерального кожного нерва бедра

Анестезию осуществляют в точке, расположенной на 2 см ниже и медиальное верхней передней подвздошной ости, где нерв располагается под широкой фасцией бедра. Создают "лимонную корочку" и вводят иглу длиной 4—5 см перпендикулярно к коже. Веерообразно под широкую фасцию бедра вводят 10—15 мл 0,5—1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина.

Показания: дополнительная анестезия при блокадах седалищного и бедренного нервов.

Анестезия запирательного нерва

Определяют место вкола иглы — на 1,5 см ниже паховой связки на линии, находящейся на 0,3 см кнутри от бедренной артерии и на 0,3 см кнаружи от лобкового бугорка. Создают

326

"лимонную корочку". Под углом 60° к фронтальной плоскости вводят иглу и направляют вглубь под углом 75°. Определив иглой край запирательного отверстия, иглу продвигают вглубь на 1—1,5 см. Вводят 10 мл 0,5—1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина. По ходу извлечения иглы вводят еще 10 мл анестетика.

Анестезия нервов в области коленного сустава

Целесообразно блокировать подкожный нерв в области его прохождения вместе с большой подкожной веной нижней конечности. Под коленным суставом создают "лимонную корочку" и за тем инфильтрируют ткани 5—10 мл 0,5—1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина.

Показания: операции на голени.

Анестезия большеберцового нерва

Позади медиальной лодыжки пальпаторно определяют заднюю большеберцовую артерию (рис. 3.13). В этом месте создают "лимонную корочку". Тонкую иглу длиной 6—8

327

см вводят вблизи медиальной поверхности пяточного сухожилия на уровне верхней границы медиальной лодыжки, затем иглу направляют к задней поверхности большеберцовой кости латеральное задней большеберцовой артерии. При наступлении парастезии вводят 5—8 мл 0,5—1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина.

Показания: операции на стопе.

Анестезия икроножного нерва

Тонкую иглу с 5—8 мл 0,5—1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина вводят после создания "лимонной корочки" в место между пяточным сухожилием и наружным краем латеральной лодыжки.

Блокаду икроножного нерва осуществляют совместно с блокадой большеберцового нерва.

Показания: оперативные вмешательства на стопе.

Анестезия икроножного нерва.

Анестезия межреберных нервов

Каждый межреберный нерв расположен параллельно нижнему краю соответствующего ребра в межреберной борозде, ниже межреберной артерии и вены.

Положение больного сидя, с руками, охватывающими подушку для латерального смещения лопаток и обеспечения доступа к верхним ребрам (рис. 3.15). Для доступа к среднеподмышечной области больного укладывают на спину с отведенной соответствующей стороне повреждения рукой.

После определения поврежденного ребра, обработки кожи соответствующим раствором антисептика создают "лимонную корочку". Иглу продвигают до кости, предпосылая незначительное количество 1% раствора новокаина, лидокаина или тримекаина вниз по ребру в каудальном направлении до тех пор, пока она не соскользнет с его нижнего края. Продвигают иглу еще на 2—3 мм, но не более, и вводят 2,5 мл 1% раствора анастетика. Аналогично выполняют обезболивание других поврежденных ребер.

Показания: перелом ребер.

При выполнении анестезии межреберных нервов при глубоком введении иглы может развиться пневмоторакс, переходящий иногда в напряженный пневмоторакс.

328

Анестезия межреберных нервов.

Вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому

Положение больного на спине с подложенным под шею валиком. Голова больного повернута в сторону, противоположную блокаде. Рука на стороне блокады отведена книзу, соответствующее плечо опущено. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения с яремной веной, тонкой иглой проводится 0,25% раствором новокаина внутрикожная анестезия. Пальцем левой руки хирург отодвигает кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу, стараясь пальцем ощупать переднюю поверхность шейных позвонков. Длинной иглой по направлению кверху и кнутри вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина. Во время продвижения иглы контролируют возможность повреждения сосудов.

Показания: повреждения грудной клетки как основа для последующей анестезии при операциях на грудной клетке под местной анестезией при чрезвычайных происшествиях в случае нехватки анестезиологов и наркозных аппаратов.

А.В. Вишневским разработаны методы "футлярной" новокаиновой блокады конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень), когда с помощью введения 0,25% раствора новокаина наполняют мышечные футляры, образуя тугой инфильтрат, служащий основой для последующего обезболивания конечностей или выведения пострадавших из травматического шока при повреждениях конечностей как мирного, так и военного времени.

Вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Внутривенная анестезия по Биру

А. Бир в 1908 г. предложил венную анестезию. Проводится тщательная обработка кожи конечности. Конечность с целью обескровливания высоко приподнимают. Для выдавливания крови конечность обвивают от периферии к центру мягким эластичным бинтом. Там, где

329

закончился выдавливающий бинт, накладывают жгут, после чего выдавливающий бинт снимают, а у периферического конца конечность обвивают черепицеобразно мягким эластичным бинтом. Таким образом, операционное поле находится между двумя сдавливающими бинтами, где отыскивают подкожную вену. Центральный конец вены перевязывают, а в периферический вставляют канюлю. Под давлением в вену вводят подогретый до температуры тела больного 0,5% раствор новокаина. Анестезия длится, пока наложен центральный бинт. При венной анестезии Бир для обезболивания верхней конечности рекомендовал вводить 40—50 мл 0,5% раствора новокаина без адреналина, а для нижней — 70—100 мл раствора. Перед концом операции вначале снимают периферический, а затем и центральный бинт.

Венная анестезия имеет широкое распространение за рубежом.

М.И. Кузин и С.Ш. Харнас [1993] считают предельно вводимой дозой 0,25% раствора новокаина 3 мл/кг массы тела. Они рекомендуют вводить в верхнюю конечность 150—200 мл 0,25% раствора, а в нижнюю конечность 200—250 мл. Вместо новокаина можно использовать лидокаин или тримекаин, вместо жгута и бинта — манжетку от аппарата для измерения кровяного давления, так она не вызывает неприятных ощущений.

С целью предупреждения токсического действия анестетика авторы рекомендуют ослаблять и снимать жгут не ранее чем через 20 мин после последней инъекции анестетика.

Показания: операции на предплечье и кисти, стопе, голени (остеотомии, резекции, артродезы, удаление опухолей, репозиция отломков и др.).

Противопоказания: детский возраст, психические заболевания и заболевания вен. Осложнения: могут возникнуть при быстром снятии жгута, приводящем к

поступлению большой дозы анестетика в кровеносное русло.

Внутривенная анестезия по Биру: а — нижней конечности; б — верхней конечности.

Внутрикостная анестезия

На высоко поднятую конечность выше места предполагаемой операции накладывают жгут. В области костного выступа производят 0,25% раствором анестетика обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы. Затем вращательными движениями в губчатое вещество кости вводят толстую иглу (Кассирского, ЦИТО или укороченную для спинномозговой анестезии) с мандреном. После удаления мандрена вводят 0,25% раствор новокаина, лидокаина или тримекаина. При операциях на стопе вводят 100—150 мл раствора, на кисти 60—100 мл 0,25% раствора анестетика. При внутрикостном введении

330