ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

3) Улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, что достигается применением реополигюкина, гепарина под контролем специальных методов исследования гемостаза и фибринолиза.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок является одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих при переливании несовместимой в групповом отношении крови, нередко заканчивающийся смертью.

Смертность при этом осложнении, по данным различных авторов, равна 20%. Пусковым моментом шока является серологическая реакция между эритроцитарными

антигенами и специфическим для них антителами.

Вследствие этой реакции эритроциты подвергаются деструкции (гемолизу) с освобождением продуктов распада — гистаминов, брадикининов, катехоламинов, появлением свободного гемоглобина в кровеносном русле (внутрисосудистый гемолиз), или в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (внутрисосудистый, тканевой гемолиз).

Клинические проявления при АВО-несовместимом переливании крови часто возникают непосредственно после введения первых миллилитров крови.

Гемотрансфузионный шок характеризуется двумя стадиями: шоковой и почечной. Шоковая стадия начинается острым, общим недомоганием, беспокойством, страхом,

головокружением или головной болью, шумом в ушах, тяжестью и чувством сдавления в груди, иногда болями в животе и области селезенки. Характерным признаком является сильная боль в пояснице, а также чувство сдавления в груди. Вслед за этими нарушениями могут появиться тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Одновременно с этим появляется и высокая температура, быстро проходящая гиперемия лица, после которой появляется восковая бледность или цианоз и пот. Артериальное давление снижается до 80 мм, пульс учащен, мягкий, плохого наполнения. Иногда больной теряет сознание. Это состояние, хотя и редко, может закончиться смертью.

Если больной находится под наркозом, то субъективные признаки отсутствуют. Налицо бывают симптомы шока — падение кровяного давления и учащение пульса; очень часто наблюдаются профузные геморрагии из операционных ран.

Позднее, обычно ко второму дню, появляется желтуха, которая чаще всего слабо выражена. Редко в процесс вовлекается и паренхима печени, что сопровождается повышением прямого билирубина в сыворотке. В следующие дни желтуха постепенно исчезает, обычно сменяясь бледностью.

Наблюдается изменение крови и мочи больного. Количество свободного гемоглобина быстро повышается, появляется он и в моче (цвет мясных помоев). Гемоглобинемия держится около 24 ч, реже дольше. Непрямая билирубинемия является сопутствующим признаком и ее степень зависит от степени гемолиза и от состояния ретикулоэндотелиальной системы. Содержание калия также становится выше 6,0 ммоль/л и дает характерную электрокардиограмму с высоким и острым зубцом Т и расширенным QRSкомплексом. Уровень мочевины в крови повышен.

Уже в первые часы диурез понижается или рефлекторно прекращается. В моче обнаруживают белок, гемоглобин, эритроциты и почечные цилиндры. При Rhотрицательной и других несовместимых в групповом отношении переливаниях крови может отмечаться такая же картина, как и при несовместимости по системе АВО, но чаще всего она менее выражена. Гемолиз чаще всего тканевой — без наличия гемоглобинемии, но с непрямой билирубинемией и желтухой.

301

Почечная стадия характеризуется признаками поражения почек (хромопротеинурический нефроз). В результате анурии (или олигурии) в первые 2—3 дня уровень мочевины в крови быстро повышается. К 5—6-му дню ее уровень может достигнуть 40—60 ммоль/л. Развивается картина уремической комы. Иногда появляется геморрагический диатез и отеки. Вторая стадия длится от 5 до 18 дней. При этом наиболее критический период наступает между 10—15 днем. Смертельный исход — частое явление в этой стадии.

Правильная и своевременная постановка диагноза имеет существенное значение в дальнейшей судьбе больного. Если вовремя обнаружено несовместимое переливание крови и своевременно приняты терапевтические мероприятия, то процент выздоровления выше. Очень важно не пропустить момента падения кровяного давления, учащение пульса и появление диффузных геморрагий. За этими изменениями особенно внимательно необходимо следить у больных в состоянии наркоза, так как субъективные жалобы у них отсутствуют.

Во избежание осложнений при переливании крови наиболее важны серологические исследования до переливания, в задачу которых входит найти подходящую, совместимую кровь, при этом нужно точно соблюдать требования инструкции по переливанию крови.

Лечение при посттрансфузионном гемолитическом шоке требует быстрого и организованного действия. После установления диагноза следует немедленно:

1.Прекратить гемотрансфузию.

2.Сделать инъекции сердечно-сосудистых, спазмолитических и антигистаминных средств (кордиамин 2 мл, коргликон 0,06% — 1 мл в 10—20 мл 0,9% раствора хлористого натрия, 2—3 мл 1% димедрола или 2% раствора супрастина) и глюкокортикоидных препаратов (внутривенно преднизолон 50—150 мл или гидрокортизон 250 мг), при необходимости введение глюкокортиковдов повторяется.

3.Осуществить переливание растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол, ГЭК, HES), 10—20% раствора альбумина (200 мл), щелочных растворов (200—250 мл 4% раствора натрия гидрокарбаната), а также 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера — Локка (800—1000 мл).

4.Ввести лазикс внутривенно (80—100 мг), затем через 2—4 ч по 40 мг; назначать лазикс рекомендуется в сочетании с внутривенным введением 2,4% раствора эуфиллина по 10 мл 2 раза через 1 ч, затем по 5 мл 2 раза через 2 ч.

5.Ввести маннитол в виде 15 % раствора внутривенно 200 мл, через 2 ч еще 200 мл. При отсутствии эффекта и развитии анурии дальнейшее введение маннитола опасно из-за угрозы развития гипергидратации внеклеточного пространства с гиперволемией, отеком легких с одновременной дегидратацией тканей.

Если стимуляция диуреза дает эффект, то диурез следует поддерживать в течение 3 сут внутримышечным введением лазикса по 40 мг каждые 6—8 ч, постепенно снижая дозу препарата, под контролем водного баланса. Суточный диурез следует поддерживать на уровне 3—2,5 л.

6.Провести гемосорбцию в первые часы после развития внутрисосудистого гемолиза, позволяющую значительно снизить концентрацию свободного гемоглобина в сосудистом русле, удалить строму разрушенных клеточных элементов, что в значительной мере предупреждает развитие острой почечной недостаточности. Высокая эффективность применения гемосорбии в первые 6 ч доказана на практике.

7.Провести обменный плазмаферез с замещением не менее 1,5—2 л плазмы на фоне проводимой базисной терапии.

302

От своевременной и правильной интенсивной терапии, проведенной в первые часы гемотрансфузионного осложнения, зависит в дальнейшем тяжесть течения и прогноз острой почечной недостаточности. Проведение указанной терапии в первые 6 ч гемотрасфузионного осложнения не только выводит больных из состояния шока, предотвращает геморрагические осложнения, но и у большинства из них предупреждает тяжелые нарушения функции почек и способствует более легкому течению заболевания.

Методы сбережения крови

Предоперационный период.

1)Обсуждение стратегического плана лечения больного хирургом, анестезиологом и другими заинтересованными специалистами с выбором такого варианта операции, который дает минимальную кровопотерю. Следует продумать возможность увеличения бригады, чтобы ускорить выполнение операции или сделать одновременно несколько ее этапов.

2)Тщательный контроль и необходимая коррекция свертывающих свойств крови. Отменяются, если это возможно, антикоагулянты любого механизма действия. При необходимости используются средства коррекции повышенной кровоточивости (эпсилонаминокапронвая кислота, транексамовая кислоту, десмопрессин, способствующий высвобождению факторов VIII и Виллебранда).

3)Устранение имеющейся анемии с использованием фармакологических средств стимуляции эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины группы В, фо-лиевая кислота и др.) и целенаправленной диеты.

4)Предварительная эмболизация сосудов, снабжающих операционную зону.

5)Предварительная заготовка аутокрови.

Операционный период.

Хирургический аспект:

1)Рассмотрение возможности временной или постоянной механической блокады магистрального сосуда, чтобы получить относительно бескровное операционное поле.

2)Тщательный гемостаз. Использованием современной коагулирующей техники: микроволнового коагулирующего скальпеля, лазерного скальпеля, аргонно-лучевого коагулятора, электрокоагулятора.

3)Применение местных гемостатических средств (гемостатическая губка, гельфам, сургицель, спонгостан, авитен, фибринный клей и др.).

Необходимо отметить, что эндоскопические операции при прочих равных условиях сопровождаются значительно меньшей кровопотерей, чем те же операции, выполненные чрескожным доступом.

Анестезиологический аспект:

1)Управляемая гипотензия.

2)Своевременная коррекция операционного стресса (упреждающая аналгезия).

3)Регионарная анестезия.

4)Реинфузия крови из операционного поля.

5)Возмещение кровопотери за счет аутокрови, заготовленной в предоперационном периоде.

6)Режим нормо- и гиперволемической гемодилюции.

Послеоперационный период.

1)Адекватная аналгезия.

2)Контроль и нормализация гемостаза.

3)Реинфузия крови, излившейся в ходе операции в брюшную пли плевральную

полость.

303

4) Сокращение объема крови, извлекаемого для анализов.

Альтернативы гемотрансфузии Причины поиска альтернативы:

1)Нефизиологичность гемотрансфузии как лечебного метода.

2)Невозможность использовать кровь и ее компоненты из-за иммунной несовместимости.

3)Отсутствие одногруппной донорской крови.

4)Отказ больных от гемотрансфузии в связи с боязнью инфицирования и других осложнений гемотрансфузии или по идейным и религиозным убеждениям.

Методы, позволяющие избежать гемотрансфузии:

-инфузия плазмозаменителей;

-инфузия эмульсии перфторана, способной растворить и донести в ткани до 60 об.% О2, и вынести из них до 90 об.% СО2;

-воздействие на метаболизм (снижение потребности в кислороде с помощью нейроплегиков и других средств, а также гипотермии; гипербарическая оксигенация);

-управление гемопоэзом и свертыванием крови.

Характеристика препарата "Перфторан"

Препарат "Перфторан" представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую жидкость, разлитую в стандартные флаконы по 200 или 400 мл. Основными компонентами "Перфторана" являются две разновидности перфторорганических соединений (ПФОС) - перфтордекалин и перфторметилциклогесилпиперидин, а также проксанол - эмульгатор ПФОС.

Кислородтранспортную и мембранстабилизирующую функцию в "Перфторане" выполняют эмульгированные ПФОС; остальные компоненты - электролиты и глюкоза – обеспечивают поддержание адекватности физико-химических свойств препарата (рН, онкотического и осмотического давления и др.).

Использование двух разновидностей ПФОС в "Перфторане" придает устойчивость этой эмульсии при хранении, предотвращает ее расслоение и укрупнение эмульсионных частиц.

Вклад "Перфторана" в доставку кислорода тканям существенно уступает эритроцитам. Однако, во время ишемии, когда часть капилляров становится труднопроходимой для эритроцитов (спазм, стаз, отек), или при больших кровопотерях – роль "Перфторана" в транспорте физически растворенного кислорода существенно возрастает.

В присутствии "Перфторана" происходит усиление экстракции кислорода из крови, что обусловлено более высокой константой диффузии для кислорода в ПФОС по сравнению с водной средой. Благодаря субмикронному размеру эмульсионных частиц (0,03-0,15 мкм) "Перфторан" способен глубоко проникать в гипоксемическую ткань, обеспечивая хорошую оксигенацию даже труднодоступных для эритроцитов участков ткани, поскольку размеры эмульсионных частиц в "Перфторане" в 50-70 раз меньше размеров эритроцитов. Все это увеличивает полезную площадь капиллярного массообмена и обеспечивает снабжение кислородом участков ткани с обедненной сосудистой сетью и плохим кровообращением.

Под влиянием "Перфторана" повышается также устойчивость клеточных мембран, в том числе и эндотелия к действию многих повреждающих факторов, таких как – гипотермия, ишемия, механическая травма, реоксигенация (относительная гипероксия), которые, как известно, сопутствуют трансплантации органов.

304

Показано (Н.А. Онищенко и др., 1990), что защитное действие "Перфторана" реализуется за счет торможения процессов перекисного окисления в липидах клеточных мембран и торможения транспорта Са2+ внутрь клеток.

Изучение фармакокинетики препарата "Перфторан" показало, что 60-70% его выводится из организма через легкие, кожу и с желчью за 4-5 суток. Хотя кислородная емкость "Перфторана" в 3 раза больше любого плазмозаменителя, тем не менее, она в 5 раз ниже цельной крови.

В связи с этим для коррекции гиповолемии, нормализации микроциркуляции и восстановления тканевого дыхания, а также О2-баланса – введение "Перфторана" необходимо сочетать с обогащением вдыхаемого воздуха кислородом: карбоген или смесь воздуха с кислородом (Ф.Ф. Белоярцев, 1983).

Лечение при кровопотере у Свидетелей Иеговы

Организация Свидетелей Иеговы – ветвь христианства, исповедующая скрупулезное исполнение всех нравственных устоев, изложенных в Библии, в том числе заповедь Иеговы никогда не использовать чужую кровь. Именно эта догма привела к возникновению конфликтов между Свидетелями Иеговы и медициной.

Учитывая, что сегодня в 230 странах мира насчитывается около 6 млн. Свидетелей Иеговы и около 8 млн. сочувствующих, которые посещают их молитвенные собрания, возникает проблема, которую нужно решать.

Все аспекты, имеющие отношение к трансфузионной терапии, Свидетели Иеговы подразделяют на приемлемые и неприемлемые.

Приемлемые методы:

-вся трансфузионная терапия препаратами, не содержащими кровь;

-экстракорпоральные методы (искусственное кровообращение, гемодиализ, сорбционные методы и др.) при условии, что перфузор изначально заполнен не донорской кровью, а любым коллоидным или кристаллоидным раствором;

-реинфузия собственной крови, изливающейся в полости, в том числе через дренажи во время операции;

-инфузия альбумина, гаммаглобулина, криопреципитата, факторов свертывания крови, применение фибринового клея.

-применение эритропоэтина, всех гемостатических препаратов.

Неприемлемые методы:

-гемотрансфузия донорской крови и ее компонентов;

-гемотрансфузия аутокрови, если она хранилась во флаконе, пластиковом пакете, консервировалась, т.е. не двигалась.

Алгоритм интенсивной терапии у Свидетелей Иеговы. Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить документально за подписью больного, его ближайшего родственника и свидетеля и приобщить данный документ к истории болезни во избежание проблем юридического характера. Затем последовательность медицинских действий должна быть таковой:

1)Попытаться остановить кровотечение.

2)Оценить функциональное состояние больного (особое внимание следует уделить оценке диуреза, ЦВД, состояния сознания).

3)Немедленно приступить к инфузии кристаллоидных растворов с контролем объема их введения по динамике ЦВД.

4)Определить свертывающие свойства крови и осуществлять динамический контроль этих показателей.

5)Начать инфузию альбумина и других коллоидных растворов.

305

6)При наличии приближающихся к нормальным показателям ЦВД, диуреза, адекватного сознания и при остановленном кровотечении оставить больного в покое, при любых значениях гемоглобина, гематокрита и артериального давления.

7)При неэффективности пп. 3-5 использовать трансфузию перфторана.

8)Коррегировать полиорганную недостаточность при ее наличии.

Выдержки из приказа № 363 от 25 ноября 2002 г. "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ"

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 № 363

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

1. Общие положения

Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными (увеличение числа циркулирующих эритроцитов, повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов, купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной, прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата), так и отрицательными (отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора, риск вирусного и бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения, усиление тромбогенности, аллосенсибилизация, иммунологические реакции). У больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции "трансплантат против хозяина".

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого консерванта и условий заготовки

306

- выездных или стационарных) после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.

В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно - коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус - принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус - отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус - отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус - принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии - биологической пробы.

При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус - принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус - принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.

Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист - трансфузиолог.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо - бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

307

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин. она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке - холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20 град. С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты - от замораживания.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

1.1.Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни.

1.2.Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.

1.3.Сравнить группу крови и резус - принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными.

1.4.Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.

1.5.Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии).

1.6.Провести биологическую пробу (см. п. 6).

1.7.Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1

(Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложении, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации.

308

2. Порядок иммуносерологических исследований при переливании компонентов крови

2.1. Иммуносерологические исследования при переливании переносчиков газов крови

При переливании эритроцитов (плановом, экстренном) врач, выполняющий трансфузию, обязан:

2.1.1. Определить группу крови АВ0 и резус - принадлежность реципиента и донора (по эритроцитам в контейнере).

2.1.2. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (см. ниже) одним из двух способов:

-первый способ: двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином;

-второй способ: на плоскости при комнатной температуре и одна из трех проб (непрямая реакция Кумбса, реакция конглютинации с 10%-ным желатином или реакция конглютинации с 33%-ным полиглюкином).

По жизненным показаниям в случае, если группа крови и резус - принадлежность реципиента неизвестны, врач, выполняющий трансфузию, может перелить реципиенту переносчики газов крови (эритроцитная масса, взвесь) группы 0(I) резус отрицательная при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител подбор компонентов крови производят в специализированной лаборатории. Если эритроцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории, врач, выполняющий трансфузию, перед переливанием определяет группу крови реципиента, донора и проводит только одну пробу на индивидуальную совместимость - на плоскости при комнатной температуре.

2.2. Иммуносерологические исследования при переливании корректоров гемостаза и фибринолиза,

средств коррекции иммунитета

При переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета врач, выполняющий трансфузию, обязан:

2.2.1. Определить группу крови АВО и резус - принадлежность реципиента.

Групповую и резус - принадлежность донора врач, выполняющий трансфузию, устанавливает по этикетке на контейнере с трансфузионной средой, пробу на индивидуальную совместимость не проводит.

3. Техника иммуносерологических исследований

Определение группы крови, резус - принадлежности, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводят в соответствии с инструкциями по иммуносерологии. Руководствуются также инструкциями - вложениями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием - изготовителем. Используют эритроциты и сыворотку крови реципиента не более двухдневного срока хранения при температуре +2 - 8 град. С.

Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в пробирках с 10%- ным желатином или 33%-ным полиглюкином берут осадок неотмытых эритроцитов.

Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой пробы Кумбса эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором. Отмывание эритроцитов производят обычным образом.

309

3.1. Определение группы крови АВ0

На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин. при использовании цоликлонов; 5 мин. при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин. в реагирующую смесь можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Интерпретацию результатов производят по таблице 1:

310